Od lékových interakcí po superpotraviny

Celodenní odborné setkání věnované novým poznatkům ve výživě a nutriční péči si postupně buduje renomé díky atraktivnímu programu a kvalitním přednáškám předních odborníků na výživu, léčebnou výživu a potraviny.

 

Pořadatelé, Fórum zdravé výživy, z. s.,a Sekce výživy a nutriční péče, z. s., letos obrátili mimo jiné pozornost k lékovým interakcím, interakcím léků a potravin či možnostem ovlivnění střevního mikrobiomu. Odbornice z Vysoké školy chemicko-technologické v Praze se snažily definovat pojmy jako funkční potraviny, nutraceutika či tzv. superpotraviny.

 

Interakce léků a potravin: Klíčové je ptát se pacientů na dietní návyky

Podle dat SÚKL patří Češi mezi významné konzumenty léčiv. Z celkového počtu 80,44 milionu balení léčiv distribuovaných a spotřebovaných v roce 2010 se jednalo z větší části o léčiva, jejichž výdej je vázán na lékařský předpis (51,523 mil. balení, tj. 64 %). Finanční hodnota těchto léčivých přípravků je více než 13 mld. Kč, za léčiva vydávaná bez lékařského předpisu pak Češi utratí téměř 1,6 mld. Kč. Nejdodávanějšími přípravky (podle počtu balení) byla analgetika a antipyretika (Paralen, Acylpyrin, Panadol, Ataralgin, Valetol), dále přípravky k léčbě jednoduchých respiračních onemocnění. „Podíváme-li se na data SÚKL z první třetiny letošního roku, vidíme, že se prodalo už 30 milionů balení léků. Spotřeba léků v naší republice tedy ve srovnání s minulými roky významně roste,“ řekl doc. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Interní kliniky 2. LF UK, FN v Motole a CEM IKEM, Praha. Doplnil, že mezi deset nejčastěji předepisovaných účinných látek patří metformin (perorální antidiabetikum), atorvastatin (hypolipidemikum), kyselina acetylsalicylová či potraviny pro zvláštní lékařské účely. První desítku uzavírá inhibitor protonové pumpy omeprazol, který může významně ovlivnit vstřebávání řady jiných léků.

Jak popsal doc. Piťha, lék v zásadě může při interakci s potravinami fungovat buď příliš málo, nebo naopak příliš mnoho. „Někdy volíme takzvanou jízdu na tygrovi, kdy některé potraviny, jakonapříklad grepfruitový džus, podáváme cíleně spolu s léky, aby došlo k potenciaci jejich účinku a my jsme mohli snížit dávky těchto léků,“ uvedl. Jak budou užívané léky interagovat s různými složkami potravy, záleží na řadě faktorů. Vliv má genetická výbava pacientů a jejich celkový zdravotní stav, věk a hmotnost, množství užívaných léků, ale i dávka a forma podání léků. Roli sehrává také doba požití léku a načasování příjmu potravy, dietní návyky.

Už bylo naznačeno, že potraviny nebo potravinové doplňky mohou zvýšit či snížit vstřebávání a vylučování některých léků, ale mohou také reagovat s léky přímo v organismu. A opačně, léky mohou ovlivnit vstřebávání, vylučování a využití potravin/živin v těle. Mezi nejčastější vlivy potravin na účinnost léků patří změna kyselosti a sekrece žaludečních šťáv a změna rychlosti vyprazdňování jednotlivých částí trávicího ústrojí. Například mléko, zelenina a citrusové ovoce mohou snížit kyselost moči, a maso, ryby, sýry a vejce mohou naopak kyselost moči zvýšit. Takto může být ovlivněna účinnost léků, jejichž vylučování na kyselosti moči závisí.

