Inkontinence a možnosti její léčby se zaměřením na rehabilitační léčbu

Výzkumy ukazují, že až 50 % žen trpí občasným únikem moči a např. stresová inkontinence moči postihuje asi 20 % žen ve věku kolem 45 let. Příčin je několik: populace stárne, má méně pohybových aktivit, je více zatížená stresem, ženy jsou aktivnější, emancipovanější a více se uplatňují ve společnosti. Právě výrazný společenský handicap stojí často za rozhodnutím vyhledat odbornou lékařskou pomoc. V souvislosti s intimitou problému se bohužel také setkáváme s ženami, které odkládají návštěvu lékaře nezřídka i několik let. Přitom včasné vyhledání pomoci, stanovení správné diagnózy a zvolení vhodného typu léčby může vést k úplnému uzdravení či výraznému zmírnění obtíží.

Společností ICS (International Continence Society) je inkontinence moči definována jako každý nechtěný únik moči, který způsobuje společenský nebo hygienický problém a je objektivně prokazatelný. Inkontinence rozlišujeme několik typů. Podle toho se pak také liší léčebný postup a prognóza.

Typy inkontinence

Rozlišujeme inkontinenci extrauretrální, kdy dochází k úniku moči nepřirozenou cestou, např. píštělí, a inkontinenci uretrální, kdy dochází k úniku moči přímo uretrou. Ta se pak dělí dále.

1.     Stresová inkontinence (tzv. genuinní stresová inkontinence)

Je charakteristická nechtěným únikem moči neporušenou uretrou při náhlém zvýšení intraabdominálního tlaku bez současné kontrakce detruzoru. Nacházíme zde zvýšenou pohyblivost hrdla močového měchýře a uretry a nedostatečnost detruzoru uretry. Na tomto stavu se podílí mnoho rizikových faktorů, např. opakované porody, porody dětí s porodní hmotností nad 4000 g, operace v oblasti malé pánve, obezita, snížení pevnosti vaziva v menopauze následkem hormonálních změn, vrozená nedostatečnost vaziva, nedostatek pohybu, jednostranná fyzická zátěž, nepřiměřená fyzická zátěž.

Rozdělujeme ji na tři stupně:

·        I. stupeň – k občasnému úniku malého množství moči dochází při výrazném zvýšení intraabdominálního tlaku, např. při kašli, smíchu, kýchnutí, zvednutí těžšího břemene.

·        II. stupeň – k úniku moči dochází i při mírnějším zvýšení intraabdominálního tlaku, např. při chůzi, běhu, lehčí fyzické námaze. Je nutnost nosit vložky, objevuje se výraznější společenský handicap.

·        III. stupeň – k úniku moči dochází i v klidu, jedná se o zásadní společenský handicap.

Stresová inkontinence velice dobře reaguje na konzervativní léčbu (rehabilitace, medikace). Pro úspěch terapie je důležité včasné zahájení léčby a dobrá spolupráce pacientky (pravidelné cvičení, změna životního stylu). Vysokou úspěšnost má u tohoto typu inkontinence i chirurgická léčba.

2.     Urgentní inkontinence

Je charakteristická nechtěným únikem moči při naléhavém nucení (urgenci) na močení. Tato inkontinence se dále dělí na dvě formy:

·        Motorická forma – jsou přítomny spontánní, centrálně netlumené kontrakce detruzoru.

·        Senzorická forma – dochází k zesílení aferentních impulzů z receptorů stěny močového měchýře, které reagují na její roztažení, nejsou zde přítomny netlumené kontrakce detruzoru. Příčina je buď nejasná, nebo je na podkladě jiné patologie (zánět, nádor, stenóza uretry apod.).

U tohoto typu inkontinence se dnes setkáváme také s pojmem hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder – OAB). Rozeznáváme hyperaktivní močový měchýř s následnou inkontinencí (tzv. mokrý hyperaktivní měchýř) nebo bez následné inkontinence (tzv. suchý hyperaktivní měchýř). Nejvýraznějším příznakem je zde urgence – náhle vzniklý pocit silného nucení na močení, který je obtížné potlačit a není závislý na náplni močového měchýře. Dalšími příznaky svědčícími pro tuto diagnózu jsou časté močení, noční močení a v některých případech i nechtěný únik moči. Dále pak symptomy jako nutnost tlačení při močení, přerušovaný proud moči, slabý proud moči, pocit neúplného vyprázdnění a další.

