Rehabilitace pacientů s cévní mozkovou příhodou léčenou trombolýzou

Pracuji na Rehabilitačním oddělení ve Fakultní nemocnici Brno. Když jsem na toto oddělení nastoupila, překvapilo mě, jak častým onemocněním je cévní mozková příhoda (CMP). Nejde totiž pouze o onemocnění starších lidí, ale postihuje i výraznou část mladší populace.

Fakultní nemocnice Brno je jedním z mála pracovišť, které provozují komplexní cerebrovaskulární centrum. Po zhruba třítýdenní hospitalizaci na našem rehabilitačním oddělení, kde pacienti intenzivně cvičí nejen chůzi, ale i další samozřejmé každodenní činnosti a dostává se jim rovněž péče logopedické a ergoterapeutické, je většina pacientů s touto diagnózou schopna zařadit se opět do běžného života. Samozřejmě záleží na různých faktorech, které ovlivňují průběh terapie. Někteří pacienti, například tací, kteří nemají doma vhodné podmínky anebo žijí sami, od nás proto odcházejí na doléčovací rehabilitační oddělení.

Cílem tohoto článku je ukázat, jak včasná diagnostika CMP a provedení trombolýzy pozitivně ovlivní následnou rehabilitaci a návrat pacienta do běžného života.

Příčina, prognóza i následky ischemické a krvácivé CMP se liší

CMP jsou celosvětově třetí nejčastější příčinou smrti, po kardiovaskulárních chorobách a nádorových onemocněních. V České republice jde o druhou nejčastější příčinu smrti a její incidence je 285 CMP/100 000 obyvatel/rok. CMP je v laické i odborné komunitě vnímána jako akutní stav vyžadující maximální péči, protože dobře organizovaná akutní péče má potenciál snížit absolutní riziko smrti nebo závislosti na péči, konkrétně trombolýza o 6,3 %. Do šesti hodin od nástupu neurologického postižení lze indikovat mechanickou trombektomii, a to po individuálním posouzení stavu nemocného. Cévní mozkové příhody dělíme na ischemické a krvácivé. Toto jednoduché dělení má svoji logiku vzhledem k faktu, že příčina, prognóza i následky jsou u obou typů CMP rozdílné. Ischemické CMP jsou způsobené buď uzávěrem mozkové tepny embolem nebo trombem, krvácivé CMP jsou způsobené spontánním krvácením do mozkové tkáně (mozkové krvácení) nebo do sub­arachnoidálního prostoru (sub­arachnoidální krvácení). Ischemické cévní mozkové příhody tvoří 80 % a krvácivé 20 % všech CMP. Klinický obraz většiny je dosti podobný. Typický je rychlý rozvoj ložiskové symptomatologie podle teritoria postižení mozkové tepny: oslabení až ochrnutí končetiny nebo poloviny těla, porucha citlivosti poloviny těla, porucha řeči, závrať, nauzea nebo zvracení, dvojité vidění, výpadek zorného pole a jiné příznaky.

Kazuistika

3. 9. 2017 přivezena RZP 77letá žena. Nalezena rodinou v 15.00, doma klečící u lůžka. Naposledy viděna ve 12.00 bez potíží. Pacientka hůře mluvila, hůře hýbala levou horní končetinou (LHK), nemohla se postavit, jinak lucidní, spolupracující. Byla zjištěna levostranná hemiparéza LHK a levé dolní končetiny (LDK). Fyziologické funkce při přijetí: TK 180/70 mm Hg, P 71´/min., TT 36,6 ˚C, saturace kyslíku 93 %, hmotnost 85 kg, výška 170 cm. V osobní anamnéze měla pacientka diagnostikovanou osteoporózu, tyreopatii bez terapie. Chronická medikace pouze vitamin D, jinak bez medikace. Alergie negovala, kouření zhruba 20 cigaret denně. Alkohol příležitostně, denní příjem tekutin zhruba 1,5 litru. Rodinná anamnéza nevýznamná. Po kompletním vyšetření a zhodnocení stavu odeslána na jednotku intenzivní péče (JIP) na neurologii k přijetí pro intervenční léčbu akutního iktu. Pacientka přijata v terapeutickém okně vhodném pro trombolýzu – do šesti hodin od vzniku potíží.