 

Zapíjení léků může být věda, vede ale voda

Podle doc. Piťhy bývá nezaslouženě málo pozornosti věnováno tomu, čím pacienti léky zapíjejí. „Můžeme považovat za automatické vědět, že alkohol je k zapíjení léků zcela nevhodný, přesto se musíme pacientů na tuto možnost vždy ptát. Důležité je vědět i to, zda pacient není chronickým konzumentem alkoholu. Alkohol totiž aktivuje některé jaterní enzymy, které mohou ovlivnit vstřebávání léků. Nežádoucí účinky působení alkoholu a léčiv jsou navíc jednou z nejčastějších příčin úmrtí či přijetí do nemocnice ze všech interakcí léků s potravinami. Platí tedy, že alkoholem by se léky neměly zapíjet nikdy a alkohol by se při užívání řady léků neměl konzumovat vůbec,“ řekl doc. Piťha. Dodal, že mezi sty nejčastěji předepisovanými léky je přibližně polovina těch, které obsahují látky reagující s alkoholem. Jedná se především o antidepresiva, antibiotika, antialergika, léky na ředění krve, léky používané proti nervozitě a nespavosti a další léky se sedativními účinky,jako jsou benzodiazepiny, antihistaminika, antipsychotika, svalová relaxanciači narkotika. Vhodná není ani kombinace alkoholu s paracetamolem, často používaná při prevenci či „léčbě“ kocoviny, neboť vede k poškozování jater.

Velká opatrnost by měla platit u nápojů obsahujících kofein. Příkladem léků interagujících s kofeinem jsou theofylliny, léky poměrně často používané při chronických zánětech průdušek, plicním astmatu a CHOPN. Interakce s kofeinem může u nemocných vyvolat nežádoucí účinky v podobě třesu, nespavosti, bolestí hlavy, bušení srdce, nevolnosti. Tekutiny s kofeinem mohou zvýšit i účinek dalších léků: chinolonových antibiotik (ciprofloxacin, ofloxacin) a antikoncepčních pilulek. „V této souvislosti je třeba dát pozor na kolu včetně jejích verzí light a zero a na tmavé čaje, které mohou mít vysoký obsah kofeinu,“ doplnil doc. Piťha.

Mléko nebývá častou tekutinou k zapíjení léků, i s ním je však v klinické praxi třeba počítat. Vápník v mléce (a mléčných produktech jako jogurty a sýry) snižuje vstřebávání antibiotik ze skupiny tetracyklinů. Zvyšuje kyselost žaludečních šťáv, které pak antibiotika více rozkládají. Umocňuje také účinek některých projímadel. Problematické bývají některé ovocné džusy. Dobře se ví o vlivu grepfruitového džusu na farmakodynamiku některých léků. Tento džus blokuje přeměnu určitých léků především v játrech,a tak zvyšuje jejich účinnost v organismu. Jde hlavně o antihypertenziva (blokátory vápníkových kanálů), léky na snížení cholesterolu v krvi (statiny), léky užívané při psychiatrických onemocněních, ženské hormony v tabletové formě(estrogeny), hormonální antikoncepci, léky proti alergiím nebo imunosupresiva. Jak poznamenal doc. Piťha, mnoho pacientů si dá grapefruitový džus ksnídani, což je nejčastější doba pro užívání léků. Ostatní džusy, včetně pomerančového výše popsaný účinek nemají. Pomerančový džus by však neměl být užíván s léky proti žaludeční kyselosti (antacidy), která obsahují hliník. Zvyšuje totiž jeho vstřebávání do těla, což není žádoucí. Snižuje rovněž účinek antibiotik, neboť zvyšuje kyselost žaludečních šťáv, které pak, jednoduše řečeno, antibiotika více rozkládají. Džusy obsahující kyselinu askorbovou (včetně již zmíněného pomerančového a grapefruitového) mohou být ale využity i pozitivně. Protože zvyšují vstřebávání přípravků se železem (podávaných např. u žen se silnou menstruací), je výhodné podávat tyto přípravky společně s uvedenými džusy.

Obecně je ovšem k zapíjení jakýchkoli léků nejvhodnější obyčejná neperlivá voda, případně ovocné čaje, a to v dostatečném množství (nejméně 0,3–0,4 litru). Nedochází tak ke změnám v předvídatelnosti vstřebávání léčiv již ve fázi jejich příjmu do těla.

