Otrava rtutí jako vyústění neobvyklé symptomatologie

KAZUISTIKA

 

Rtuť je dosud hojně využívaný, avšak nebezpečný prvek. Setkáváme se s ním v každodenním životě, i když už ne v takové míře jako dříve. Tato kazuistika popisuje nejen případ otravy rtutí u 35letého muže, ale poukazuje i na individuální reakci organismu na zvýšenou hladinu rtuti v těle, která může být u pacientů vnímána velmi subjektivně.

Rtuť (latinsky Hydrargyrum) je těžký, toxický, kovový prvek stříbřitě bílé barvy, který je za normálních podmínek kapalný. Slouží jako součást slitin, například amalgámů, které se používají ve stomatologii, a jako náplň nejrůznějších přístrojů (tonometry, teploměry). Je jedním z prvků, který byl známý již v prastaré hindské a čínské kultuře. Ve středověku se rtuť používala například k výrobě zrcadel, ale našla uplatnění i v medicíně. Moderní doba pak přinesla širší uplatnění tohoto prvku při výrobě amalgámových plomb a osvětlovacích těles, stopové množství organické rtuti obsahují dokonce i vakcíny proti některým bakteriálním a virovým onemocněním. Rtuť vytváří širokou škálu sloučenin, které se liší svými fyzikálními a chemickými vlastnostmi, ale i toxicitou. Zejména pro zdravotníky je důležité, že rtuť těká již při laboratorní teplotě. Toxicitě rtuti je věnována v poslední době velká pozornost. Příkladem toho může být zákaz prodeje rtuťových teploměrů v lékárnách na podkladě směrnice Evropské unie.

Expoziční cesta je nejčastěji všemi obvyklými vstupními cestami. Jednak inhalačně, zde jsou nebezpečné hlavně rtuťové páry. Dále pak orálně, hlavním způsobem, jakým se dostává rtuť do těla člověka, je potrava a nebo rybí produkty. A v neposlední řadě i dermálně. Nejtoxičtější je ve formě organické sloučeniny – metylrtuti. Otravu rtutí dělíme klasicky na akutní a chronickou.

Akutní otrava se projevuje především těžkým postižením plicní tkáně, kdy vzniká chemický zápal plic. Stav pak může přejít i v nebezpečný a život ohrožující plicní edém. Hlavními objektivními příznaky jsou kašel a dušnost. Při postižení trávicího traktu se objevuje bolest břicha, zvracení a průjem s příměsí krve. Postižení ledvin vede nejdříve k polyurii, která je pak vystřídána oligurií nebo až anurií. Mezi další projevy akutní otravy patří též zánět dásní. Klasická trojice příznaků vyskytující se u chronické otravy je jednak třes, dále pak psychické změny (jako je například nervozita, nespavost, změny osobnosti a další) a zánět dásní. Chronické vdechování malých koncentrací rtuti se projeví především postižením mozku. Můžeme zde nalézt i celou řadu nespecifických projevů, jako je anémie, úbytek hmotnosti, vypadávání vlasů atd. Při důvodném podezření na možnost otravy rtutí se diagnostika kromě anamnézy a objektivního nálezu opírá hlavně o laboratorní stanovení koncentrace rtuti v moči a krvi. Akutní otravy je většinou nutné hospitalizovat na jednotkách intenzivní péče, kde je nutné zajistit dýchací cesty a nasadit antibiotickou terapii. Akutní i chronické otravy léčíme za pomoci chelátů, což jsou sloučeniny, které vychytávají těžké kovy, zabudovávají je do své struktury a takto uzamčené molekuly rtuti jsou pak neškodně vyloučeny z těla ven.

Kazuistika

Pětatřicetiletý muž byl v květnu 2011 po domluvě s praktickým lékařem a poté, co se jej nepodařilo hospitalizovat v jiném zdravotnickém zařízení, přijat k vyšetření na oddělení klinické farmakologie FN Plzeň-Bory s podezřením na otravu rtutí. Měl dechové obtíže, subfebrilie, zrakové poruchy a bolest dásní.

V rodinné anamnéze měla matka diabetes mellitus II. typu a prodělala dva infarkty myokardu. Jinak byla rodinná anamnéza bezvýznamná. Ani osobní anamnéza pacienta nevykazovala závažná onemocnění – po interní stránce se nijak neléčil, léky trvale neužíval, alergii udával pouze po tekutém mýdle, jiné alergie negoval. Vykouřil krabičku cigaret denně, pracoval jako údržbář ve výrobě polystyrenu. Žil spolu s manželkou a dvěma dětmi v panelovém bytě.

