Výživa onkologicky nemocných pacientů

V průběhu léčby nádorových onemocnění sehrává důležitou roli výživa, která přináší tělu v náročném boji s onkologickou diagnózou živiny a energii. Bohužel v kombinaci s vyšším věkem onkologicky nemocných pacientů a nežádoucími účinky léčby, především nechutenstvím a zvracením, se setkáváme s častým výskytem malnutrice.

Přibližně 70 % pacientů trpí nedostatečnou výživou ještě předtím, než je jim onkologické onemocnění diagnostikováno. V průběhu nemoci se vlivem náročné léčby, hospitalizace a samotného onemocnění stav výživy často ještě zhoršuje. Proto je velmi důležitá spolupráce mezi pacientem a celým zdravotnickým týmem. Nezastupitelnou roli pak sehrává nutričníterapeut.

Malnutrice je pro onkologické pacienty velké riziko

Jeden z největších mýtů, tzv. vyhladovění nádoru, který se traduje mezi onkologickými pacienty, má bohužel velmi fatální následky. Vyvrátit pacientům jejich přesvědčení není vždy lehký úkol. Postavení nutričního terapeuta je ještě náročnější ve chvíli, kdy se klient upne k této naději jako k jedné z posledních variant uzdravení. Hladovění není pro organismus přirozenéa pro oslabené tělo pacienta může představovat riziko velkého poškození. Úlohou nutričního terapeuta a celého zdravotnického týmu je vysvětlit klientovi a jeho rodině rizika spojená s nedostatečnou výživou. Ať už se jedná o špatné hojení ran, zhoršenou odpověď imunitního systému nebo látkovou výměnu jako takovou. Není vědecky prokázané, že by hladovění dokázalo nádory zničit, a proto je namístě kontinuální komunikace s pacientem a jeho blízkýmia opakovaná edukace.

Malnutrici nemusí představovat pouze nedostatek stravy jako takové, ale podvýživa může vzniknout i z nedostatku jednotlivých složek stravy. Velkým rizikem podvýživy je především nízký příjem bílkovin nezbytných pro regeneraci svalstva. Váhový úbytek větší než 5 % má nepříznivý vliv na průměrné přežívání a mnohé studie poukazují na závislost mezi stupněm nádorové kachexie a přežíváním. Určitou prevencí může být aktivní vyhledávání a screening pacientů nutričně rizikových již při přijetí do zdravotnického zařízení. Napříkladve Všeobecné fakultní nemocnici Praha je využíván modifikovaný MUST screening (Malnutrition Universal Screening Tool), a to formou dotazníku, který je součástí přijímacího procesu na každém oddělení. Je hodnocen BMI, neplánovaný váhový úbytek v posledních šesti měsících a snížený příjem stravy v posledním týdnu. Pokud je pacient vyhodnocen jako nutričně rizikový, dochází ke zkontaktování nutričního terapeuta a následně k individuální spolupráci pacienta, jeho rodiny a nutričního týmu.

Příjem stravy bývá velmi ovlivněn průběhem léčby, ať už se jedná o pouhou změnu prostředí spojenou s hospitalizací, změnu režimu a pravidelnost ve stravování, stolování nebo nežádoucí účinky terapie. Specifické jsou zažívací potíže (nevolnost, zvracení, průjem aj.), které úzce souvisejí s celkovou hodnotou energetického příjmu a jejichž zmírnění se často musí řešit medikamentózně. V období léčby nádorového onemocnění pacientům nedoporučujeme striktně následovat pouze tzv. zdravé stravování či různé alternativní výživové směry. Snažíme se u nich podporovat chuť k jídlu a současně i vyjít vstříc jejich aktuálním požadavkům a chutím. Ne vždy je ale možné v nemocničním zařízení vyhovět všemu jako v domácích podmínkách. Ve zdravotnickém zařízení k tomu mohou posloužit tzv. výběrové diety, které doplňují standardní dietní systém a jsou k dispozici pacientům s rizikovým stupněm výživy. Nutriční terapeut s klientem osobně probere možnosti nemocniční kuchyně pro daný den a sestaví jídelníček, který vyhovuje klientovi, nutričnímu týmu (požadavkům na dietní doporučení např. u diabetických pacientů) i možnostem provozu.

