Co je třeba vědět o malárii

I když jsme dnes doslova zahlceni informacemi, nemají někteří lidé ani základní povědomí o chorobách, s nimiž se mohou v našem prostředí setkat. Mnozí se mylně domnívají, že exotické nemoci se v Evropě nevyskytují, anebo jen zřídka, takže není třeba se jich obávat. Častokrát proto podceňují prevenci i léčbu.

Platí to i o malárii, o níž řada lidí ví jen to, že ji přenáší jakýsi komár, který když člověka bodne, způsobí mu vysokou horečku. O tom, že se malárie přenáší i jinými způsoby, nebo o tom, jak se před tímto onemocněním chránit a jak mu předcházet, neví mnoho lidí vůbec nic.

Již 25 let pracuji na Klinice infekčních chorob Fakultní nemocnice Brno jako zdravotní sestra a častokrát se setkávám s cestovateli, kteří se vrátili z exotických destinací a podcenili nebo se vůbec nezajímali o prevenci onemocnění malárií. Každý druhý si myslí, že neonemocní, protože je přeci zdravý, vitální a přiměřeného věku. Bydlí-li v Jihomoravském kraji, skončí u nás na oddělení JIP ve velmi vážném stavu, se selháním organismu, napojený na přístrojích, a bojuje o život. Teprve poté, co překoná akutní fázi onemocnění a podstupuje náročnou rehabilitaci, zpytuje svědomí a přemýšlí nad tím, co měl udělat před tím, než se na cestu vydal. Pokud se totiž vydává do zahraničí, měl by si nejprve vyhledat informace o tom, jaká rizika v dané zemi hrozí, a vydává-li se do tropických oblastí, měl by také navštívit specializovaného lékaře, který ho vyšetří a doporučí mu správná preventivní opatření.

            Jen pro zajímavost – od ledna 2010 do 31. prosince 2016 se na naší Klinice infekčních chorob FN Brno léčilo s malárií celkem dvacet dospělých cestovatelů a dvě děti do šesti let (tab. 1).

Malárie provází člověka už miliony let

Malárie je celosvětově považována za jednu z nejvýznamnějších infekčních nemocí. V odborné literatuře se uvádí, že malárie patří k nejzávažnějším infekcím člověka, kterou se v současné době stále nedaří potlačit. Udává se, že nákaza ohrožuje asi 40 % lidské populace.

            Malarické onemocnění zřejmě postihovalo člověka již před milionem let. Z výzkumů vyplývá, že předkové současného člověka se malárií nakazili od šimpanzů a opic asi v polovině čtvrtohor. Onemocnění má tedy původ v pravěké Africe a jeho rozšíření souviselo s činností člověka v neolitu. Spisy, v nichž se píše o horečnaté nemoci provázené zvětšením sleziny, se objevují již ve staroegyptských, chaldejských, sumerských, indických a čínských lékařských spisech. Záchvaty horečky se zvětšením sleziny popsal také Hippokrates (460–370 př. n. l.), který rozlišoval podle pravidelnosti horečky kvotidiánu, terciánu a kvartánu. Řecký historik Hérodotos z Halikarnassu (485–425 př. n. l.) píše, že již starověcí Egypťané měli ochranu před komáry v podobě sítí upevněných kolem lůžka. Ve 13. století n. l. se také známý cestovatel Marco Polo zmiňuje ve svých dílech o ochranných sítích proti komárům v jižní Indii. Starověké znalosti o malárii přetrvávaly beze změny další dva tisíce let.

            Velký podíl na zavlečení a rozšíření malárie do Ameriky měl obchod s černými otroky. Terciána s kvartánou se do Ameriky dostala dle všeho z jihovýchodní Asie transpacifickou cestou.

            Zázračně léčivý účinek kůry stromu chinovníku (indiánsky „kůra všech kůr“), který se rozšířil do Evropy pod názvem chinin, byl znám již Inkům a velkou popularitu získal zásluhou hraběnky Anny del Cinchón (Chinchon), manželky peruánského místokrále. Kůru tohoto vzácného stromu těžili domorodí dělníci a přepravovali ji k pobřeží Tichého oceánu. Její cena byla tak vysoká, že se vyvažovala zlatem. Několik výprav se pokoušelo přivézt do Evropy semena a sazenice tohoto stromu, trvalo však dvě stě let, než se podařilo založit chinovníkové plantáže v Indii, na Cejlonu a Jávě. Do té doby se musela kůra dovážet z Jižní Ameriky.

Špatný vzduch alias malárie

Název nemoci malárie vznikl v 17. století z italského mala aria neboli špatný vzduch, protože se za příčinu onemocnění považovalo jedovaté ovzduší v okolí močálů.

