ZÁZNAM A VEDENIE SESTERSKEJ DOKUMENTÁCIE

Sesterská dokumentácia, jej vedenie, zápis a prínos ako pre personál,tak pre pacientov je jedna z najdiskutovanejších tém na poli nelekárskeho zdravotníckeho personálu. Zdravotnícke zariadenia poskytujúce lôžkovú starostlivosť sú vystavené otázke ako dokumentáciu viesť, aký systém diagnóz použiť a ako všetko aplikovať v praxi. 

Veľkou otázkou vo vedení sa stáva práve problém efektivity práce a užitočnosti sesterskej dokumentácie. V radách personálu totiž stále panuje všeobecný názor, že sesterská dokumentácia užitočná nie je a jej používanie je neefektívne. Navyše, v súčasnej dobe neexistuje v Českej republike jednotný názor na to, aký systém sesterskej dokumentácie používať. Jedným z najpoužívanejších je systém, ktorý vypracovala The International Nursing Knowledge Association (NANDA Inc., 2015). Je to systém, ktorý používa v určitej forme mnoho organizácií a vyučuje sa na mnohých školách zdravotníckeho zamerania. Na Slovensku je z tohto systému dokonca vyňatých 167 diagnóz, ktoré sú zakotvené v zákone (zákon č. 306/2005 Z. z.). Ošetrovateľské diagnózy podľa klasifikácie NANDA majú potenciál v kombinácii s intervenciami vypracovanými ako Nursing Interventions Classification a výstupmi známymi ako Nursing Outcomes Classification. Z týchto dôvodov sme pre našu prácu hľadali inšpiráciu práve v tomto systéme.

Cieľom našej práce bolo vytvoriť systém sesterskej dokumentácie, ktorý bude splňovať nasledujúce kritériá:

a)    bude efektívny – spôsob vedenia dokumentácie musí mať praktický význam pre pacienta, nesmie slúžiť len ako záznam udalostí; na základe takejto dokumentácie sa odvíja ošetrovateľský proces

b)    musí byť ekonomický – čas strávený vedením dokumentácie musí mať minimálne nároky, musí mať vysoký pomer strávený čas/užitočnosť

c)    musí byť dynamický – musí odrážať stav pacienta a rýchlo reagovať na prípadnú zmenu jeho stavu, za súčasného splnenia predchádzajúcich podmienok

d)    musí byť multidisciplinárny – častou námietkou proti vedeniu dokumentácie od sestier je pocit, že tá nezohráva v celkovej starostlivosti o človeka význam pre iné profesie

e)    musí byť špecifický, zároveň musí byť možné z nej derivovať na iné odbornosti

Po preskúmaní systému NANDA nám táto nevyhovovala v niekoľkých aspektoch. Návrh vedenia dokumentácie systémom diagnostiky, intervencií a výstupov je neekonomický. Množstvo textu sa stáva neprehľadné, čo znižuje praktické uplatnenie tohto systému. Ponúka sa využívanie kódov diagnóz a intervencií či výstupov, avšak takýto systém by sa stal veľmi rýchlo ešte viac neprehľadný. Ekonomičnosť diagnóz NANDA znižuje aj fakt zvyšujúceho sa množstva diagnóz a prítomnosť takzvaných rizikových diagnóz. Nepopierame, že niektoré rizikové diagnózy majú svoje opodstatnenie, väčšina rizík je však implicitne spojená s reálnymi diagnózami,a nie je preto nutné ich uvádzať ako ďalšie diagnózy. Cieľom odboru ošetrovateľstva a určite aj systému diagnóz NANDA je vytvorenie vlastného jazyka, oddelenie sa od iných odborov. Nesmie sa však zabúdať, že takýto odbor musí byť zároveň multidisciplinárny. Musia tomu rozumieť iné odbornosti, čo systém a názvoslovie NANDA diagnóz v ČR neumožňuje. Vzniká tak priepasť medzi odbornosťami, kedy lekári nerozumejú jazyku sestier a využiteľnosť sesterskej dokumentácie, napríklad pri rozhodovaní celého týmu v ďalšom liečebnom postupe, sa značne znižuje. V niektorých prípadoch, čo považujeme za absolútne neprípustné, názov diagnózy a jej špecifikácia naopak kolidujú s lekárskou diagnózou. Príkladom môže byť diagnóza 00141 Posttraumatickýsyndróm, ktorým, ak by sestra označila pacientove príznaky podľa klasifikácie NANDA, by mohla prísť do rozporu so splnením podmienok pre diagnózu F 431 Posttraumatická stresová porucha.