Zajímavou kapitolu představují potraviny, jejichž účinky na farmakokinetiku,ev. farmakodynamiku léčiv jsou popsány. Pokud například lékaři a odborníci na výživu neradi vidí grilování jako způsob tepelné úpravy potravin, nemusí to být jen kvůli vyššímu riziku rozvoje aterosklerózy. Grilování je totiž určitým rizikem i pro osoby užívající theofylliny na onemocnění plic. Látky vznikající při grilování mohou významně snížit účinnost theofyllinů,a dokonce způsobit astmatický záchvat či zhoršit dechové obtíže i přes jejich jinak pravidelné a správné užívání. Především tuhá a tučná jídla a jídla s větším obsahem vlákniny pak zpomalují rychlost vstřebávání léků a mohou oddálit nástup jejich účinku. „Tučná jídla mohou také způsobit rychlý vzestup theofyllinů v krvi a způsobit bolesti hlavy, neklid, třes rukou a další nežádoucí účinky. Tyto reakce mohou být častější u dětí,“ varoval doc. Piťha. Tučná jídla též zvyšují účinky některých antimykotik, např. griseofulvinu užívaného často pacienty s diabetem.

 

 

Bez viny nejsou ani příliš sladká jídla: mohou zpomalit vyprazdňování žaludku i tenkého střeva a ovlivnit působení těch léků, které byly užity až při dalším chodu,a dokonce i při následujícím denním jídle. Vyšší příjem soli v potravě zase vede často k vzestupu krevního tlaku,a snižuje navíc účinek většiny léků na vysoký krevní tlak. Podobně působí i lékořice, nejde však o běžně konzumovanou potravinu.

Užívání vyšších dávek diuretik může naopak způsobovat nutriční problémy, nedostatek některých minerálů, a to především draslíku a hořčíku (méně pak sodíku). Možnými důsledky jsou křeče svalů a nepravidelná srdeční akce, hlavně u pacientů s již přítomným srdečním onemocněním, kteří navíc užívají digoxin. Nemocní na diureticích by tedy podle doc. Piťhy měli pravidelně do jídelníčku zařazovat potraviny s vyšším obsahem draslíku,jako jsou brambory, rajčata, švestky, citrusové plody, meruňky, banány, ananas, hroznové víno, kompoty, džemy nebo rozinky. Některá antihypertenziva, kteráse tak často neužívají (hydralazin), mohou vést k snížení obsahu vitaminu B6 v organismu. „Tento vitamin je naštěstí přítomen ve většině běžných potravin,jako je kuřecí maso, ryby, játra, cereálie, celozrnný chléb, vaječné žloutky, brambory nebo banány. Jeho nedostatek by proto hrozil spíše u starších osob s nedostatečným příjmem potravy obecně,“ myslí si doc. Piťha.

 

Před jídlem,nebo po?

„Pacienti se často ptají, zda mají užívat své léky před jídlem,nebo až po jídle. Je to různé, odkazujeme proto na SPC léčivého přípravku, kde by nejvhodnější užívání mělo být doporučeno. Například hormony štítné žlázy se obecně doporučuje užívat 15‒30 minut před jídlem. Jiné léky by zase měly být brány spolu s jídlem, aby nedráždily žaludek. To se týká třeba náhrad draslíku, železa, aspirinu a ibuprofenu, estrogenů, kortikoidů nebo nitrofurantoinu,“ doporučil doc. Piťha a doplnil, že zejména u analgetik je ideální, když pacient sám vypozoruje, kdy mu podání léku dělá nejmenší obtíže.

Pro klinickou praxi vyplývá z obsáhlé kapitoly interakcí léků s potravinaminěkolik zásadních doporučení. Lékař by měl od pacientů vždy požadovat seznam všech užívaných léků kvůli vyloučení potenciálních potravinových a lékových interakcí a ptát se na základní stravovací návyky. V případě, že lék během užívání ztratí účinnost, může to být způsobeno rozvinutím vrozené rezistence, ale často je to jen změnou stravovacích návyků. SPC bývá pro pacienta zdrojem užitečných informací, na druhou stranu může některé jedince zbytečně senzitivizovat. Pokud je nějaký lék užíván dlouhodobě, měl by se lékař i pacient ujistit, že nezpůsobuje nedostatek minerálů, vitaminů či jiných potřebných látek. Podle doc. Piťhy je nejjistější během léčby zásadně neměnit jídelníček a stravovací návyky a léky užívat nalačno (pokud není doporučeno jinak), zapít nejméně třetinou litru čisté chladné vody a za zhruba 20‒30 minut poté se najíst.