Za potíže mohl koberec

Při přijetí mimo jiné uváděl, že asi osm dnů před naší hospitalizací našel při cestě z práce vedle kontejneru na elektroodpad orientální kobereček, který odvezl domů a uschoval před domem. O tři dny později přenesl kobereček do kuchyně a spolu s manželkou jej začal čistit. Přitom si všiml šedavé skvrny na jeho povrchu, z níž se při snaze vyčistit ji kartáčem začaly tvořit stříbrné kuličky. Těch bylo značné množství a rozkutálely se po celé kuchyni. Podle jejich vzhledu pojal podezření, že by se mohlo jednat o rtuť. Kobereček proto ihned vynesl ven a spolu s manželkou začal kuchyň uklízet. Otevřeli okno, zapnuli digestoř, větší kuličky vychytali na papír, vytřeli a úklidové pomůcky vyhodili. Již tentýž večer se u něj objevila inspirační dušnost, kašel, pískání na hrudi, návaly horka, zimnice a třes rukou. K lékaři nešel, čekal, zda potíže neustoupí. Místo toho však došlo k prohloubení dušnosti a třes se ještě více zhoršil. Měl roztřesený visus, obtížné soustředění a objevila se bolestivost v horním zubním oblouku. Následující den se sice dechové obtíže zlepšily, ale přidala se bolest dásně na dolní čelisti. Zrakové obtíže se ještě více zhoršily a byl subfebrilní. U nemocného bylo provedeno interní vyšetření, které bylo s normálním nálezem, stejně tak rentgen srdce a plic byl bez patologického nálezu. Doplněné ORL vyšetření bylo bez nálezu poleptání horních cest dýchacích. Následně byl po domluvě přijat na oddělení klinické farmakologie FN Plzeň-Bory.

Hospitalizace ve FN Plzeň-Bory

Při příjmu byl pacient subfebrilní, měl lehkou tachykardii. Celkově působil unaveně, depresivně a mluvil tiše. Při vyšetření hlavy byly patrné překrvené spojivky, na horní a dolní čelisti pak byl obraz zánětu dásní. V dutině ústní byly patrné výrazně zvětšené mandle s čepy. Na krku měl symetricky zduřené podčelistní uzliny. Ostatní fyzikální nález byl v mezích normy. V kompletním laboratorním vyšetření, včetně vyšetření na užívání návykových látek, byla patologická pouze hodnota CRP, která byla 121 mg/l. Vzhledem k možné otravě rtutí bylo konzultováno Toxikologické informační středisko. Na základě doporučení tohoto střediska byly provedeny náběry krve a moči, které byly následně odeslány ke zpracování na Kliniku pracovního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze. Výsledky prokázaly, že hodnoty v krvi zhruba stonásobně překračují normální hodnoty a v moči dokonce 3 800krát převyšují hodnoty v běžné populaci. Vzhledem k výsledkům byl domluven překlad na Kliniku pracovního lékařství do Prahy k terapii antidotem a k přešetření stavu.

Hospitalizace ve VFN v Praze

Do Prahy byl pacient přijat pod obrazem akutní intoxikace rtutí. Ihned byla zahájena terapie antidotem (Dimaval). Jako první odezněly dechové, neurologické a zrakové obtíže, a to již po několika dnech podávání chelatačního činidla. U nemocného však přetrvávaly vysoké zánětlivé parametry a subfebrilie. Bylo proto doplněno stomatologické vyšetření, kde bylo vysloveno podezření na zánět mandlí. Po zahájení terapie širokospektrým antibiotikem (Megamox p.o.) došlo během týdne k ústupu obtíží a normalizaci CRP. Po 17 dnech byl propuštěn v dobrém stavu domů.

Otrávil se i zbytek rodiny

Vzhledem k pozitivitě nemocného na otravu rtutí a expozici v domácím prostředí byla na oddělení klinické farmakologie hospitalizována rovněž jeho manželka a na Dětské klinice FN Plzeň-Lochotín po domluvě i obě dvě jejich děti. U manželky byly hodnoty rtuti v krvi a v moči ještě vyšší než u manžela, ačkoli sama byla bez výraznějších subjektivních a objektivních příznaků. Byla rovněž přeložena k terapii na Kliniku pracovního lékařství do Prahy a po 16 dnech byla propuštěna v celkově dobrém stavu domů. U syna pak hodnoty rtuti v krvi prokázaly taktéž otravu, ale ne již tak významnou jako u matky a u otce. U dcery byla naopak prokázána druhá nejvyšší hodnota rtuti v krvi, hned po matce. Z Dětské kliniky byly obě děti přeloženy na Kliniku dětského a dorostového lékařství VFN v Praze k terapii antidotem a po 16 dnech byly propuštěny v uspokojivém stavu domů.

Závěr

Rtuť představuje těžký toxický prvek, který je lidstvu znám již po staletí. Toxicitě rtuti je věnována v poslední době pozornost ve smyslu ochrany zdraví a životního prostředí. Kazuistika ukázala raritní interpretaci nespecifických neurologických, dechových a zrakových obtíží spolu s bolestí dásní, které byly nakonec vysvětleny otravou rtutí. Dále pak individuální klinickou reakci na toxickou hladinu rtuti v krvi, neboť další tři členové rodiny byli bez významnějších obtíží a měli dokonce i hladiny vyšší než popisovaný pacient. A pokud by nebylo pomýšleno na možnou otravu rtutí, byla by interní diferenciální diagnostika poměrně široká.

MUDr. Jan Voříšek, Oddělení klinické farmakologie FN Plzeň – Bory