Hyperaktivní měchýř bez známé příčiny (idiopatický) se označuje jako primární a je nutné jej odlišit od sekundárního hyperaktivního měchýře, kde je příčina známá (nádor, zánět apod.).

3.     Smíšená inkontinence

Zahrnuje v sobě příznaky stresové a urgentní inkontinence v různém poměru.

4.     Reflexní inkontinence

Setkáváme se s ní u pacientů s poruchou centrálního nervového systému. Dochází zde k reflexnímu vyprazdňování bez pocitu nucení na močení. Příčinou je zde onemocnění či úraz mozku nebo míchy s následnou ztrátou volní regulace vyprazdňování močového měchýře.

5.     Paradoxní inkontinence

Tzv. inkontinence z přetékání. Příčina tkví např. v obstrukci uretry tumorem z okolních tkání, zvětšenou prostatou u mužů. Příčina může být ale i funkční či neurogenní.

V dalším textu se budeme zabývat pouze inkontinencí stresovou, urgentní a smíšenou.

Léčba inkontinence

Volba vhodného typu léčby se opírá o přesnou diagnostiku obtíží pacienta. Diagnóza je stanovena na základě podrobného odebrání anamnézy, často s využitím dotazníků (např. Gaudenzův dotazník) a různých testů, urogynekologického a urodynamického vyšetření, chemického a kultivačního vyšetření moči, zobrazovacích vyšetření či cystoskopie. V případě potřeby se provádí i vyšetření neurologické. Výsledek léčby závisí na celé řadě faktorů – na typu a stadiu obtíží, na spolupráci při léčbě, na genetických dispozicích, na celkovém zdravotním stavu pacienta apod. Terapii můžeme rozdělit na operační a konzervativní.

Operační léčba

Výčet operačních technik není účelem tohoto sdělení. Obecně lze říci, že se k chirurgickému řešení přistupuje při neúspěchu konzervativní terapie, u těžších a komplikovaných poruch nebo v případě, kdy se pacientka sama rozhodne přímo pro operaci bez předchozí konzervativní léčby.

U inkontinence urgentní se k operační léčbě přistupuje jen výjimečně. Pokud selže farmakologická léčba, která má za cíl denervaci močového měchýře, je možné provést denervaci chirurgickou. Někdy se u urgentní inkontinence provádí také operační distenze močového měchýře, která se ale vzhledem k nejednoznačnosti výsledků a pro hrozící rupturu močového měchýře nedoporučuje. Další možností je cystoplastika, která se využívá k úpravě velikosti či změně tvaru močového měchýře.

Cílem operací u inkontinence stresové je znovunavrátit uretrovezikální spojení do původní polohy a tam je zafixovat. K těmto operacím se využívají pásky různého typu, které pak slouží jako závěs hrdla močového měchýře či uretry, např. TVT či TOT pásky. Vhodné je tyto techniky kombinovat i s konzervativní terapií. Právě u stresové inkontinence má operační léčba největší efekt.

U smíšené inkontinence zvažujeme operační výkon podle míry zastoupení jednotlivých složek.

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba zahrnuje léčbu medikamentózní, rehabilitační, změnu životního stylu a psychoterapii. Pro úspěch terapie zde má zásadní roli motivace a spolupráce pacientky na léčbě.

·        Medikamentózní léčba

U urgentní inkontinence využíváme léky ke snížení kontraktility močového měchýře a detruzoru a psychofarmaka. U inkontinence stresové využíváme substituční hormonální léčbu, zejména u pacientek v období klimakteria. Dále máme možnost volby dalších skupin léků s cílem zvýšit uretrální odpor.

·        Rehabilitace

Touto terapií se budeme dopodrobna zabývat v dalších částech sdělení. Rehabilitační léčba v sobě zahrnuje léčebnou tělesnou výchovu s cílem aktivovat svaly pánevního dna a zařadit je do optimálních pohybových stereotypů, elektrostimulaci svalů pánevního dna a jejich cvičení s využitím biofeedbacku a celou řadu specifických rehabilitačních metodik.