Původce nemoci byl objeven až 6. listopadu 1880 v krvi nemocného vojáka francouzským vojenským lékařem Charlesem Louisem Alphonsem Laveranem v alžírském městě Constantine. Laveranův objev byl léta zpochybňován. Teprve až když přišli další pokrokoví lékaři, kteří do konce 19. století jeho objev zpřesnili a především zmapovali neobvyklý životní cyklus původce, dostal v roce 1907 Laveran za svůj převratný objev Nobelovu cenu.

Výraznou úlohu v léčbě malárie sehráli i další lékaři: Camillo Golgi (Nobelova cena 1906), Nikolaj Danilevskij, Ettore Marchiafava a Amico Bignami (1894 rozlišili Plasmodium vivax a Plasmodium falciparum), Theobald Smith a Fred Kilborne, Patrick Manson, Ronald Ross (Nobelova cena 1902), Giovanni Battista Grassi (v roce 1898 objasnili vývojový cyklus parazita a úlohu komárů v přenosu nákazy), Dmitrij Leonidovič Romanovskij (1981 – objevil metodu barvení plasmodií).

Tito úžasní lékaři totiž došli k závěru, že k šíření malárie musejí být splněny tři podmínky zároveň, a to stojatá voda (dnes patrně i pomalu tekoucí), již nakažení lidé a správný druh komára rodu Anopheles, kdy přenašečem je komáří samička. Objevy jako jeden z prvních ve velkém využil doktor William Gorgas při stavbě Panamského průplavu.

Hlavním problémem je zavlékání malárie do zemí, kde se již endemicky nevyskytuje. Pro zajímavost, do Evropy je ročně importováno asi 10 000 případů a z nich asi 100 nakažených umírá. Je velmi udivující, kolik toho po staletí boje s malárií a po jejím zvládnutí ve většině světa ještě o této dávné metle lidstva nevíme. Stále neumíme určit prognózu života a smrti u těžce nemocných dětí v malarických ohniscích.

Výskyt

Endemické oblasti malárie zahrnují téměř 100 zemí s 2 miliardami obyvatel. Ročně na světě malárií onemocní téměř 500 milionů lidí, z nich až 2 miliony nákaze podlehnou. K 90 % úmrtí dochází v tropické Africe a jsou způsobeny prvokem Plasmodium falciparum. Odhaduje se, že každý den na malárii zemře asi 3 000 lidí, a to především dětí do 5 let věku. Ročně malárií onemocní 300–500 milionů osob, z nichž 2,5–3,5 milionu umírá převážně na infekci vyvolanou také Plasmodiem falciparum. Z toho připadá 90 % úmrtí na subsaharskou Afriku. Když se nad tím zamyslíme, jsou to opravdu varující čísla. Představte si, že na světě umírá každých 30–40 vteřin jedno dítě na malárii. Druhou rizikovou skupinou v úmrtnosti na malárii jsou těhotné ženy, zejména prvorodičky.

Nemoc se převážně endemicky vyskytuje v tropických oblastech Afriky, Asie (Afghánistán, Pákistán, Čína, Indie, Indonésie), některých ostrovech západního Tichomoří, Střední a Jižní Ameriky. Infikovaní komáři se mohou dostat leteckou dopravou i do oblastí mírného pásma. Dokonce byly popsány případy onemocnění u lidí kolem letišť.

Pro zajímavost, v literatuře se uvádí, že se koncem minulého století malárie endemicky vyskytovala na jihovýchodním Slovensku a nedlouho předtím i na jižní Moravě, kam byla zavlečena přesídlenci z Balkánu. V historických dobách se lidé mohli nakazit malárií způsobenou druhem Plasmodium vivax například v okolí řeky Berounky nebo na území Prahy, a to podél potoka Rokytky, ve Stromovce nebo na Petříně. Z Polabí a jižních Čech vymizela do konce 19. století. Z oblasti dolního toku říčky Moravy a Dyje pak v padesátých letech minulého století. Lidé onemocnění nazývali termínem „čtvrtodenní zimnice“ a na jižní Moravě v okolí Hodonína „hodonka“. Poslední případ malárie domácího původu byl v Evropě zaznamenán koncem padesátých let minulého století.

Riziko nákazy se liší podle lokality, ročního období a nadmořské výšky. Malárie se převážně nevyskytuje v nadmořské výšce přesahující 1 500 metrů, ale za příznivých klimatických podmínek může její výskyt být i výjimečně ve výšce do 3 000 metrů. Koncem roku během deštivého období dochází k nákaze nejčastěji.