Při vstupním vyšetření provedeno CT, CT AG, podána systémová trombolýza a následně provedena mechanická trombektomie. Nasazen lék Fraxiparine (nadroparin calcium) 0,4 ml s. c./24 hodin

19. 9. 2017 – překlad na rehabilitační oddělení

Při příjmu pacientka orientovaná částečně v místě, v čase orientovaná není, ale datum narození, adresu a události z minulosti si pamatuje. V den příjmu v rámci aktivit denního života (ADL) s lehkou dopomocí personálu zvládá sebeobsluhu na lůžku. Samostatně zvládá sed, stoj u lůžka, s podporou jedné francouzské berle (FB). Inkontinentní není, doprovázena na toaletu, na noc dáno pokojové WC křeslo k lůžku. Poučena o přivolání personálu při opouštění lůžka, signalizaci má v dosahu. Oblékání zvládá samostatně, nutná pouze dopomoc při oblékání ponožek a obouvání. Hygiena základní s doprovodem k umyvadlu, ve sprše nutná dopomoc sestry. Hodnocení dle Nortonové 28 bodů. U pacientky stanovena diagnóza „riziko pádu“, z důvodu nejistoty při chůzi a pádu v anamnéze, proto chůze s doprovodem personálu a edukována o preventivních opatřeních pádu. Pacientce doporučena změna obuvi, nutná obuv s pevnou patou nebo s páskem na patu. Zvládá s doprovodem a oporou FB chůzi na WC. Lehká dysartrie, bez známek parézy nervus facialis, s levostrannou hemiparézou lehčího stupně.

Cíle fyzioterapie: polohování proti kontrakturám, overbally, gymbally, senzomotorika, cvičení na přístrojích, protažení zkrácených svalových skupin, úprava stereotypu chůze, postupně bez opory, nácvik rovnováhy a stability ve stoji bez opory, nácvik chůze do schodů i ze schodů

22. 9. 2017

Pacientka motivovaná, snaživá, získala jistotu při chůzi, proto lékařkou povolena samostatná chůze po oddělení s podporou FB – pacientka samostatnou chůzi zvládá.

26. 9. 2017

Pacientka zvládá lehké kondiční cvičení v sedě, v leže na zádech. Využití gymballů, overballů a činek 0,5 kg. Při cvičení častý odpočinek, zamýšlí se a přestává cvičit, nutný neustálý dozor a počítání. Pacientka mění jednotlivě zadané cviky a nepamatuje si správné provedení po druhém opakování. Spíše se musí do cvičení nutit. Sama necvičí a je brzy unavená. V rámci ergoterapie prováděn trénink kognitivních funkcí. Chůzi do schodů a ze schodů zvládá s oporou zábradlí, 13 schodů bez potíží.

6. 10. 2017

Pacientka orientovaná, spolupracující. Subjektivně se cítí lépe, udává celkové zlepšení. Je schopna provádět aktivity každodenního života. Aktivně používá rehabilitační pomůcky. Propuštěna do domácího ošetřování, edukována o domácím režimu.

