Japonská encefalitida je virové onemocnění přenášené komáry a patří mezi nejzávažnější neuroinfekce. Ke klinickému onemocnění nebo encefalitidě dochází jen u dvou ze sta infikovaných osob. Encefalitida je přibližně ve 25 procentech případůsmrtelná a v polovině případů se vyskytují neuropsychické následky. Kazuistika popisuje dramatický průběh onemocnění u českého pacienta.

Dne 15. října 2017 pozdě večer byl přijat 68letý pacient V. Š. na JIP Kliniky infekčních chorob FN Brno pro febrilní stav a neadekvátní chování. Byl přivezen RZP přímo z příletového prostoru letiště Brno-Tuřany po návratu z Egypta. Při vstupním vyšetření byl pacient při vědomí, měl výrazný třes horních končetin, vydával nesrozumitelné zvuky, adekvátní verbální kontakt nešlo navázat, výzvě s latencí vyhověl. Spontánně ventilující, bez klidové dušnosti, zornice izokorické, dutinaústní bez sooru, jazyk plazil středem, chrup sanován. Spasticita končetin, šíje tužší, orientačně neurologicky bez lateralizace – vyšetření se bránil. Celkově na těle bez známek poranění či traumatu, anikterický. Srdeční ozvy tiché, nehodnotitelné, dýchání vlevo bazálně lehce oslabené, břicho napínal, játra nehmatná, peristaltika přítomna. DKK bez otoků, močová retence, kůže bez exantému, uzliny nehmatné, periferní embolizace nepřítomny.

Pacient V. Š

Anamnestická data jsme čerpali od manželky telefonicky: RA bezvýznamná, OA: před 30 lety operace křížových vazů kolene l. sin., hyperurikemie, hypertenze,FA: trvale sine, alergie: neudává, PSA: podnikatel, bydlí s manželkou v bytě, NO: během dovolené v Egyptě z plného zdraví dne 12. října náhle zimnice a teploty. Teploměr neměli, ale manželka odhadla podle „horkosti těla“.V noci kolem 02.00 po návratu z WC se pan V. Š. svezl po zdi na podlahu. Pád manželka neguje. Byl při vědomí, normálně komunikoval, nehybnost končetin nezpozorovala. Následně si manžel sám došel do postele.

Ráno 13. října manželka kontaktovala hotelového lékaře pro neadekvátní chování, nesrozumitelnou komunikaci a febrilie. Naměřena tělesná teplota 40–41 °C, zimnice, kašel. Nemocný byl chlazen a byla mu podána infuze. Téhož dne hospitalizace v nemocnici v Egyptě. Natočeno EKGs normálním nálezem, provedeny odběry (hematologie –leukocyty13,3, trombocyty– 219, sérologie – Widal test neg.). Podávány krystaloidy, paracetamol, ATB-Ceftriaxon 1 g (pro plicní infekci).

15. října 2017 proběhl návrat do ČR, ihned po přistání letadla na letišti Brno-Tuřany volána RZP, následně transfer nemocného na lůžko JIP KICH.Doplnění od rodiny: dne 2. října2017 se pacient vrátil z 12denního pobytového zájezdu na Bali. EA: neočkován proti JE (japonskéencefalitidě), žluté zimnici ani KME.

Průběh onemocnění

15. října byl nemocný přijat v 23.15 a uložen nalůžku, napojen na kontinuální monitoring za účelem sledování základních fyziologických funkcí, tj. srdeční pulz, saturace O₂, krevní tlak, tělesná teplota, dechová frekvence. Byl také natočen záznam elektrokardiogramu, kde byly nově zjištěny FISI. Podáván O₂kyslíkovými brýlemi.