V současné době se v nemalarických oblastech světa výskyt importované malárie stále zvyšuje. V časopise Praktický lékař se uvádí, že ve druhé polovině 20. století došlo k nebývalému rozvoji letecké dopravy. Ten způsobil značné rozšíření turistického ruchu. Kromě tradičně navštěvovaných míst v Evropě se stávají stále častějším cílem jednotlivých cestovatelů i organizovaných skupin cestovních kanceláří tropické oblasti jihovýchodní Asie, Střední a Jižní Ameriky a skoro celé Afriky. Toto onemocnění, které vzniklo v malarické oblasti, se pak projeví až v zemi, kde se běžně malárie nevyskytuje. Onemocnějí převážně občané evropských zemí, kteří – jak už bylo řečeno – tráví dovolenou v exotických destinacích nebo vyjíždějí do malarických oblastí za prací či obchodem. Jsou to také cizinci, kteří z různých důvodů přijeli z malarické oblasti do Evropy. Situace nakažených se zhoršuje, nemocných přibývá a endemické oblasti se rozšiřují. Hlavní příčinou jsou klimatické změny – globální oteplování, dlouhá období dešťů se záplavami. V Časopise českých lékařů se uvádí, že velký vliv má také příliv uprchlíků a migrantů ze zemí s nízkým hygienickým standardem. Další problém této společnosti je, že závratně narůstá rezistence původců na antimalarika a přenašečů na insekticidy. V neposlední řadě má na situaci velký vliv zhoršující se ekonomická situace rozvojových zemí, nedostatečná zdravotní péče, kde je enormní nedostatek financí, které by mohly být použity na léčbu a prevenci malárie.

Schematické znázornění biologického cyklu malarického plasmodia

Zdroj: Jíra, 2009

Přenos nákazy

Onemocnění nezpůsobuje samička komára (rodu Anopheles), ta je jen přenašečem. Způsobuje je parazit, který se nazývá plasmodium. Samičky komára jsou převážně aktivní od soumraku. Protože jsou oplodněné, potřebují krev pro dozrání svých vajíček. Samečci komára se živí rostlinnými šťávami a nektarem, proto nejsou nebezpeční. Tento hmyz patří do skupiny zástupců dvoukřídlého hmyzu řádu Diptera, příslušejícímu k čeledi Culicidae – komárovití (podřád Nematocera – dlouhonozí, infrařád Culicomorpha). Komárovití představují hmyz střední velikosti, mají štíhlé, dlouhé tělo 3–6 mm, mají dlouhé nohy a dlouhý sosák. Tělo komára je složeno z hlavy, z hrudi a ze zadečku. Komárovití tvoří 3 200 druhů a poddruhů. Z toho 430 druhů je tvořeno zástupci rodu Anopheles – anofeles. Z této skupiny je asi pouze 70 druhů schopno přenášet malarická plazmodia.

Na šíření malárie se podílejí tři základní činitelé:

-               člověk (uplatňuje se jako hostitel parazita a rezervoár vývojových stadií, která umožňují pokračování vývojového cyklu),

-               komár – přenašeč (malárie je přenášena samičkou komára Anopheles jako jedinečným konečným hostitelem malarických plasmodií v sexuální části jejich biologického cyklu),

-               podmínky vnějšího prostředí (epidemiologicky významnými determinantami jsou environmentální faktory – chemické, fyzikální a meteorologické).

Možný je také přenos krevní transfuzí od osoby s parazitémií, použitými injekčními jehlami, stříkačkami či lékařskými nástroji kontaminovanými nakaženou krví. Velmi vzácný je přenos transplantátem orgánu infikovaného dárce. Také může dojít k transplacentárnímu přenosu malárie z infikované matky na novorozené dítě v průběhu porodu.

Malárie je způsobena čtyřmi druhy pro člověka patogenních plasmodií, které způsobují různé typy malárií:

-               Plasmodium vivax, Plasmodium ovale – horečka se stále opakuje každých 48 hodin – terciána, terciána ovale. Nejvíce nakažených tímto typem plasmodia je v Asii. Prognóza je převážně dobrá. Nemoc je pokládána za benigní formu malárie.

-               Plasmodium malariae – horečnaté záchvaty se opakují každých 72 hodin – kvartána. Vývoj i prognóza onemocnění je dobrá.

-               Plasmoidum falciparum – je nejobávanějším původcem malárie. Je nazývána tropikou.

Horečnaté záchvaty jsou nepravidelné, různě kolísají od 24 do 36 hodin. Lidé se nakazí převážně v Jižní Americe a Africe. Červené krvinky (erytrocyty) se masivně rozpadají, hromadí se v kapilárách vnitřních orgánů, a tak dochází k poruše mikrocirkulace a následně k multiorgánovému selhání, tzn. těžkému poškození mozku, plic, jater a ledvin. Léčbu tropiky je nutné začít do 5. dne po objevení prvních příznaků nemoci, jinak dochází mezi 6. a 9. dnem k rozvoji těžkého šoku s následným multiorgánovým selháním a úmrtím.