·        Změna životního stylu

Prolíná se s léčbou rehabilitační a je pro úspěch terapie zásadní. Úzce souvisí s některými rizikovými faktory, které se na vzniku inkontinence podílejí. Zahrnuje v sobě změnu stravovacích návyků, snížení tělesné hmotnosti, pravidelný a dostatečný pitný režim, zařazení pohybových aktivit do běžného života, nácvik kompenzačních aktivit s ohledem na pracovní zátěž a zájmy pacienta, dodržování zásad školy zad, změnu v oblékání (např. nevhodnost častého nošení bot na vysokém podpatku) a další.

·        Psychoterapie

Psychické obtíže mohou být jak jednou z příčin vzniku inkontinence, tak i jejím důsledkem. Na vzniku inkontinence má podíl stresové zatížení dnešní doby, může zde být i psychická nadstavba. Pacientky trpící inkontinencí bývají často úzkostné či mohou mít sklony k hysterii, jak uvádí odborná literatura.

U urgentní inkontinence je metodou první volby tzv. behaviorální terapie. Cílem je znovu získat kortikální kontrolu mikčního reflexu. Patří sem reedukace mikčních návyků s tréninkem močového měchýře. Pacient si vede mikční kartu, postupně se učí nucení na močení vědomě potlačit a prodlužuje intervaly mezi jednotlivým močením. Dále tato terapie zahrnuje i změnu životního stylu, jak je popsáno výše.

Samotná inkontinence je kvůli společenskému handicapu, který způsobuje, velmi zátěžovou životní situací a může vést až k depresím. I zde je psychoterapie namístě a pro pacientky má nesporný význam.

Pánevní dno a jeho role v problematice inkontinence

V problematice inkontinence, a to zejména stresové, má pánevní dno zásadní význam. Jedná se o skupinu svalů, které jsou uloženy ve třech vrstvách a tvoří dva funkční celky – diafragmu urogenitale a diafragmu pelvis.

Diafragma urogenitale se skládá ze střední vrstvy, kterou tvoří vnitřní sfinktery, a povrchové vrstvy tvořené zevními sfinktery, které při správné funkci zajišťují volní vyprazdňování moči a stolice.

Diafragma pelvis je nejhlubší vrstva svalů a má zásadní význam pro podporu orgánů uložených v malé pánvi. Je jedním z hlavních stabilizátorů trupu a pánve a podílí se na dýchání. Pánevní dno v této funkci pracuje ve vzájemné koordinaci s bránicí, břišními svaly (zejména m. transversus abdominis), mm. multifidi, hlubokými flexory krku a tvoří tak základ pro tzv. sagitální stabilizaci trupu. Právě tato svalová koordinace bývá u inkontinence téměř vždy dysfunkční. Vzhledem ke složitosti a vzájemné funkční provázanosti celého pohybového aparátu musíme mít na paměti globální vzory pohybového chování řízené CNS. V terapii je pak nezbytné se zabývat i dalšími koordinačními souvislostmi, jako je např. kvalita vzpřimovacích funkcí na horních i dolních končetinách.

Rehabilitační léčba

V této části sdělení se budeme podrobně zabývat možnostmi rehabilitační léčby v problematice inkontinence. Dovolíme si zde představit, jak probíhá rehabilitace konkrétně na našem pracovišti. Terapií inkontinence jsme se začali intenzivně a cíleně zabývat v listopadu 2011, kdy jsme ve spolupráci s urogynekologickým oddělením KN Liberec a.s. otevřeli poradnu pro problematiku inkontinence. Tato poradna je zaměřená zejména na inkontinenci stresovou, urgentní a smíšenou. Pro přiblížení celé problematiky veřejnosti jsme v rámci poradny vytvořili webové stránky www.inkontinence-liberec.cz.

Terapie na našem oddělení probíhá v několika fázích. První fází je edukace, poté následuje individuální terapie a nakonec má pacient možnost pokračovat formou skupinového cvičení.