 

Střevní mikrobiom a způsoby jeho ovlivnění

Střevní mikrobiom,respektive s ním spojený probiotický koncept zažívá přibližně od 80. let minulého století renesanci. Moderní medicína má na svém kontě mnoho úspěšných vědeckých prací dokládajících, že ovlivnění mikrobiomu má preventivní a léčebné účinky u různých onemocnění. Střevní mikrobiom je souhrnem všech genů, které obsahuje lidská střevní mikrobiota. Za mikrobiotu (dřívenepřesně mikroflóru) se pak označuje vše živé v tenkém a tlustém střevě, co je pro lidský organismus kriticky důležité. „Probiotikum je živý mikrobiální dodatek stravy, který prospěšně ovlivňuje hostitele tím, že zlepšuje jeho střevní mikrobiální bilanci. Jinými slovy, do těla se dodávají živé bakterie nebo kvasinky, které by měly na základě interference s ostatními střevními bakteriemi pozitivně ovlivnit zdravotní stav člověka. Tyto mikroorganismy se mohou v těle hostitele usídlit, pokud má vhodný genom,“ uvedl ve své přednášce o střevním mikrobiomu doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D., z Interní kliniky 3. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha. Doplnil, že k usídlení mikrobiot dochází v cca 30 % případů, u ostatních jedinců je zapotřebí je dlouhodobě suplementovat. Tzv. prebiotika jsou látky, které slouží jako substrátpro střevní bakterie (jde o veškeré sacharidy, disacharidy v podobě nevstřebatelné laktulózy, vlákninu), které mají prospěšný účinek na hostitele. Za synbiotikum je pak považována kombinace prebiotika a probiotika.

 

Neviditelný život v tračníku člověka

Bylo spočítáno, že v lidských útrobách žije asi 10¹²bakterií na 1 ml střevního obsahu. Těchto mikrobiot je asi 1000 druhů a dohromady obsahují 100krát více genů,než má člověk. Naprostou většinu tvoří obtížně kultivovatelné anaeroby a 60–80 % druhů střevní mikrobioty nelze kultivovat vůbec. „O svéstřevní bakterie se musíme starat, aby produkovaly tělu prospěšné látky,jako jsou například krátké mastné kyseliny, polyfenoly, vitamin K a vitaminy řady B. Zásadním a přirozeným prostředkem je konzumace vlákniny, tedy složky potravy rostlinného původu, která neníštěpitelnátrávicími enzymy člověka a zůstávánestrávenáa nevyužitelnájako přímý zdroj energie. Vláknina je v traktu fermentována střevními bakteriemi, jimž slouží jako substrát, prebiotikum,“ vysvětlil doc. Kohout.

Vlákninu je možné dělit na rozpustnou a nerozpustnou ve vodě, přičemž rozpustná je schopna vázat vodu, snižovat absorpci tuků a cukrů, vázat žlučové kyseliny ve střevě a působit prebioticky. Nerozpustná vláknina taktéž váže žlučové kyseliny, navíc se ale stará o zvětšení střevního obsahu, snižuje reabsorpci vody v tlustém střevě a zrychluje pasáž tlustým střevem.