V knize Infekční lékařství se upozorňuje na to, že bylo nedávno jako původce lidských onemocnění ověřeno ještě Plasmodium knowlesi, které způsobuje malárii u makaků v jihovýchodní Asii.

Je zajímavé, že nákazu na člověka přenášejí anofelové sající krev na opicích i člověku. Plasmodia se množí v červených krvinkách a vyvolávají tři základní formy onemocnění, a to terciánu, kvartánu a tropiku.

Nejčastější malárií je importovaná – hlavně turisty a migranty z malarických oblastí. Také rozlišujeme ještě zvláštní formy malárie. Jsou to malárie letištní, tranzitní neboli runway (při mezipřistání), přístavní, parenterální, potransfuzní, potransplantační a vrozená.

Mechanismus nákazy

Člověk se nakazí malárií tak, že ho bodne samička komára infikovaná parazitem malárie – plasmodiem do jakékoliv části těla. Když komár nabodne cévu, vypustí ze slinných žláz látku zabraňující srážení krve spolu s malarickým parazitem plasmodiem, který je ve vývojovém stadiu nazývaném sporozoit. Tito parazité se velmi rychle krevním oběhem dostávají do jaterních buněk. Zde tvoří cysty, ve kterých se vyvíjejí v schizonty, obsahující značný počet merozoitů. Této části vývoje říkáme preerytrocytární fáze. Množení plasmodií v jaterní buňce probíhá bez klinických příznaků a nakažená osoba nepociťuje žádné potíže. Po jednom až třech týdnech se merozoity, kteří mají oválný tvar, loučí s jaterní buňkou a krví vnikají do červených krvinek. Této fázi říkáme erytrocytární. Toto období trvá 8 dní až několik měsíců. V červených krvinkách se opět množí a rostou. Zvětšené červené krvinky naplněné parazity nevydrží nápor a prasknou. Tím se parazit uvolní do organismu. Ihned pak může napadat další červené krvinky. Přitom se do krve uvolňuje parazitární toxin, který je hlavní příčinou vzniku klinických projevů malarického onemocnění. Pokud komár bodne infikovanou osobu, dostává se parazit zpět do komára, a ten pak již může po týdnu infikovat nového hostitele – člověka.

Schematické znázornění vývojového cyklu malarického plasmodia u člověka. 

Zdroj: http://www.ceskoprotichudobe.cz/?id=71-8.-ukol

Při nákazách Plasmodiem malariae nezůstávají po dokončení vývoje plasmodií v jaterních buňkách žádní paraziti. Naopak při nákazách Plasmodiem vivax a Plasmodiem ovale v jaterním parenchymu paraziti v nízkém počtu přetrvávají. Toto klidové stadium se nazývá hypnozoiti nebo bradyzoiti. Paraziti zůstávají v jaterních buňkách a nevyvíjejí se. Ke spuštění jejich vývoje dochází převážně při oslabení obranyschopnosti organismu, ke kterému může dojít i měsíce po nákaze. Jaterní hypnozoiti jsou převážně hlavní příčinou relapsu malárie terciány neboli znovuvzplanutí nemoci. Relaps malárie je podmíněn opětovnou infekcí červených krvinek. Také se uvádí, že podněcujícím faktorem vzniku relapsu mohou být změny klimatu, prochlazení, interkurentní infekce, těhotenství, námaha, trauma i požití většího množství alkoholu.

Sexuální fáze množení parazita probíhá v komárovi, následná asexuální fáze pak v člověku. K šíření nákazy je důležitý jak přenašeč, tak současně i nemocný s parazitémií.

Příznaky a symptomy nákazy

Mezi hlavní symptomy malárie patří horečka až 40 °C. Objevuje se náhle, nebo stoupá 1–2 dny. Zimnice může i nemusí být přítomna. Objevují se i další příznaky, a to podobné projevy jako u chřipky, únava, bolesti hlavy a svalů. Může se objevit nauzea, zvracení, nechutenství, průjem, změny chování a poruchy spánku. Záchvat horečky trvá 2–12 hodin, je doprovázen bolestmi hlavy a celkovou zchváceností. Obvykle bývá zvětšená slezina. Někdy nemusí být horečka nápadná, stává se tak u maligní formy způsobené Plasmodiem falciparum.

Malárie též způsobuje chudokrevnost a žloutenku, což znamená, že nemocný má žluté zbarvení kůže a očí, způsobené ztrátou a rozpadem červených krvinek. Je třeba okamžitě zahájit léčbu, hlavně u malárie způsobené parazitem Plasmodium falciparum (tzv. tropické malárie), protože následně dochází k velmi vážné poruše hemokoagulace, selhání ledvin, jater, plic, křečím a neurologickému postižení. Nemocný velmi rychle upadá do bezvědomí až smrti. Tento průběh onemocnění je označován za maligní malárii.