·        Edukace

Tato část terapie je otevřena pro širokou veřejnost a je hrazena hotově. Edukace probíhá formou powerpointové prezentace a praktických ukázek. Posluchači jsou zde seznámeni se základní anatomií a kineziologií pánevního dna, jeho funkcí v lidském těle a následcích dysfunkce. Jsou zde prakticky předvedena základní pravidla školy zad. Dále je vysvětlen pojem inkontinence, vyjmenovány možnosti léčby a druhy kompenzačních pomůcek. Zdůrazněn je vliv životního stylu na stav a funkci pánevního dna. Posluchači jsou také upozorněni, že konzervativní terapie je terapie dlouhodobá, vyžaduje aktivní spolupráci a v některých případech i finanční spoluúčast. To bývá jeden z důvodů, proč některé pacientky volí chirurgický zákrok bez předchozí konzervativní terapie.

Edukovaná pacientka je na vlastní rehabilitaci lépe připravena. Chápe jednotlivá cvičení a uvědomuje si pánevní dno jako součást funkčního celku.

V naší poradně máme bohužel zkušenost takovou, že vzhledem ke zpoplatnění této části terapie využije nabídky edukace jen malé procento žen.

Před zahájením vlastní rehabilitace je pacientka vyšetřena lékařem specialistou. V naší ambulanci nejvíce spolupracujeme s urogynekologem MUDr. Mairichem, dále pak s obvodními gynekology. Ke konzervativní rehabilitační léčbě se hodí pouze některé typy inkontinence, proto je přesná diagnostika pro úspěch terapie nezbytná. Lékař určí, zda se primárně jedná o poruchu v oblasti svaloviny pánevního dna a rehabilitace je indikována cíleně. Pacientce je v některých případech předepsána spolu s rehabilitací také farmakoterapie. Nejčastěji se setkáváme s podpůrnou hormonální léčbou, v případě hyperaktivního močového měchýře se spasmolytiky.

·        Vyšetření

Individuální rehabilitace vychází, jako každá terapie, z komplexního vyšetření. Toto vyšetření zahrnuje odebrání anamnézy, provedení celkového kineziologického rozboru a cílené vyšetření svalů pánevního dna.

Úvodním kontaktem s pacientkou je odebrání anamnézy, která je u diagnózy inkontinence specifická intimitou otázek. Abychom od pacientky získali všechny důležité informace pro následnou terapii, je třeba empatie terapeuta. Z anamnézy je mimo jiné určen cíl rehabilitace. Pacientka se většinou svěří, v jakých situacích ji inkontinence nejvíce omezuje, a právě odstranění tohoto omezení se stává naším cílem. Velmi důležité je nezaměřovat se pouze na pánevní dno jako takové, ale zajímat se o jeho vliv na kvalitu života pacientky.

Celkový kineziologický rozbor odhalí funkční změny v pohybovém aparátu, se kterými je třeba pracovat. U většiny pacientek s poruchou v oblasti pánevního dna bývá nález velmi podobný. Odvíjí se od funkce pánevního dna. Pacientka sice primárně přichází pro poruchu funkce sfinkterové, zároveň jsou ale porušeny i funkce ostatní. Pro rehabilitaci je prioritní funkce stabilizační. Její insuficience vytváří typický nález v pohybovém aparátu.

Důležité pro terapii je cílené vyšetření stavu svalů dna pánevního. Vyšetření je prováděno digitálně per vaginam certifikovaným fyzioterapeutem. K jeho provedení je nutný písemný souhlas pacientky. Výhodou tohoto vyšetření je přímá palpace svalu a z ní vyplývající přesnější diferenciální diagnostika. Mohou být odhaleny funkční i strukturální změny měkkých tkání pánevního dna. Další výhodou je zpětná vazba pro terapeuta i pacientku. Terapeut palpačně vnímá, zda pacientka správně rozumí jeho povelům, a může bezprostředně reagovat. V některých případech se již během vyšetření může zlepšit schopnost pacientky aktivně zapojit pánevní dno. Nevýhodou vyšetření je jeho subjektivita. K zaznamenání výsledku používáme číselnou podobu, takzvanou Oxfordskou stupnici. Hodnotí se síla, výdrž a rychlost vědomé svalové kontrakce, dále kvalita provedení a případné synkinézy. Testována je také automatická odpověď pánevního dna na zvýšení nitrobřišního tlaku. Tímto komplexním vyšetřením je možné zajistit vhodný výběr rehabilitačních metodik.