Z uvedeného vyplýva, že systém NANDA nie je pre nás tou správnou voľbou. Zistené nedostatky sú možno dôvodom, prečo v Českej republike stále neexistuje jednotne používaný systém vedenia a záznamov ošetrovateľského procesu. Ďalším dôvodom môže byť práve spomínaný jazyk. Systém NANDA vznikol v Amerike a nemusí byť Európe tak blízky. Pri hľadaní vhodného systému sme teda skúsili pátrať v európskych zdrojoch. Riešenie a systém, ktorý sme nakoniec využili, sa nám podarilo nájsť v organizácii The Association for Common European Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes (http://www.acendio.net). Tá sa tiež pokúša o jednotný jazyk sestier a ako jednu z možností ponúka využiť The International Classification of Functioning (ICF). Tá je dostupná v češtine ako Medzinárodná klasifikácia funkčných schopností, disability a zdravia (www.uzis.cz) a je rozdelená do troch hlavných oblastí:

1.    Poruchy telesných funkcií a štruktúr

2.    Obmedzenie aktivít a participácie

3.    Faktory prostredia

Systém využíva metódu škálovania, ktoré je jednotné pre všetky oblasti. Takéto hodnotenie považujeme za kľúčové v efektivite a ekonomike záznamov. Škáluje sa podľa závažnosti problému na stupnici 0–4, doplnenej o hodnotu 8 –nedá sa určiť a 9 –nedá sa aplikovať. Škála 8 a 9 sa nám nejaví ako zásadná a je na rozhodnutí poskytovateľa zdravotníckej služby,či ju bude používať, alebo nie. Číselné škálovanie so sebou nesie jedno podstatné riziko. Zvádza k tomu, požadovať po pacientoch, aby sami „oznámkovali“ svoj problém. To je však úloha sestry. Za každou hodnotou škály sa skrýva v prvom rade dopad problému na fungovanie pacienta a frekvencia výskytu problému. Samotná príručka ICF navrhuje percentuálnu častosť, čo môže byť tiež zavádzajúce. Preto navrhujeme nasledujúce hodnotenie, ekvivalentné škále ICF:

0 – žiadna porucha, problém bol vyriešený

1 – mierna porucha, problém prítomný len občas, v malej, tolerovateľnej miere

2 – stredná porucha, vyskytuje sa častejšie,avšak menej ako polovicu času, v strednej intenzite, začína spôsobovať problémy pre pacienta

3 – ťažká porucha, je prítomná väčšinu času, nie však neustále, vo veľkej intenzite, narušuje každodenný život pacienta

4 – úplná porucha, vyskytuje sa každý deň a takmer po celú dobu, s intenzitou výrazne narušujúcou každodenné činnosti pacienta

Celý záznam problému sa potom skladá z pomenovania poruchy (napr. porucha funkcie vedomia) a dvoch až troch kvalifikátorov (v závislosti na tom,či sa jedná o poruchu funkcie, štruktúry, aktivity či faktorov prostredia). My navrhujeme jednotne používať dva kvalifikátory. Prvým je rozsah poruchy/výkonu (škála 0–4) a druhýmkvalifikátor uvedený slovne hneď za názvom problému, ktorý doplňuje informácie o lokalizácii, povahe zmeny či kapacity (asistencia, bez asistencie). Podobne ako pôvodná ICF zavádzame druhý kvalifikátor ako nepovinný. Na obrázku 1 uvádzame príklady takto zaznamenaných diagnóz priamo v dokumentácii.

V uvedenom príklade je možné vidieť systém v praxi. U nás je súčasťou teplotnej krivky,a tak je stále prístupný personálu, ktorý práve s daným pacientom pracuje. Hlavnými výhodami použitia takéhoto systému sú:

a)    jednotný systém hodnotenia výstupov všetkých položiek na škále 0–4; spĺňa požiadavku efektivity

b)    stručný názov problému a 2. kvalifikátoru, ekonomický systém

c)    dynamika systému – denne je možné veľmi rýchlo vyhodnotiť a zaznamenať zmenu stavu pacienta

d)    jazyk, ktorému rozumejú aj iný účastníci tímu (multidisciplinárny), ICF vytvorila Svetová zdravotnícka organizácia, podoba s MKN-10

e)    univerzálny, dá sa prispôsobiť odbornostiam, a stále mu budú rozumieť všetci

Záver

Cieľom našej práce bolo nájsť a vytvoriť efektívny systém vedenia dokumentácie, ktorý bude užívateľsky prívetivý a bude mať svoje praktické uplatnenie. Ako zásadné pre zavedenie systému do praxe sa ukazuje evidovanie minima informáciís čo najväčšou informačnou hodnotou. Domnievame sa, že znalosti výstupov a intervencií, a teda to,ako sa má daná diagnóza zlepšiť a ako toho docieliť, sú znalosťami, ktoré má sestra získať počas štúdia a nemali by byť súčasťou vedenia sesterskej dokumentácie. Zásadná pre sesterskú dokumentáciu je prítomnosť či neprítomnosť problému pacienta, to ako pacienta obmedzuje a aký vplyv má na jeho fungovanie (zmieňovaná škála 0–4) a zmena daného problému v čase. V neposlednej rade je nutné, aby jazyku sestier rozumeli bez nutnosti ďalšieho vzdelávania aj iné odbornosti. Využitie Medzinárodnej klasifikácie funkčných schopností, disability a zdravia splňuje všetky tieto požiadavky. Aj tento systém však má svoje limity, ktoré vyplývajú hlavne z rozsahu, ktorý obsahuje. Chýba mu tým väčšia špecificita vzhľadom k jednotlivým odbornostiam. Rovnako ako taxonómia NANDA, tak ani ICF stále nie je dokonalým systémom.