Syndromy maligní malárie, které mohou vést ke smrti:

-  mozková malárie (je těžký stav, začínající bolestmi hlavy, zmateností, kdy postupně dochází ke ztrátě vědomí a křečím),

- střevní malárie (projevuje se zvracením, těžkými průjmy, následnou dehydratací s hypovolemickým šokem, který vede k hypotenzi),

- algid malárie (je způsobena selháním vaskulárního systému, projevující se hypotenzí, cyanózou, periferní vazokonstrikcí a končí cirkulačním kolapsem),

- blackwater fever (vyznačuje se intravaskulární hemolýzou, hemoglobinurií, selháním ledvin, kdy moč je tmavě hnědá nebo červená).

U převážné většiny nakažených osob se první příznaky objevují po deseti dnech až čtyřech týdnech po expozici. V literatuře se uvádí, že inkubační doba je od 1 do 4 týdnů, někdy i rok.

Zajímavostí je, že malárie vyvolané parazity Plasmodium vivax a Plasmodium ovale mohou recidivovat. Tyto druhy parazitů se mohou skrývat v jaterních buňkách několik měsíců až roků od bodnutí nakaženým hmyzem, aniž by došlo k jejich aktivní fázi.

Klinický obraz jednotlivých zákeřných plasmodií:

a) Plasmodium vivax, terciana – inkubační doba je 8-5  dnů, ale nejčastěji 12–14 dnů. První 3–4 dny nemoci je horečka nepravidelná nebo stálá. Později se ustálí na 48hodinových intervalech. Záchvaty začínají opět zimnicí, třesavkou a horečka stoupá. Během 1,5 hodiny dosahuje 40 °C. Po několika hodinách nastává pocení a horečka klesá. Relaps se může opakovat i 2 roky po opuštění malarické oblasti.

b) Plasmodium ovale – podobá se terciáně. Horečnaté záchvaty jsou stejně intenzivní, recidiv je méně a spontánní uzdravení je časté. Vyskytuje se převážně jen v tropické Africe, kde se z 5 % podílí na všech malarických onemocněních.

c) Plasmodium malariae, kvartána – inkubační doba je 15–30 dnů. Nemá horečnaté záchvaty opakující se po 72 hodinách.  Příznaky jsou mírné. Parazitémie může perzistovat i mnoho let. Projevuje se horečkami bez jakýchkoliv dalších příznaků.

d) Plasmodia falciparum, tropika – bývá označována za nejtěžší formu malárie s vysokou úmrtností. Inkubační doba je 8–25 dnů, ale nejčastěji 9–14 dnů. Horečkou začínající onemocnění vnímá nemocný pocitem chladu, má zimnici a třesavku. Kůži má suchou, bledou, s cyanózou rtů a prstů. Je velmi malátný, stižen velkými bolestmi hlavy, hučením v uších, bolestmi v zádech, bolestmi končetin, zvrací a jektá zuby. Během 15 minut až 2 hodin teplota stoupne na 39–41,5 °C. To už má nemocný pocit velkého horka. Jeho kůže je teplá, suchá, krevní tlak klesá, puls a dýchání je zrychlené. Pacient je neklidný, vzrušený, dezorientovaný až delirantní. Tato fáze horečky může trvat 2–12 hodin. Jakmile horečka odezní, následuje silné pocení s pocitem obrovské úlevy. Nemocný usíná a cítí se mezi záchvaty lépe. Tyto typické malarické záchvaty přicházejí každých 48 hodin. Onemocnění má po častých reinfekcích převážně mírný průběh.

Závažnost onemocnění záleží na druhu infikujícího plasmodia a hlavně na tom, zda se postižený setkává s nákazou poprvé, či zda jde o nemocného obyvatele malarické oblasti, který v důsledku opakovaných nákaz získal částečnou imunitu, nazýváme ji semiimunitou. U semiimunních osob bývá průběh onemocnění lehký, nákaza se někdy projeví pouze asymptomatickou parazitémií.

Všeobecně se v literatuře udává, že na průběh malárie má vliv vyšší věk, těhotenství, splenektomie a imunosupresivní léčba.

Diagnostika

Lékař vždy musí myslet na malárii u každého horečnatého onemocnění osoby, která vycestovala během posledních týdnů a měsíců do zahraničí a setrvávala v malarické oblasti. Hlavním předpokladem včasné diagnózy, která může pacientovi zachránit život, je podrobná cestovní anamnéza. Otázky lékaře by měly směřovat na místo pobytu, kdy se vrátil, kdy začaly potíže, na výskyt komárů, způsob ochrany před napadením komáry a hlavně jestli jedinec užíval správnou profylaxi, zda ji užíval správně a kdy ji vzal naposledy.