Jak nabudit apetit pacientů

V nemocničním zařízení i v domácím prostředí platí, že by pacienti měli jíst pomalu, nespěchat s jídlem a stravu si rozdělit do několika denních dávek včetně svačin a druhé večeře. Pro oddálení pocitu rychlého nasycení je vhodné jíst nejdříve tuhou stravu a nepít v průběhu jídla. Pokud má pacient problémy s kousáním vlivem chybějícího chrupu či špatně padnoucí zubní náhrady, je vhodné upravit stravu do konzistence kašovité, tekuté či mixované. Zlepšit chuť k jídlu také může stolování s rodinou, poslech oblíbené hudby nebo atraktivní úprava stravy. Jíme i očima,a proto i nazdobený talíř může podpořit chuť k jídlu. Nabudit apetit pomůže také sklenička vína, piva či aperitivu. Ovšem kombinaci léků a alkoholu je nutnévždy konzultovat s lékařem.

Vzhledem k tomu, že většina klientů trpí nechutenstvím, je třeba, aby jejich strava obsahovala i v menším množství dostatečný příjem živin a energie. K tomu může dopomoci zařazení přesnídávek/svačin s potravinami obsahujícími tuky a bílkoviny, kteréjsou nezbytné pro regeneraci svalů. Vhodným zdrojem jsou napříkladmléčné výrobky – pečivo s pomazánkou z plnotučného tvarohu a strouhaným tučným sýrem, smoothie z vyzrálého sladkého ovoce se zakysanou smetanou apod. Obecně je pro zvýšení energetické hodnoty pokrmu vhodné přidávat třebamáslo a smetanu. Máslem můžeme zjemnit bramborovou kaši, polévky, omáčky. Stejně tak smetana vhodně nahradí mléko při přípravě bramborové kaše či zeleninového pyré. Šlehačka může ozdobit pudink a pacientům napomáhá k snadnějšímu polykání stravy. Některým pacientům může pomoci také pití brčkem a konzumace studených pokrmů nebo pokrmů o pokojové teplotě.

U pacienta s nádorovým onemocněním, u kterého dochází k váhovému úbytku, je zásadní zvýšit příjem bílkovin. Výživové doporučení pro zdravou populaci je 0,8 g/kg ideální tělesné hmotnosti. U pacientů s váhovým úbytkem je vhodné příjem bílkovin navýšit na 1,2-2 g/kg ideální tělesné hmotnosti. Proto abychom dosáhli doporučeného množství bílkovin ve stravě, je nutné pravidelně zařazovat potraviny bohaté na bílkoviny především živočišného původu (maso, mléčné výrobky a vejce). Pro jejich reálné navýšení ve stravě je vhodné napříkladpřidávat nadrobno nasekané maso nebo uvařené vaječné bílky k zeleninovým salátům, do slaných nákypů a koláčů, pomazánek nebo omelet. Významné množství bílkovin obsahuje také tvrdý sýr, který můžeme strouhat na těstoviny, zeleninu, do polévek a pomazánek či na pečené maso. Zdrojem bílkovin jsou rovněžšmakoun, tofu nebo luštěniny. Dalšími tipy, jak navýšit energetickou hodnotu pokrmů,jsou pomazánky, krémy či pěny obohacené o vařené bílky, celá vejce, tvaroh nebo čerstvé sýry. Mléčné výrobky je možné přidávat do těst na moučníky, k těstovinám, dezertům. Vaječný žloutek je zase možné přidat do bramborové kaše, zeleninového pyré, špenátu či omáček. Pro podporu chuti a tvorbu svalové hmoty je nezbytná také pohybová aktivita, proto je vhodné pacienty motivovat k pohybu, který jim jejich zdravotní stav dovolí.

