Dokumentace pro sestry nově a jednoduše

Do jisté míry je omylem si myslet, že bezpečí pacientů zajistí papírová dokumentace. Jsou to sestry, které se starají o pacienty a které papírování nesmí přetěžovat. Zjednodušení dokumentace by mělo vést k tomu, aby čas, který věnují skutečné péči o pacienta,a evidování toho, jak se o něj starají, bylyve správném poměru ve prospěch pacienta.

 

Podnět k vytvoření nové ošetřovatelské dokumentace v Krajské nemocnici Liberec vznikl z důvodu navýšení administrativní zátěže zdravotníků spojeného s nedostatkem středního nelékařského personálu. Do roku 2016 se ošetřovatelská dokumentace skládala z devíti různých ošetřovatelských formulářů. Zásadní informace o ošetřovatelském procesu a o stavu pacienta byly roztříštěny a velmi těžko se s nimi pracovalo. Popis problému pacienta byl formulován ošetřovatelskými diagnózami, které těžkopádně popisovaly stav pacienta. Pro lékaře byly tyto informace nesrozumitelné a zbytečné. V případě delší hospitalizace nebylo možné přehledně zachytit vývoj stavu pacienta v řádu dní.

Nová ošetřovatelská dokumentace, která byla vytvořena v naší nemocnici, obsahuje dva formuláře. Vstupní anamnézu, kterou lze použít i jako překladovou zprávu a ošetřovatelský záznam, jenž může být jednodenní či pětidenní. V dokumentaci jsou stanoveny základní oblasti pokrývající největší penzum ošetřovatelských problémů a následných aktivit sestry. Jsou to: psychika a vědomí, kontakt, bolest, soběstačnost, výživa, dýchání, kůže, vyprazdňování.

Uvedené oblasti jsou dále doplněny o nejčastější problémy pacienta, ke kterým je přiřazen piktogram vyjadřující aktuální ošetřovatelské riziko (sníženou soběstačnost, riziko vzniku dekubitů, riziko pádu). Odstranil se tak problém složitého propočítávání screeningových škál. Vybráním problému se automaticky každodenně aktualizují i rizika. Při náhlé změně zdravotního stavu pacienta dáváme sestrám možnost zapisovat do aktuálního dekurzu lékaře. Tím se zlepšila provázanost a časová kontinuita zápisů lékařů i sester, jelikož se nacházejí na jednom místě.

Největší problémy v praxi vyvstaly opuštěnímošetřovatelské terminologie (složitých diagnóz)a přechodemna jednoduché vyjádření problému pacienta. Sestřičky váhaly, co mají zapsat, protože ztratily oporu v rozsáhlé tištěné konstrukci. Proto vznikly tzv. mapy ošetřovatelské péče, které stručně popisují minimální ošetřovatelské kroky a určují způsob řešení problémů pomocí přiřazené ikony, která symbolizuje úkon sestry („zapiš do dokumentace“, „zavolej lékaře“, „informuj pacienta“, „zkontroluj“). Dále jsou zde uvedeny další doplňující informace (kontakty, škály, instrukce atd.). Každá mapa je pouze na jednom listu formátu A4. Celkem jich je osm a shodují se se základními ošetřovatelskými oblastmi uvedenými v dokumentaci (viz výše).

V současné době podnikáme i další kroky k inovaci interních předpisů. K práci sester využíváme manuály (standardy) ošetřovatelské péče. Máme jich celkem 15 a kromě stručné písemné podoby vznikají i videomanuály, které názorně zachycují prováděný ošetřovatelský zákrok; vše je provázeno zvukovým komentářem.

Na některých odděleních se snažíme využívat i elektronické zobrazení přehledu pacientů a jejich rizikových oblastí, monitoringu a ostatních informací pro rychlou orientaci na oddělení. Toto zobrazení na monitoru výrazně pomáhá k určení priorit péče všem zdravotnickým pracovníkům na oddělení.

V tomto roce bude v KNL probíhat implementace nového nemocničního informačního systému a my jsme plně připraveni na převedení ošetřovatelské dokumentace do elektronické podoby.

Novou ošetřovatelskou dokumentaci používáme v Krajské nemocnici Liberec (Nemocnice Liberec, Nemocnice Turnov) již dva roky. Jsou na ni velmi pozitivní ohlasy ze strany našich sester alékařů, ale i vyučujících a studentů SZŠ. Je jednoduchá a logická. Zaujala i některé jiné nemocnice v Libereckém kraji, a proto jsme se rozhodli předávat tentokoncept do dalších zdravotnických zařízení. Uspořádali jsme workshop, kde si zástupci sester z nemocnice v České Lípě a Jilemnicimohli prakticky vyzkoušet naši ošetřovatelskou dokumentaci a sledovat její propojenost s mapami péče. Jelikož byli velmi spokojeni, budou tento koncept implementovat i ve svýchnemocnicích.