·        Terapie

Terapie vždy vychází z podrobného vyšetření a je pro každou pacientku individuální. Cílem terapie je aktivace svalů pánevního dna, jejich zapojení do pohybových stereotypů a následné zautomatizování této funkce. Chceme, aby pánevní dno fungovalo kvalitně v různých posturálních situacích. Pro účely popisu lze terapii rozdělit na dvě základní části, terapii celkovou a terapii cílenou na pánevní dno. Tyto dvě části terapie se v jejím průběhu neustále prolínají a nelze je od sebe oddělit.

Celková terapie může být vnímána jako příprava těla pro správnou funkci pánevního dna. Bez optimálního nastavení jednotlivých segmentů těla a optimálních svalových souher nemůže pánevní dno správně zastávat svoji funkci. V této terapii se zaměřujeme na odstranění poruch funkčních a kompenzaci poruch strukturálních, úpravu držení těla, svalových dysbalancí, pohybových stereotypů a optimalizaci globálních vzorů pohybu uložených v CNS. Zde je prostor pro využití různých fyzioterapeutických metodik a jejich vzájemných kombinací. Záleží na zkušenostech a zaměření konkrétního fyzioterapeuta. V naší ambulanci jsou nejvíce využívány metodiky založené na neurofyziologickém podkladě – například dynamická neuromuskulární stabilizace, metoda Roswithy Brunkow a Vojtova metoda, doplněné spirální dynamikou, mobilizacemi, technikami měkkých tkání, kineziotapingem a dalšími metodami.

Terapii cílenou na svaly dna pánevního lze dále rozdělit na několik na sebe vzájemně navazujících částí:

·        Nácvik vědomé izolované kontrakce

·        Zapojení vědomé kontrakce do vyšších poloh

·        Automatické zapojení svalů dna pánevního do funkce

Základním stavebním kamenem je schopnost vědomé izolované kontrakce svalů dna pánevního. Je třeba, aby pacientka zvládla aktivovat pánevní dno bez souhybů pomocných svalů. Nejčastěji se jedná o svaly břišní, hýžďové a přitahovače stehen. Tato izolovaná aktivace pánevního dna bývá často pro pacientky obtížná. Jedná se o svaly, které jsou uloženy v hloubce, při cvičení je nevidíme a při jejich aktivaci nedochází ke zřetelnému pohybu. Z tohoto důvodu začínáme s nácvikem v nižších a posturálně jednodušších polohách a klademe důraz na vnímání polohy a pohybu. Pro lepší uvědomění aktivace pánevního dna využíváme principů biofeedbacku. K tomu můžeme použít některou z nabídky cvičebních pomůcek. Zpětná vazba pak funguje na základě zrakové či sluchové kontroly. Pacientka vidí pohyb indikátoru napojeného na cvičební pomůcku v pochvě nebo vidí světelnou signalizaci či slyší zvukovou signalizaci správné kontrakce a relaxace na přístroji, který je napojen na vaginální, resp. anální sondu. Svalová kontrakce musí mít také určitou kvalitu. Z vyšetření per vaginam je patrné, zda je zapotřebí trénovat složku vytrvalostní, rychlostní nebo obě.

Educator®, Periform®+, Peritone, PericalmTM

Dále pokračujeme cvičením vědomé kontrakce v posturálně těžších polohách. Tím docílíme zapojení pánevního dna do svalových souher. Toto cvičení je pro pacientku náročnější množstvím svalových skupin, které se zde aktivují. Používáme cvičení v polohách dle vývojové řady a dle schopností pacientky, vždy s důrazem na kvalitu provedení. Se všemi pacientkami trénujeme minimálně ve vzpřímeném stoji a dalších posturálních situacích, ve kterých se člověk během dne při svých aktivitách nachází. Další polohy volíme cíleně podle hlavního problému, který u konkrétní pacientky nacházíme. Jedná se například o šikmý sed, polohu medvěda a další. Ideální je zvládnout kvalitně i stoj na jedné dolní končetině, který je základem pro chůzi a je tedy každodenní součástí života každé pacientky. Polohy lze také ztížit pomocí zmenšení opěrné plochy, labilizací polohy, přidáním odporu ve směru plánované fázické hybnosti a využitím různých cvičebních pomůcek (např. therabandů, softballů, gymballů).