Profylaxe velmi podstatně snižuje výskyt a zmírňuje průběh onemocnění. Samozřejmě to neznamená, že nákazu zcela vylučuje. Malárie svými příznaky mnohokrát napodobuje nejrůznější horečnatá onemocnění a klinickým obrazem připomínajícím malárii se může projevovat i řada jiných onemocnění. U dětí často dominuje bolest břicha se zvracením a průjmem.

Při podezření na malárii je velmi nutné mít na paměti, že největší nebezpečí tohoto onemocnění spočívá v tom, že se během krátké doby cca 2–3 dnů může změnit z nekomplikovaného onemocnění na onemocnění velmi závažné, které ohrožuje pacientův život.

Obvykle nejspolehlivějším průkazem a rychlou diagnostikou malarické infekce je identifikace plasmodií mikroskopickým vyšetřením periferní krve. Užíváme dva typy krevních nátěrů. Je to tzv. tlustá kapka – plasmodia koncentruje, nebo tenký krevní nátěr, který slouží k druhové identifikaci. Oba nátěry se barví podle Giemsa-Romanowsky a jsou nazývány „zlatým standardem“ laboratorní diagnostiky malárie. Krev se vždy odebírá z lůžka prstu nebo z ušního lalůčku, z místa s hustou kapilární sítí, kvalifikovaným laboratorním personálem, který je již předem informován o odběru diagnostikujícím lékařem. Je důležité vědět, že odběr krve se provádí během horečnatých atak a před podáním prvních antimalarik. Tímto způsobem odebraná krev musí být co nejdříve dopravena do laboratoře a co nejrychleji vyšetřena, aby nedošlo k degenerativním změnám v morfologii plasmodií.

Plasmodium vivax v tenkém roztěru, zvětšení 10 × 100

Zdroj: MUDr. P. Kubáčková, FN Brno, Oddělení klinické mikrobiologie

Oba nátěry je třeba nechat zaschnout při pokojové teplotě, co nejdříve je odeslat do laboratoře a výsledek vyšetření může být znám do jedné hodiny.

Mikroskopické vyšetření je jediné z dostupných laboratorních metod, které umožňuje současně určit druh, stadium malarického plasmodia a stanovit parazitémii. Určení druhu plasmodia má velký význam při výběru léku a při rozhodování o antirelapsové terapii. Stanovení parazitémie (procenta infikovaných erytrocytů) má význam zejména při péči o pacienta s tropickou malárií, kdy jsou možné komplikace, při sledování účinnosti léčby a případně rezistence plasmodií na zvolený lék.

V odborné literatuře se uvádí, že když hodnota převýší 5 % parazitémie dle WHO u tropické malárie (Plasmodium falciparum), jedná se o velmi závažný stav. Pacient ihned vyžaduje hospitalizaci na jednotce intenzivní péče. V současnosti je podle praktických zkušeností infektologických lékařů nakažená osoba s parazitémií 2 % již brána jako velmi závažně nemocná a musí být hospitalizována. V současné době se pro okamžité určení diagnózy používají tzv. rychlé diagnostické testy, které během 10 minut detekují malarický antigen (protein) v krvi pacienta a oznamují pozitivní výsledek změnou barvy na testovacím proužku.

Léčba

Předpokladem úspěšné léčby, je včasná a přesná diagnóza a včasné podání účinného antimalarika. Je třeba vědět, zda se u nemocného jedná o tropickou, či netropickou malárii (terciánu, nebo kvartánu). Stejně tak důležité je vědět, jak vysoká je parazitémie. Přítomnost plasmodií ve více než 2 % červených krvinek svědčí pro maligní průběh onemocnění.

Pacienty převážně hospitalizujeme na infekčním oddělení, které velmi úzce spolupracuje s parazitologickou laboratoří. Samozřejmě musejí být okamžitě k dispozici potřebné léky a v případě maligního průběhu onemocnění je třeba zajistit přeložení pacienta na jednotku intenzivní péče. Léčba a ošetřovatelská péče o nemocného s maligní malárií je velmi náročná nejen pro pacienta, ale i pro personál, a hlavně velmi nákladná. Je důležité okamžitě při příjmu zjistit, jakou nemocný užíval profylaxi a jestli již nebyl antimalarikem léčen. Jestliže řádně užíval účinnou chemoprofylaxi, může dojít k rezistenci, a proto k léčbě zvolíme jiné antimalarikum. Také je důležité zjistit, zda na některá antimalarika není alergický nebo je nesnáší.

Velmi striktně se dbá na správné dávkování léků podle tělesné hmotnosti, věku a také závažnosti onemocnění. Doporučená dávka léků se vyjadřuje v podobě báze, např. u léku chlorochinu, meflochinu a primachinu, nebo v podobě soli, a to u léku chininu.