Pokud běžná strava nestačí a pacient nadále hubne, je vhodné stravu doplnit o perorální nutriční suplementy (sipping). Nutriční terapeut pacienta informuje o významu této formy nutriční podpory. Vysvětlí mu výhody a způsob užívání. Velmi důležité je pacienta namotivovat. Pravidlem je sipping konzumovat v malých dávkách 15–50 ml (brčkem, po doušcích). Pacient by neměl vypít celý obsah sippingu najednou. Pro nárůst svalové hmoty je dobré sipping popíjet ve večerních hodinách a v noci. Existují různé příchutě a značky, které se dají střídat, aby se pacient jednoho druhu tzv. nepřepila nutriční podporu si neznechutil. Lze využívat i přípravky s neutrální příchutí nebo džus. Dále existují i přípravky pro diabetiky, ale u dobře kompenzovaných diabetiků je nutričně výhodnější podávat běžný přípravek s vyšším obsahem bílkovin. Většině pacientů vyhovuje sipping vychlazený. Pokud přípravky pacientovi nechutnají nebo je jimi již přepitý, lze z nich uvařit krémové polévky, ovesné kaše, dezerty čipřipravit ovocné koktejly. Různé firmy nabízejí k produktům i kuchařky s recepty. Sipping je vhodný kombinovat s malým kouskem pečiva nebo piškoty.

Jestliže pacient netoleruje tekuté formy přípravků, je vhodné vyzkoušet modulové přípravky v sypké formě, které je možné přidávat do jogurtů, různých kaší a nápojů či ovocného pyré. Jejich výhodou je téměř neutrální chuť –při dobrém promíchání je ve stravě téměř nepoznáte.Bývají na bázi bílkovin, ale také polysacharidů z kukuřičného škrobu. Pro pacienty s poruchou polykání se hodíperorální nutriční suplementy ve formě pudinku. Dobře tolerovaná jsou také instantnínutriční zahušťovadla k dosažení požadované konzistence pudinku či sirupu. Pokud však ani běžná strava doplněná sippingem či modulárními dietetiky nepokrývá nutriční potřeby pacienta, je nutné nedostatečný energetický příjem hradit enterální či parenterální výživou, dle ordinace lékaře.

Závěr

V průběhu léčby nádorových onemocnění sehrává důležitou roli výživa, která přináší tělu v náročném boji s onkologickou diagnózou živiny a energii. Bohužel v kombinaci s vyšším věkem onkologicky nemocných pacientů a nežádoucími účinky léčby, především nechutenstvím a zvracením, se setkáváme s častým výskytem malnutrice. Malnutrici nemusí představovat pouze nedostatek potravy jako takové, ale podvýživa může vzniknout i z nedostatku jednotlivých složek stravy. Velkým rizikem je především nízký příjem bílkovin nezbytných pro regeneraci svalstva. Pokud je pacient vyhodnocen jako nutričně rizikový, dochází ke zkontaktování nutričního terapeuta a následně k individuální spolupráci pacienta, jeho rodiny a nutričního týmu. Využívají se tzv. výběrové diety, které doplňují standardní nemocniční dietní systém a jsou k dispozici pacientům s rizikovým stupněm výživy. Nutriční terapeut po osobní domluvě s pacientem sestaví jídelníček, který vyhovuje jak požadavkům na dietní doporučení napříkladu diabetických pacientů, tak pacientovi i možnostem provozu nemocniční kuchyně pro daný den. Pokud běžná strava nestačí a pacient neprospívá, je vhodné stravu doplnit o perorální nutriční suplementy (sipping) či nedostatečný energetický příjem hradit enterální či parenterální výživou.

---

Použitá literatura:

1.    KOTRLÍKOVÁ, E., KŘÍŽOVÁ J. Malnutrice u onkologických nemocných. Postgraduální medicína: příloha č. 2, 2015. 2015, 10(2), 71–72. ISSN 1212-4184.

2.    WILHELM, Z. akol. Výživa v onkologii. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. s. 35–55. ISBN 80-7013-410-0.

3.    ŠACHLOVÁ, M., HRBKOVÁ, D. Nádorová onemocnění a výživa. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2004.

4.    Zdravotnická ročenka České republiky 2017