Cílem terapie je automatické zapojení pánevního dna do funkce. Tato funkce je individuální pro každou pacientku. Záleží na jejím životním stylu. Pro starší pacientku bez větší fyzické aktivity jsou nároky na pánevní dno nižší než u fyzicky aktivní ženy. Cvičení se vždy musí přizpůsobit potřebám pacientky. Naší snahou je docílit automaticky fungujícího pánevního dna v každé životní situaci dané pacientky. Proto je velmi důležitou součástí cvičební jednotky funkční trénink. Pacientka trénuje pánevní dno v konkrétní funkci – například kýchnutí, změna polohy, zvednutí břemene, chůze po schodech. Může přidat vědomí pánevního dna do své pravidelné aktivity. Fyzicky zdatné pacientky trénují v obtížnějších situacích – například cvičení na různých typech nestabilních ploch, s pružnými tahy a další. Zde je ale nezbytná kvalitní stabilizace a dobré vnímání pohybu, aby při cvičení nedocházelo k prohlubování svalové dysbalance. Funkčním tréninkem se snažíme o změnu tělesného schématu, o přesun řízení aktivity pánevního dna při stresových situacích z korových do podkorových center.

·        Cvičební pomůcky

Jako doplněk k rehabilitaci lze využít cvičební pomůcky určené pro svaly pánevního dna. Konkrétní cvičební pomůcka a způsob jejího použití je určen na základě vyšetření per vaginam a dle cílené anamnézy.

Kegel8®

Pro pacientky s nejmenší nebo žádnou vědomou aktivitou svalů pánevního dna je vhodné použít elektrickou stimulaci. Existuje mnoho studií zabývajících se touto metodou. Většina z nich se liší v umístění elektrod, použité frekvenci a intenzitě proudu, délce pulzů a délce aplikace. Nejlepší výsledky v případě stresové inkontinence se ukazují při použití stimulace s frekvencí mezi 10 a 50 Hz a s maximální intenzitou proudu tolerovanou pacientkou. Ideální délka aplikace je udávána 15 až 20 minut, jednou, maximálně dvakrát denně.

Elektrostimulaci je možné využít i pro inkontinenci urgentní. Obecně je doporučována intenzita proudu 5–20 Hz. Při frekvenci 5–10 Hz dochází dle Roztočila (2011) k útlumu parasympatických vláken nn. pelvici a aktivaci beta-adrenergních detruzorových vláken nn. hypogastrici. Výsledkem je reflexní inhibice detruzoru.

K aplikaci proudu je používána speciální intravaginální sonda, kterou lze připojit ke všem běžně užívaným elektrostimulátorům. U mužů nebo ve výjimečných případech u žen lze také použít sondu anální. V naší ambulanci stimulujeme převážně přístrojem Pericalm™, který je primárně určen k použití pro svaly pánevního dna a je vhodný i k domácímu cvičení. Ke stimulaci využívá nízkofrekvenční proud s pravoúhlým bifázickým vlnovým průběhem. Je napájen 9V baterií a nehrozí zde tedy úraz proudem ze sítě. Má několik přednastavených programů a také možnost nastavení vlastních parametrů. V naší praxi používáme nejčastěji programy přednastavené. Většinou ale volíme kratší dobu aplikace, než je nastaveno od výrobce, tedy méně než 30 minut. Během prvních aplikací a při aktivní práci pacientky by při tak dlouhé stimulaci mohlo dojít k energetickému vyčerpání svalu. Začínáme tedy dle zásad elektrostimulace s maximálně 15 kontrakcemi svalu, délkou stimulace do 5 minut a častějším opakováním cvičení. Volíme také program s delšími pauzami mezi kontrakcemi. Protože se ale pro stimulaci svalů pánevního dna nepoužívají klasické proudy s šikmými a delšími pulzy o nízké frekvenci, je možné, v rozporu s obecně platnými pravidly elektrostimulace, postupně prodloužit dobu aplikace až na 30 minut. Při takto dlouhé aplikaci je nutné nastavit relaxační čas alespoň dvakrát delší než čas stimulační.