Je všeobecně známo, že perorální antimalarika se nedostatečně vstřebávají při zvracení, průjmu a těžkém šoku. Zvrátí-li nemocný lék do půl hodiny po podání, dávka se musí opakovat. Zvrací-li během 30–60 minut po aplikaci, podává se opět poloviční dávka antimalarika. Antimalarika se nikdy nepodávají nalačno.

Akutní infekci vyvolanou Plasmodiem falciparum a všechny infekce Plasmodia vivax, Plasmodia ovale a Plasmodia malariae se léčí lékem zvaným chlorochin (Delagil), primachin (Primaquine) a meflochin (Malarone, Lariam). Okamžitě po přeléčení všech pacientů s malárií je nezbytně nutná kontrola krevních nátěrů ještě 28 dnů po léčbě. Následná dispenzarizace je nutná minimálně po dobu jednoho roku. Tak se předejde rezistenci parazitů. V případě, že je nutné parenterální podání antimalarika, podává se chinin v kombinaci s doxycyklinem (Deoxymykoin, Doxybene), nebo klindamycinem (Klindamicin). Ten se aplikuje převážně u dětí a těhotných žen.

Krevní nátěry pro odečet parazitémie by měly být prováděny v pravidelných intervalech, a to po 24 hodinách, a pak i po ukončení léčby.

Po zahájení léčby by mělo nejpozději do 48 hodin dojít k výraznému poklesu parazitů v krvi.

Jestliže parazitémie přetrvává beze změn i do 72 hodin od prvního podání léku, je třeba mít podezření na rezistenci parazita na aplikovaný lék. V současné době nebyla v ČR rezistence zaznamenána.

Rekonvalescence pacienta, který se léčil s malárií, bývá několik týdnů. Pacient musí být stále sledován. Kontroluje se ústup anémie, funkce ledvin a jater. Velmi důležité je onemocnění hlásit na krajskou hygienickou stanici. Jestli je nemocný dárcem krve, musí být okamžitě vyřazen z dárcovství. Nemocného upozorníme na to, že onemocnění nezanechává imunitu, tedy že v případě výjezdu do malarické oblasti musí opět dodržovat doporučená profylaktická opatření.

Prevence

Nákaze malárií lze předcházet, a to správným dodržováním profylaktických opatření. Volba antimalarika záleží na stupni rizika nákazy v místě pobytu, na délce pobytu, na výskytu rezistence na antimalarika v místě pobytu a hlavně na zdravotním stavu cestovatele. Když se v dané oblasti vyskytuje několik různých forem malárie, profylaxe se zaměřuje převážně na léčbu proti tropické malárii. Není-li při nástupu příznaků malárie v rizikové oblasti dostupná lékařská péče, je nutné použít antimalarické léky z příruční lékárničky, tzv. pohotovostní samoléčba (standby emergency treatment). Antimalarickou samoléčbu aplikujeme, pokud:

a) Příznaky svědčí pro malárii (TT je nad 37,5 °C, zimnice, bolesti hlavy a všech končetin, trávicí potíže).

b) Lékařská pomoc je nepřístupná dříve než do 12 hodin.

c) Od příchodu do malarické oblasti již uplynulo více než 5 dní.

Je důležité, aby ihned po návratu do civilizace, i když došlo k ústupu příznaků po aplikaci samoléčby, byl co nejdříve vyhledán lékař za účelem ověření diagnózy a případného doléčení. Cestovatelům do malarických oblastí se doporučuje nákup pohotovostních testů, které jsou založeny na kvalitativním průkazu původce malárie. Tyto testy se používají i na našem pracovišti k předběžnému určení diagnózy. Pozor! Samoléčba není plnohodnotnou náhradou vhodné chemoprofylaxe.

Profylaktická opatření dělíme na:

Fyzickou bariéru, tzv. expoziční bariéru. Tímto opatřením je hlavně ochrana bránící přisátí infikovaného komára.

- Za základ se považuje vyvarovat se cestování do oblastí s vysokým rizikem nákazy, hlavně během období dešťů.

- Je třeba omezit pohyb venku od západu do východu slunce, kdy je aktivita komárů nejvyšší.

-  Místo k odpočinku volit mimo dosah stojatých vod, které jsou líhništi komárů.

- Ložnice nebo obytné místnosti musejí být zajištěny proti vniknutí komárů. Doporučuje se místnost vybavit klimatizací, protože chladný vzduch hmyzu nedělá dobře.

- Pravidelně vystříkávat místnosti insekticidním sprejem. Jako další možnost je třeba si zajistit elektrický odpařovač s insekticidním prostředkem.

- Okna a dveře by měly být zatěsněny proti vniknutí komárů a opatřeny sítěmi.

- Také je důležité zajistit lůžko před spaním, nejlépe opatřit moskytiérou, která je dokonale utěsněna pod lůžkem; pro zvýšení účinku ji lze impregnovat insekticidem.