 

Od prebiotik k antibiotikům a zase zpět

Za zakladatele mikrobiologie a imunologie je považován Louis Pasteur, který v roce 1887 založil věhlasný Pasteurův institut v Paříži. Toto pracoviště se stalo mekkou mikrobiologického výzkumu a od jeho založení se z něj rekrutovalo neuvěřitelných osm držitelů Nobelovy ceny. Na počátku 20. století se uplatňoval tzv. probiotický koncept, neboť probiotika byla jedinou známou možností, jak vytlačit patogenní flóru z organismu. Tak se stalo, že již v roce 1897 užil Ernest Duchesne Penicillium glaucumkléčbě infekce, na jeho práci však nebyl brán dlouhá léta zřetel, protože výzkumníci upírali pozornost k probiotikům. Např. Henry Tissier kultivoval Bacillus bifidus communisz kojeného dítěte, který byl později přejmenován na Bifidobacterium. Ilja Iljič Mečnikov, nositel Nobelovy ceny za imunologii, si povšiml dlouhověkosti bulharských pastevců a přišel s konceptem užívání probiotik jako možností, jak ovlivnit střevní flóru a nahradit potencionálně patogenní flóru užitečnými mikroby. Stárnutí člověka bylo podle nějzpůsobeno otravou střevní flóry, kterou lze pozitivně změnit při konzumaci živých jogurtů. Jak pro zajímavost připomněl doc. Kohout, již biblickýAbraham podle knihy Genesis vděčil za svou dlouhověkost kyselému mléku a výrobkům z nějpřipravovaným.

Prof. Alfred Nissle pak v roce 1916 kultivoval speciální poddruh E. coliod vojáka, který neměl jako jediný infekční průjmy. Tzv. Escherichia coli Nissle 1917je dodnes účinnou látkou v léčbě střevních nemocí,jako je dráždivý tračník nebo idiopatické střevní záněty.

Antibiotickou éru (40.–80. léta 20. století) předznamenal Alexander Flemming, který v roce 1928 získal Nobelovu cenu za objev Penicillium notatum.

Stále sílící hrozba antibiotické rezistence však v současnosti motivuje vědce a lékaře ke zkoumání potenciálu probiotik a prebiotik: od 80. let minulého století nastupuje éra probiotického konceptu. Jak uvedl doc. Kohout, důvodů zájmu o střevní mikrobiom je ale víc: „Během života moderního člověka dochází ke změně střevního mikrobiomu, a to v náš neprospěch, protože se velmi změnila naše strava. Konzumujeme málo vlákniny, průměrně asi 10 gramů denně, zato se zvýšil objem sacharidů, respektive volných cukrů. Sterilizujeme stravu a udržujeme malé děti v přehnaně hygienickém prostředí, čímž se snížila diverzita našeho střevního mikrobiomu. Na tyto významné změny doplácíme autoimunitními chorobami a nejrůznějšími alergiemi. Klíčové je modulovat střevní mikrobiom jako orgán pomocí pestré stravy s dostatkem vlákniny a přísunem probiotických bakterií v potravě.“

Moderní výzkum se zaměřil na zkoumání účinnosti jednotlivých mikrobiálních kmenů a definování jejich genetické informace. „Na počátku 21. století převládaly snahy o využití jednosložkových probiotik, což se ale neukázalo jako správné, neboť každý člověk je jiný a nedokáže stejně reagovat na přísun stejných bakterií. Podávání probiotik v potravních doplňcích musí každopádně splňovat základní kritéria: probiotika musejí mít původ v trávicím traktu různých hostitelů (člověka), musí jít o živé zárodky, které nesmějíbýt patogenní ani toxické, musejípřežít potravinářskou výrobu a především pak průchod trávicím traktem (jsou podány buď v acidorezistentní kapsli nebo v takovém množství, aby nakonec přežilo dostatečné množství bakterií) a konečně musejí prokazatelně prospěšně ovlivnit zdravotní stav hostitele.