Fyziologické funkce – TK: 135/80 mmHg, P: 150/min, TT: 37,8 °C, SpO₂: 92 %, DF: 28/min. Celou dobu byl pacient při vědomí, nespolupracoval, velmi neklidný, stále odcházel z lůžka a nebyl schopen jakékoliv komunikace. Dle ordinace lékaře byly odebrány vzorky krve a moči, které se zaslaly do biochemické, hematologické, sérologické a mikrobiologické laboratoře. Z důvodu zajištění prevence rizika pádu byl pacient dle ordinace lékaře kurtován. V krevní bance se zajistilo vyšetření krevní skupiny a telefonicky bylo objednáno oční konzilium před lumbální punkcí, RTG P + S, také zaveden PMK, zajištěn 2x PŽK pro aplikaci i. v. léků, ATB. Po provedené LP a odběru biologického materiálu aplikovány i. v. ATB a kontinuálně amiodaron. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na JIP.Vypsáno detenční řízení, syn doplňuje informaci, že v místě, kde otec v Egyptě přebýval, se od září 2017 vyskytuje žlutá zimnice – informace od cestovní kanceláře v Německu.

Odběry: 

Biochemie:krev –urea, kreatinin, Na, K, Cl, Bili, ALT, AST, GGT, ALP, AMS, CRP, TSH, T4, glykemie, ABR, moč M + S, likvor – biochemie, laktát + cytologie

Hematologie:KO + diff., INR, aPTT, fibrinogen

Mikrobiologie:moč K + C, moč – Ag pneumokok, Ag legionela, likvor K + C, Ag pneumokok, 3x hemokultura, krev na tlustou kapku

Sérologie:krev KME, HIV

Krevní banka:krevní skupina

Léky:

Intravenózní podání:ATB (Taximed 8 g/24 hod., Klacid 1g/24 hod.), Dormicum 2,5 mg, Fraxiparine0,4 ml, Dexamed 8 mg, Almiral 75 mg, Cordarone 300 mg + 900 mg, Thiapridal 100 mg

Infuze: Ringerfundin 1000 ml, fyziologický roztok 100 ml a 250 ml, manitol 20 % 100 ml, glukóza 5 % 250 ml

2. den, 16. října 2017

Pro postupnou progresi poruchy vědomí je pacient akutně objednán na CT mozku s nálezem patologického obsahu v pravé maxilární dutině, jinak s neg. výsledkem. Ve 22.15 nutná orotracheální intubace, zavedena žaludeční sonda, zahájení UPV (umělá plicní ventilace). Také zajištěn centrální žilní katétr, a. radialis k měření invazivního arteriálního tlaku. Následovalo vyšetření RTG P + S (skiagrafické vyšetření srdce a plic) na lůžku + EKG. Kontinuálně podávány vazopresory a analgosedace. Susp. infiltrace vlevo bazálně a laterálně, dle RTG nepotvrzeno. FISI de novo, vstupně s rychlou odpovědí komor – amiodaron podáván kontinuálně, zpomalena frekvence, dávka léku snížena. Zahájena enterální výživa (Nutricomp Energy Fibre). Pacient laboratorně sledován. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

Odběry doplněny o:

Biochemie:krev –Ca, P, Mg, CB, albumin, prokalcitonin

Hematologie:DD

Sérologie:likvor KME, PCR HSV, VZV, likvor + krev WNF, JE, chikunguya, sandly fever (Ostrava)

Léky doplněny o:

Intravenózní podání –Sufentanil Torrex 250 mg, Noradrenalin 5 mg, Propofol 1%, Quamatel 20 mg, ACC 300 mg, Furosemid 20 mg

3. den, 17. října 2017

Pacient na UPV, kóma, afebrilní. Léčba pokračuje jako den předtím. Pravidelně jsou odebírány krevní vzorky na hematologickéa biochemickévyšetření(ABR + Gly) a dopichy HMR s. c. Pacient je napojený na monitor a nepřetržitě jsou sledovány jeho fyziologické funkce (TK, P, SPO₂, TT), měřena hodinová diuréza. Kontinuálně se podává analgosedace, vazopresory. Dnes opět RTG P + S, dávka ATB snížena, Taximed 6g/24 hod., enterální strava navýšena. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

4. den, 18. října 2017

Stav stejný, TT 37,6 °C,Fraxiparinenavýšen na 0,6 ml, amiodaron i. v. vysazen. Zahájena pasivní rehabilitace. Monitorace FF. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