Kazuistika II

19. 8. 2017 přivezena RZP na nízkoprahový urgentní příjem (NUP) 76letá pacientka. Udává, že předchozí večer pociťovala závrať a zvracela. CT prokázalo rozvoj ischemie v pravostranné mozečkové hemisféře. Pacientka se nevešla do terapeutického okna vhodného pro trombolýzu. Nasazen Fraxiparine 0,4 ml s. c. po 24 hodinách. Diagnostikováno jako cerebrální infarkt vpravo. Klinicky vertigo charakteru nejistoty v prostoru, objektivně nystagmus I.– II. stupně doprava, zjištěna pravostranná hemiparéza těžkého stupně, dysartrie středně těžkého stupně a polykací potíže. Změřeny fyziologické funkce: TK 109/69 mm Hg, P 89´/min., TT 36,6 ˚C, saturace kyslíkem 96 %, hmotnost 55 kg, výška 158 cm. Denní příjem tekutin zhruba 1,5 litru. Pacientka orientovaná, spolupracující, řeč bez fatické poruchy. Osobní anamnéza diabetes mellitus typu II na PAD, úzkostná porucha na medikaci, hyperlipidemie, osteoporóza, hypotyreóza na medikaci, Alzheimerova demence na medikaci. Rodinná anamnéza nevýznamná. Alergie neguje. Kouření, alkohol neguje. Pacientka hospitalizována na neurologické klinice – iktová jednotka.

 

30. 8. 2017 – překlad na rehabilitační oddělení

Pacientka není schopna samostatně opustit lůžko, nesoběstačná, nutná dopomoc při všech úkonech. Na oddělení přijata s permanentním močovým katétrem (PMK). Jelikož necítí nucení na močení, ale odchod stolice ano, preventivně nasazeny plenkové kalhotky. Na toaletu vozena na sedačce. Hodnocení dle Nortonové 18 bodů. Promazána predilekční místa a dány antidekubitní pomůcky (patěnky) jako prevence, pacientka polohovaná, nutná její aktivizace. Stanovena diagnóza „riziko pádu“, poučena o přivolání personálu signalizací, signalizaci má v dosahu.

Léčebný a rehabilitační plán: cévní gymnastika, cvičební jednotka pro hemiparetiky, cvičení na neurofyziologickém podkladě – prvky senzomotoriky, cvičení s pomůckami 2× denně individuálně i ve skupině, nácvik stoje a chůze v chodítku, případně s doprovodem druhé osoby, nácvik samostatnosti a soběstačnosti, nácvik pádu na žíněnce

3. 9. 2017

Nácvik chůze v pultovém chodítku zatím moc nezvládá, nutná výrazná dopomoc dvou sester. Posuny na lůžku těžkopádné, sed s podpěrou PROFI v lůžku s dopomocí. Výrazná nejistota při chůzi, tendence tahu vpravo. PMK ponechaný. Pacientka v lůžku aktivnější, ale stále nutný zvýšený dohled, polohování a aktivizace.

7. 9. 2017

Zvládá chůzi v pultovém chodítku s doprovodem. PMK stále ponechaný. V lůžku se pacientka aktivně polohuje sama.

12. 9. 2017

Chůze v pultovém chodítku s doprovodem zvládá. PMK dnes ex, pa­cientka močí bez obtíží spontánně, přes den doprovázena na toaletu, na noc dáno pokojové WC křeslo. Nácvik přesunu na pokojové WC křeslo, opět poučena o přivolání ses­try signalizací při každém opuštění lůžka, signalizaci má v dosahu.

14. 9. 2017

Nácvik chůze v nízkém chodítku s doprovodem. Pacientka nezvládá správně koordinovat své pohyby a má problém se soustředěním.

18. 9 2017

Jelikož není pacientka ještě zcela soběstačná, je přeložena do DRO Nový Lískovec k další rehabilitaci.

Závěr

Cíleně jsem vybrala kazuistiky pacientek stejného věku po CMP na ischemickém podkladu s rozdílnou léčbou, tedy se zavedenou, a naopak nezavedenou trombolýzou. Prokázalo se, že včasná diagnostika a rychle zahájená léčba s provedením trombolýzy má výrazný vliv na rehabilitaci a následné zlepšení pohyblivosti a zvládání běžných denních aktivit. Druhá pacientka musela být přeložena a pokračovat v pozvolnější a dlouhodobější rehabilitaci.

---

 

Michaela Schusterová,
Rehabilitační oddělení A FN Brno