Jsou probiotika plnohodnotnou léčbou, nebo jde jen o záležitost prevence? „Aby bylo probiotikum plnohodnotným lékem, je nutné podrobně rozpoznat účinky jednotlivých kmenů probiotik, jejich genom v souvislost s jejich účinkem. Je třeba mít studie s dostatečným počtem pacientů splňující kritéria evidence-based medicine, ideálně tedy dvojitě slepé randomizované studie,“ zdůraznil doc. Kohout a doplnil, že dnes je postupem lege artis podání probiotik v prevenci a léčbě dysmikrobií po léčbě antibiotiky „Širokospektrá směsná probiotika jsou prevencí komplikací, riziko klostridiové kolitidy díky nim klesá na jednu třetinu.“

Dalšími indikacemi jsou průjem, zácpa, dyspepsie, udržovací léčba idiopatických střevních zánětů, cestovatelský průjem, eradikace Helicobacter pylori, prevence pouchitidy, vaginální mykózy. Co se týče prevence vzniku alergií u predisponovaných dětí nebo léčby alergických projevů, u některých dětí sice fungují jednosložková prebiotika, v současnosti se však doporučují spíše ta vícesložková. Probiotika se uplatňují také jako prevence vzniku nekrotizující enterokolitidy u nedonošených dětí, ke zlepšení imunologické odpovědi organismu (chronické respirační infekty, infekce urogenitální oblasti) či snížení koncentrace cholesterolu. U kriticky nemocných napomáhají probiotika k udržení střevní bariéry nebo k prevenci infikovaných nekróz u akutní pankreatitidy, lze je podat u polytraumat, u stavů po rozsáhlých operacích, u komplikací parenterální výživy (zácpa, průjem, bakteriální přerůstání, cholecystolithiáza). Při léčbě antibiotiky je ideální začít podávat probiotika ihned, neboť napomáhají udržení dobré mikrobiální bilance.

Podle doc. Kohouta není v zásadě podstatné, zda jsou probiotika přijímána jako potraviny, jako nutraceutika či jako léčivé přípravky. Pokud jde o potraviny, může jít o již zmíněné zdroje vlákniny (ovoce, zelenina, luštěniny, celozrnné cereálie) nebo potraviny přímo obsahující bakterie (mléčné kvašení – zakysané mléčné výrobky, kysané zelí, sušené potraviny, čerstvé, nesterilní potraviny). Dalším zdrojem probiotik mohou být tzv. funkční potraviny, tedy potraviny obohacené o nějakou složku pro zlepšení zdraví – například o vlákninu nebo probiotické bakterie–nebo nutraceutika – výživové látky s významným biologickým účinkem, které se přidávají do stravy jedince (např.vláknina, probiotické bakterie). Tyto přípravky schvalují národní autority,jako je SZÚ, EFSA, FDA (ve Spojených státech amerických). Léky obsahují léčivou látku, která příznivě ovlivňuje nebo obnovuje zdraví pacienta (schvalují je registrační autority jako SÚKL, EMA, FDA).          Důležité je, jaký druh bakterie či bakterií přípravek obsahuje, zda disponuje validními studiemi dokládajícími účinnost a jaké je množství bakterií ve výrobku (minimálně 108 CFU). „Klinické studie potvrzující léčebný účinek probiotik jsou nutné, protože prozatím jsou jen málo početné. Současně je zapotřebí nastavit pro tyto studie řádná kritéria,“ zastává názor doc. Kohout. Při volbě formy probiotik záleží na potížích pacienta a na jeho preferencích. Zdravému jedinci, který chce zlepšit mikrobiální bilanci v rámci prevence, lze doporučit běžný jogurt, v případě častější nemocnosti jogurt s přidanou probiotickou mikrobiotou (např. Actimel). Pokud už někdo má zdravotní problémy, podávají se léky, o kterých je známo, že ovlivní střevní mikrobiotu (např. probiotika ve formě nutraceutik – směsný VSL3 obsahující 4,5 mld. bakterií na jednu tbl., Biopron, Bio-Kult nebo Probioflora).

V závěru své přednášky doc. Kohout doplnil, že další možnost, jak do organismu dostat velké množství pestré škály probiotik, představuje transplantace fekálních bakterií od dárce, a to v prevenci relapsu postantibiotické klostridiové kolitidy. Transplantát lze podat do duodena/jejuna sondou či gastroskopem nebo kolonoskopicky,ev. klyzmatem. Další možností, která by mohla nahradit fekální transplantát, je tzv. microbiota restoration therapy, umělá stolice získaná kultivací z mikrobimu zdravých osob.