5. den, 19. října 2017

Stav stejný, TT 37,6 °C, Taximed vysazen, kontinuální podání vazopresorů trvá, dávka analgosedace je snížena. Monitorace FF. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

6. den, 20. října 2017

Pacient s malou dávkou analgosedace se nebudí, svalová rigidita a spasticita, kontinuální podání enterální výživy, prokinetika pro meteorismus, rektální rourka. TT 37,7 °C, dopichy HMR s. c., podpora diurézy –Furosemid. Již bez i. v. podání vazopresorů. Monitorace FF. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

7. den, 21. října 2017

Pacient na ventilačním režimu SPONT, netlumen, TT max. 37,7 °C, stav stejný. Monitorace FF. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

8. den, 22. října 2017

TT 37,7 °C, kontinuální podání analgezie 7,5 mg/1 hod. – Sufentanil Torrex. Stav beze změn. Monitorace FF. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

9.–11. den, 23.–25. října 2017

TT 37,5 °C, art. rad. ex., stav beze změn.

TT 37,2 °C, ORL+ anesteziologické konzilium před plánovanou operací tracheostomie. Stav stejný.

TT 37,1 °C, stav beze změn. 

Monitoring FF, celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

12. den, 26. října 2017

Pacient afebrilní, na COS ORL provedena tracheotomie a zavedena TCHSK č. 9. Operace proběhla bez jakýchkoliv komplikací. Pacient již s minimální analgezií kolísavě fixuje, limitovaně spolupracuje. Jeho krevní oběh je stabilní, drží sinusový rytmus. Stále trvá spasticita, rigidita a kvadruparéza. CRP je nízký, t. č. bez ATB, pacient vyživován enterálně. Od 13.00 bradykardie, aplikován atropin 0,5 mg. i. v., jinak stav beze změn. Monitoring FF, celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

Prognóza velmi nejistá.

13. den, 27. října 2017

Pacient afebrilní, při vědomí, nespolupracuje, výměna PMK, bez analgezie – Sufentanil Torrex i. v. vysazen. V čase 19.00–21.45 pacient dýchá sám přes T-systém, následuje opět napojení pacienta na ventilační režim SPONT. Plán – odpojování od ventilátoru, zkoušet ventilaci přes volnou TCHSK. Monitoring FF, celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna, pasivnírehabilitace.

14.–16. den, 28.–30. října 2017

TT 37,1 °C, při vědomí, nespolupracuje. CVK ex., pravidelné odpojování od ventilátoru. U pacienta se objevují problémy s trávením, NGS na svod, odpady 1600 ml/24 hod.

Pacient afebrilní, 70 min. dýchal sám, NGS na svod, d. o. lékaře jen čaj + léky. Pacientův stav nezměněn, afebrilní. Monitoring FF, celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

17. den, 31. října 2017

Pacient afebrilní, při vědomí, nespolupracuje, dýchá sám,napojený na T-systém 8 hodin, 22–32 dechů/min., dechový objem 350–470 ml.

Dnes zasláno sérum do Zdravotního ústavu Ostrava na vyšetření protilátek japonské encefalitidy + horečky dengue, také sérum + moč na vyšetření protilátek metodou PCR na flaviviry pro doc. RNDr. Ivo Rudolfa, Ph.D.

Pacientův stav stejný, pasivní rehabilitace a celková ošetřovatelská péče o pacienta na JIP trvá, monitorace FF.

18. den, 1. listopadu 2017

Pacient afebrilní, při vědomí, na oslovení otevírá oči. Dýchá sám,napojený na T-systém 14 hodin, dnes první výměna TCHSK a NGS po operaci.

Rehabilitace. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na JIP.Pacientův stav beze změn. SONO břicha se závěrem:žlučové cesty bez dilatace, přehledný parenchym jater bez ložisek, bez jednoznačné patologie na UZ obrazu.