- Nošení k tělu nepřiléhavého, světlého, prodyšného oděvu s dlouhými rukávy a nohavicemi.

- Varuje se nepoužívat voňavá mýdla, parfémy a pleťové přípravky, protože vůně láká komáry.

- Po koupeli, sprchování nebo nadměrném pocení aplikovat repelent.

- Kůži nekrytou oděvem ošetřit repelentním přípravkem.

·         Chemickou bariéru. Je to ochrana před komáry pomocí insekticidů a repelentů.

Doporučuje se používat na kůži lýtek, zápěstí a krku repelent Autan off aktive, který obsahuje chemickou látku DEET (diethyl-3-methylbenzamid). Je třeba si uvědomit, že repelenty nejsou vhodné pro pokrytí velké části těla. Mohou dráždit kůži, sliznice a často dochází ke vzniku alergických reakcí. DEET dokonce narušuje umělá vlákna a plasty. Proto může dojít k poškození brýlí, kontaktních čoček, plastových hodinek a dalších věcí běžné denní potřeby. Repelenty se používají na tělo, insekticidy na oděv a okolí, tím zvyšují ochranný účinek před komáry. Insekticidy jsou látky, které hubí hmyz. Převážně se používají syntetické pyretroidy permethrin, deltamethrin a jiné. Jsou k dostání v podobě sprejů, svíček nebo jako náplň do elektrického odpařovače. Používají se k ošetření oděvu nebo impregnaci. Na kůži se nesmějí aplikovat.

·Lékovou bariéru. Je to podávání vhodných antimalarik před vycestováním do malarických oblastí a následně i po návratu domů. Tato prevence se nazývá antimalarická profylaxe.

Dříve, než by měla osoba vycestovat do oblasti s vysokým rizikem nákazy, měla by navštívit již několik týdnů dopředu specialistu na cestovní medicínu. Lékař cestovní medicíny provede základní biochemická a hematologická vyšetření a podle oblasti, kam má turista namířeno, naordinuje příslušnou antimalarickou léčbu.

Dostupné léky používané k profylaxi malárie:

- Lékem číslo jedna je LARIAM tbl. (cena 60 Kč/1 tbl.). U tohoto léku je možný vznik afinity k nervovému systému. Je důležité vědět, že 4 měsíce po užívání preparátu nesmějí ženy otěhotnět. Může totiž dojít k nemalému postižení plodu.

- Lékem číslo dvě je MALARONE tbl. (cena cca 97 Kč/1 tbl.). Tento lék je velmi dobře snášen a rychle se vylučuje z těla.

- Lékem číslo tři je PLAQUENIL tbl. (lék je cenově nejvýhodnější, balení 60 tbl. – cena 240 Kč). Zajímavostí je, že tento lék se také používá při léčbě systémového lupusu erythematodes (Lupus erythematosus disseminatus). Jde o závažné autoimunitní onemocnění s výraznou prevalencí u žen. Opravdu je to až neuvěřitelné, že lék na malárii úspěšně léčí úplně odlišné velmi závažné onemocnění.

Doporučuje se, aby se léky zapily dostatečným množstvím tekutin. Důležité je správné skladování antimalarických léků, nesmějí přijít do styku s vlhkostí a sluncem.

Všechna antimalarika jsou přípravky vydávané výhradně na recept a nelze je volně koupit.

Ideální variantou na ochranu proti malárii je vakcína. Měla by být bezpečná, její výroba snadná a aplikace jednoduchá. Převážně u dětí by měla navozovat dlouhodobou imunitu, nejlépe celoživotní. Musí být účinná v destrukci parazitů, kteří se dostanou do krve, jater, i těch, kteří proniknou do červených krvinek. V současné době probíhají vývoje vakcín, které by měly alespoň omezit závažný průběh onemocnění; snížila by se tak vysoká úmrtnost na malárii. Důvodem tak dlouhého vývoje a dosud jen tak malého úspěchu prototypů je velmi složitý životní cyklus parazita. Na trhu se objevil přípravek britské společnosti GlaxoSmithKline, který se může stát vůbec první vakcínou proti malárii. Vědci na očkovací látce pod názvem RTS,S pracují více než 30 let. Testy vakcíny prokázaly, že očkování touto látkou snižuje pravděpodobnost nákazy u dětí ve věku 5–17 měsíců asi o polovinu. Upozorňuje se na to, že příslib očkovací látky by neměl být přeceňován, protože malarický parazit je mnohem složitější než infekční viry a bakterie, pro které již očkovací látky máme. Proto je třeba širokou veřejnost o této nemoci dostatečně informovat.

Tlustá kapka a tenký roztěr

Zdroj: Typltová M, FN Hradec Králové