Elektrostimulace pánevního dna není metodou pouze pasivní. MUDr. Krahulec ve svém článku z roku 2003 toto cvičení nazval „aktivní kontrakce asistovaná elektrostimulací“. Pacientka se snaží aktivně vtahovat pánevní dno v souladu s probíhajícím programem. Konkrétní program je volen dle typu inkontinence a dle toho, zda je třeba primárně aktivovat svalová vlákna tonická nebo fázická. Přístroj si může pacientka zakoupit, vypůjčit, nebo může pravidelně docházet do ambulance, kde bude stimulace provedena.

Pokud pacientka zvládá vědomou kontrakci svalů pánevního dna, ale ne v dostatečné kvalitě, použijeme některou z dalších možných pomůcek. Při nižší svalové síle pánevního dna je ke cvičení doporučena některá z pomůcek fungujících na principu biofeedbacku. Například EMGbiofeedback nebo Educator®. Pacientkám, které jsou schopny během vyšetření per vaginam plynule obepnout prst, je doporučeno cvičení s vaginálním závažím.

EMGbiofeedback od firmy Neen, který v naší ambulanci využíváme, se jmenuje Peritone. Senzorem je tatáž intravaginální nebo anální sonda užívaná při elektrostimulaci. Přístroj zaznamenává a zobrazuje svalovou aktivitu pánevního dna pomocí elektrických biosignálů. Zpětná vazba pro pacientku je zraková, v podobě čísel a LED diod, a sluchová. Na přístroji lze nastavit délku kontrakce, pauzu a počet opakování v sérii dle cvičebního cíle. Přístroj umí změřit průměrnou svalovou aktivitu ve fázi kontrakce i odpočinku a dobu nástupu kontrakce i relaxace. Přínosem je i zpětná vazba pro terapeuta, protože Peritone je možné uzamknout a sledovat průměrné hodnoty napětí, počty opakování a celkový čas cvičení, které jsou do přístroje uloženy během domácího cvičení.

Educator® je jednoduchá edukační pomůcka. Větší, anatomicky tvarovaná část se zavádí do pochvy. Druhou částí je indikátor, který svým pohybem znázorňuje intenzitu a kvalitu aktivního zapojení pánevního dna. Pacientka tak může pohledem na indikátor kontrolovat, zda cvičí správně.

Vaginální závaží se používá k tonizaci svalů pánevního dna. Pomůcka se zavede do pochvy, kde svou hmotností nutí během různých pohybových aktivit pánevní dno k aktivitě. Na našem trhu je k dostání více variant této pomůcky. Naše pacientky cvičí nejčastěji se závažím Aquaflex®. Sada obsahuje dva různě velké plastové kužely, do kterých se vkládají jednotlivá závaží. Kužel se zasune do pochvy podobně jako menstruační tampón. Výhodou této pomůcky je její variabilita. Zátěž lze měnit výběrem kuželu a hmotností závaží. Ze zkušeností lze říci, že Aquaflex® je pacientkami velmi dobře tolerován. Dále lze využít různé alternativy, například vaginální kuličky určené na masáž a posílení pánevního dna. Jsou běžně dostupné v síti drogerií a mají výrazně nižší pořizovací cenu. Jedná se ale o pomůcku bez jakékoli variability zátěže a velikosti. Při zvolení této pomůcky pacientky častěji udávají dyskomfort při používání a získávají tak negativní vztah ke cvičení. Vaginálních závaží je mnoho typů a záleží tak většinou na zkušenostech a doporučení terapeuta.

Další variantou vhodnou pro pacientky s oslabením pánevního dna je pomůcka Kegel8®. Jde o pomůcku kombinující výhody vaginálního závaží a Educatoru®. Využití tedy vyplývá z předchozího textu. Sada obsahuje tři různě těžké kužele. Ke každému kuželu je připojeno kolínko, které slouží jako indikátor pohybu uvnitř pochvy.

Z tohoto přehledu je zřejmé, že existuje mnoho cvičebních pomůcek určených pro různé pacientky a k různým účelům. Každou pomůcku lze dále různými způsoby využít. Proto je vždy vhodné nechat výběr pomůcky na zkušeném terapeutovi.