19. den, 2. listopadu 2017

Afebrilní epikríza, opět odpojení od dýchacího přístroje na 6 hodin, kdy pacient dýchá sám za podpory O_2, kolísavá úroveň vědomí a spolupráce trvá. Svalová rigidita. Dnes v Ostravě potvrzena nově vzniklá pozitivita protilátek JE v obou třídách v krvi. Proběhlo vyšetření mozku pomocí MR. Závěr vyšetření: bez známek edému či známek akutních zánětlivých změn mozku. Několik nespecifických T2 hyperintenzit mozkových hemisfér. Patologický obsah mastoideálních sklípků vpravo, známky sinusitidy.

20. den, 3. listopadu 2017

Pacient již bez analgezie, vědomí stejné jako předešlý den. Ventilace přes O₂ filtr a ventilační režim SPONT, dnes spontánně dýchal 4,5 hodiny. Plné odpojení zatím zcela limitováno minimální svalovou silou. Kontakt a spolupráce rovněž velmi kolísá. V současnosti se pacient snaží spolupracovat, fixuje očima, trvá rigidita a spasticita. ORL konzilium, výměna TCHSK a punkce pravé maxilární dutiny – stagnační obsah, výrazná macerace v okolí TCHSK. Enterokok + kvasinky v moči, nově nasazeny ATB Chloramphenicol i. v. Rehabilitace. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na JIP, monitoring FF.

Neurologické konzilium uzavírá, že pacient je klinicky neurologicky vigilní, nespolupracuje, nekomunikuje, vs. pseudochabá kvadruparéza těžšího stupně s akcentem na LDK. 

Doporučení: pokračovat v následné ošetřovatelské a rehabilitační péči. Kontrola dle potřeby.

21.–44. den, 4.–27. listopadu 2017

Během těchto dní provádíme u pacienta střídavě ventilaci spontánně přes O₂filtr a ventilační režim SPONT. Dne 20. listopadupacient dýchá sám přes TCHSK při průtoku 3 l/min.O₂ bez podpory ventilačního přístroje. Po celou dobu je afebrilní.

Kontakt a spolupráce kolísá, ale celkově zlepšeno. Pacient fixuje, snaží se spolupracovat dle svých možností. Postupný kontakt a spolupráce s pacientem se trvale lepší, na cílený dotaz odpoví, ale v medikaci ponechán Tiapridal tbl., pro předchozí zmatenost a pokusy o extrakci NGS, PMK. Rigidita, spasticita celého těla a kvadruparéza končetin jsouběhem hospitalizace zlepšeny, trvá reziduální nález středního až lehkého stupně s akcentací na DKK, zlepšena i sebeobslužnost.

Výživa je v kombinaci enterální do NGS a parenterální i. v., také je podáván p. o. čaj po malých doušcích. Dle ORL doporučeno vyfouknout balonek TCHS kanyly a dle tolerance možná výměna za kanylu fonační. Postupně přidávat bílý jogurt, nutridrinky, Fresubin Crème, dysfagická dieta a dieta 3G, NGS ex.

Je prováděna 2x denně intenzivní RHB, postupná vertikalizace, pacient posazován s oporou s DKK dolů z lůžka, nácvik chůze v chodítku s pomocí. Denně prováděna komplexní ošetřovatelská péče o pacienta na JIP, rehabilitace a monitoring FF.

Rodina pacienta každý den navštěvuje a psychicky podporuje.

45. den, 28. listopadu 2017

V 9.15 překlad do Chronicare – LIFE STAR, a. s., nestátního zdravotnického zařízení provozujícího oddělení následné intenzivní péče (NIP) v Brně, Nemocnici Milosrdných bratří. Přijímá pacienty po kritickém onemocnění či úrazu, jejichž stav je již víceméně stabilní, nicméně vyžadujícípodporu některé ze základních životních funkcí.

29. března 2019 

Po telefonickém rozhovoru s manželkou pana V. Š. zjištěno, že hospitalizace v Chronicare – LIFE STAR trvala 26 dní. Během pobytu v zařízení pacientvelmi intenzivně rehabilitoval a zdokonaloval chůzi. Již v lednu 2018 zvládal procházky v přírodě a od února začal opět pracovat v rodinné firmě na šesthodin denně. V současné době je pan V. Š. bez závažného neurologického postižení. Pracuje, cestuje, řídí automobil a hlavně se plně věnuje rodině.

Japonská encefalitida je virové onemocnění přenášené komáry a patří mezi nejzávažnější neuroinfekce. Ke klinickému onemocnění nebo encefalitidě dochází jen u dvou ze sta infikovaných osob. Encefalitida je přibližně ve 25 procentech případůsmrtelná a v polovině případů se vyskytují neuropsychické následky. Toto onemocnění může v prvním nebo druhém trimestru těhotenství způsobit potrat. K oblastem s jeho nejvyšším výskytem patří Asie a západní Pacifik. Již odedávna se japonská encefalitida vyskytovala v teplejších oblastech jihovýchodní a východní Asie, a to především tam,kde se pěstovala rýže. V roce 1934 byl virus izolován z biologických materiálů Japonce, který nemoci podlehl, proto název „japonská“. V roce 1960 bylo zahájeno rozsáhlé očkování a počet hlášených infekcí se snížil na desetinu. Předtím se uvádělo 160 000 případů ročně, a to v Japonsku, Koreji, Číně a na Tchaj-wanu.

Etiologie

Hlavním původcem onemocnění je virus, který patří mezi flaviviry(do této skupiny patří také původci klíšťové encefalitidy, horečky dengue a žluté zimnice). Hlavními přenašečijsou tropičtí komáři Culex tritaeniorhynchus. Vyskytují se převážně na venkově, hlavně po západu slunce, především v blízkosti chovů prasat a vodních ptáků na rýžovištích, kde právě probíhá jejich vývoj. V endemických oblastech výskyt epidemie záleží na ročním období. Onemocní převážně děti ve věku 2–12 let, staří lidé a často i zdravotníci, výzkumnípracovnícinebo studenti, kteří v rizikové zemi pobývají dlouhodobě. Ve velkých městech, turistických oblastech a přímořských letoviscích riziko nákazy většinou nehrozí nebo je malé.

Klinický obraz

Inkubační doba JE je 4–21 dní. Virus se replikuje v kůži nebo v regionálních mízních uzlinách. Následně dochází k viremii a virus proniká krevní cestou do CNS. Klinické příznaky jsou nespecifické. Objevuje se horečka, bolest hlavy, nauzea, zvracení a únava. Meningeální příznaky nemusí být přítomny. Dochází ke změně chování, jindy k agitaci a deliriu, poruchám chování, psychiky, hemiparézám, spastickým obrnám, křečím připomínajícímepileptický záchvat. Fulminantně probíhající JE končí náhlou smrtí. Přeživší se potýkají se závažnými trvalými následky,jako je hluchota, emoční labilita nebo hemiparéza.

Léčba

Dosud neexistuje specifická léčba JE. Léčba je převážně jen symptomatická. Při těžkém průběhu je nezbytná hospitalizace na JIP a umělá plicní ventilace. Po zvládnutí akutní fáze je třeba dlouhodobá rekonvalescence. Rehabilitace bývá velmi zdlouhavá. Prodělaná infekce virem JE zaručuje doživotní imunitu.

Očkování

V ČR je registrovaná pro dospělou populaci vakcína s názvem Ixiaro. Očkuje se ve dvou dávkách s odstupem 28 dní a chrání až dvaroky. Další prevence spočívá v používání repelentů na kůži, insekticidů na oděv, využívání moskytiér a nevycházení po západu slunce (tj. v době aktivity komára). Jak dokumentuje naše kazuistika, japonskou encefalitidu nelze podceňovat.

Vyjádření Státního zdravotního ústavu (MUDr. Jan Kynčl):

V celostátním informačnímsystému EpiDat, který fungoval do konce roku 2017, jsme měli jen sumární diagnózu A83 jako virovou encefalitidu přenášenou komáry, v novém systému ISIN, který je v provozu od roku 2018, je již samostatná dg. A83.0 –japonskáencefalitida.V období let 2014–2018 jsme zaznamenali třipřípady A83, jeden v roce 2015 (je uveden virus TOSCANA) a dva v roce 2017 (jeden případ virus TOSCANA, druhý japonskáencefalitida).