·        Skupinové cvičení

Další možností terapie je skupinové cvičení. Skupinového cvičení je lepší se účastnit až po absolvování individuální terapie, protože provádění jednotlivých cviků je pak kvalitnější. Cvičení probíhá v malé skupince max. 6 osob pod vedením zkušené fyzioterapeutky za doprovodu hudby a s využitím pomůcek. Jeho cílem je zlepšení nebo udržení kondice pánevního dna a fixace optimálních pohybových stereotypů do CNS. Je ideální formou tréninku pánevního dna u lehkých poruch funkce nebo jako pokračování individuálního tréninku, kdy už není individuálního dohledu zapotřebí.

Závěr

Terapie pánevního dna je poměrně složitá a dlouhodobá záležitost a vyžaduje komplexní a individuální přístup. Fyzioterapeut je zde součástí multidisciplinárního týmu, který tvoří s lékařem a dalšími odbornostmi, nejčastěji psychologem. Cílem terapie je odstranit nebo alespoň zmírnit úniky moče, zabránit poklesu pánevních orgánů, ovlivnit sexuální funkci pánevního dna a tím ovlivnit kvalitu života. Je nutné zhodnotit celkový stav pohybového aparátu, kvalitu stabilizačních funkcí, míru oslabení svalů pánevního dna, schopnost pacientky motorickému učení, vnímání pohybu apod. Jednoznačně všem pacientkám doporučujeme vyhledat pomoc zkušeného a vyškoleného fyzioterapeuta, který je na základě odborných vyšetření schopen sestavit optimální cvičební program. Nezbytná je také spolupráce pacientky a její aktivní podíl na terapii. V rehabilitaci je hlavně sám pacient realizátorem svého uzdravení, fyzioterapeut je na této cestě jeho průvodcem a učitelem. Tento základní princip je nezbytné pro úspěch léčby pochopit a respektovat.

Mgr. Petra Brédová, Rehabilitační oddělení Krajské nemocnice Liberec, a. s.; TU v Liberci

Mgr. Martina Kohútová, Rehabilitační oddělení Krajské nemocnice Liberec, a. s.

www.inkontinence-liberec.cz

Literatura:

1.     Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ: helping doctors make better decisions [online]. 1999 [cit. 2012-07-27]. DOI: 10.1136/bmj.318.7182.487. Dostupné z: http://www.bmj.com/content/318/7182/487.full

2.     Feldman MD. Electrical Stimulation for the Treatment of Urinary Incontinence in Women. California Technology Assessment Forum [online]. 20. 10. 2004 [cit. 2012-07-27]. Dostupné z: http://www.ctaf.org/files/540_file_Electrical_Stimulation_for_the_Treatment_of_Urinary_Incontinence_in_Women.pdf

3.     Goode PS. Effect of Behavioral Training With or Without Pelvic Floor Electrical Stimulation on Stress Incontinence in Women: A Randomized Controlled Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association [online]. 2003-07-16, roč. 290, č. 3, s. 345–352 [cit. 2012-07-27]. ISSN 0098-7484. DOI: 10.1001/jama.290.3.345. Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=196950

4.     Kegel8 [online]. [cit. 2012-07-30]. Dostupné z: http://www.kegel8.co.uk/kegel8-cones.html

5.     Kolář P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, XXXI, 713 s. ISBN 978-807-2626-571.

 

6.     Krahulec P. Rehabilitace svalů pánevního dna. Zdravotnické noviny [online]. 26. 6. 2003 [cit. 2012-07-27]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/rehabilitace-svalu-panevniho-dna-155223

7.     Krhut J. Hyperaktivní močový měchýř. 2., rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2011, 176 s. ISBN 978-807-3452-407.

8.     Martan A. Nové operační postupy v urogynekologii: řešení stresové inkontinence moči a defektů pánevního dna u žen. Praha: Jessenius, Maxdorf, 2011, 177 s.. ISBN 978-807-3452-339.

9.     Poděbradský J, Poděbradská R. Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy. Praha: Grada Publishing, a. s., 2009. ISBN 978-80-247-2899-5.

10.  Pomůcky-inkontinence: kompletní řada pomůcek k posílení svalů pánevního dna [online]. [cit. 2012-07-27]. Dostupné z: http://www.pomucky-inkontinence.cz/

11.  Roztočil A. Moderní gynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, XVIII, 508 s. ISBN 978-802-4728-322.

12.  Zikmund J, Hanuš T. Inkontinence moči u žen: Určeno pro gynekology, urology. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993, 60 s. ISBN 80-701-3142-X.