Příčiny malnutrice u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním

Souhrn: Malnutrice u kardiologických pacientů je kromě základního kardiologického onemocnění zapříčiněna také dalšími faktory. Stav výživy ovlivňuje prognózu a mortalitu pacientů. Nezbytné je aktivní vyhledávání rizikových pacientů pomocí nutričního screeningu a včasná a individualizovaná nutriční podpora.

Klíčová slova: malnutrice, ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, kardiální kachexie, nutriční screening

Causes of malnutrition in patients with cardiovascular disease

Summary: Malnutrition in cardiac patients is caused by other factors besides the basic cardiac disease. Nutritional status affects patient’s prognosis and mortality. Active search for at-risk patients using nutritional screening and timely and individualized nutritional support is essential.

Keywords: malnutrition, ischemic heart disease, heart failure, cardiac cachexia, nutritional screening

 

Úvod

Z pohledu výživy se u kardiologických pacientů často setkáváme s malnutricí. Bohužel nemáme dostatek informací z odborné literatury a klinické praxe, přesto by nutriční péče o kardiologického pacienta měla být nedílnou součástí terapeutického procesu.

Stav výživy se odvíjí od mnoha proměnných. Riziko malnutrice koreluje s typem kardiologického onemocnění. Dle výzkumu v krajské nemocnici zahrnovali nejvyšší procento v riziku malnutrice pacienti s akutní progresí chronického srdečního selhání a druhé nejvyšší zastoupení bylo u pacientů s poruchami srdečního rytmu. U diagnóz, jako je endokarditida či stavy po kardiochirurgickém výkonu, lze také předpokládat vyšší nutriční riziko (Kohout et al., 2016).

V závislosti na metodě hodnocení je prevalence malnutrice u pacientů se srdečním selháním 15–90 %. Pokud je přítomna, je spojena s více než dvojnásobným rizikem mortality. V metaanalýze zahrnující 12 537 pacientů, v níž byla podvýživa diagnostikována různými klasifikačními kritérii, malnutrice více než zdvojnásobila riziko mortality u pacientů se srdečním selháním.

Kardiální kachexie

Kardiální kachexie neboli neúmyslná ztráta > 5 % tělesné hmotnosti během 6–12 měsíců, je spojena s obzvláště špatnou prognózou. Sarkopenická obezita je spojena s horší funkční třídou, chronickou respirační nedostatečností a horší kvalitou života (Driggin et al., 2022).

Kachexie se projevuje generalizovanou svalovou atrofií na končetinách s redukovanou kapilární sítí, značnou ztrátou tukové tkáně a vzácně i úbytkem kostní hmoty. Kromě jiných chronických onemocnění (malignity, chronická obstrukční plicní nemoc, ledvinové selhání, rozsáhlé popáleniny a tak dále) doprovází také chronické srdečné selhání. Jedná se o důsledek převahy katabolických procesů nad anabolickými. Příčinou jsou zvýšené plazmatické hladiny katecholaminů, kortizolu, aldosteronu a reninu. Vzniká rezistence vůči růstovému hormonu, steroidním hormonům, dále jsou aktivovány některé cytokiny. Předpokládá se, že zánětlivou odpověď vyvolává hypoxie gastrointestinálního traktu. Příčinou může být však i samotný selhávající myokard. Omezení krevního průtoku v truncus coeliacus a arteria mesenterica superior a inferior může přispívat k růstu juxtamukózně žijících střevních bakterií, a tím působit nepříjemné gastrointestinální symptomy u pacientů s těžkým srdečním selháním. Při kongesci dochází k edému střevní stěny, což usnadňuje průnik bakterií a endotoxinů do krevního řečiště a aktivuje zánětlivou odpověď. Poklesem průtoku při vaskulární rezistenci je snížena utilizace kyslíku ve svalu, čímž se rozvíjí atrofie. Metabolické změny uvnitř myocytů vedou k depleci sloučenin bohatých na energii (úbytek adenosintrifosfátu, kreatinu a glyko-genu), dochází k nadbytku vody, laktátu a poruše oxidativního metabolizmu. Snižuje se počet myofibril a mění se zastoupení jednotlivých svalových vláken, což zapříčiňuje úbytek svalové hmoty a snížení svalové síly. Jedná se však v podstatě o obranný mechanizmus, jelikož snížením potřeby kyslíku v měkkých tkáních a snížením objemu cirkulace se redukují nároky na selhávající myokard.

Úbytek hmotnosti může vzniknout kombinací neadekvátního příjmu bílkovin, špatné resorpce živin v gastrointestinálním traktu, katabolickým procesů vedoucích k excesivním dusíkovým ztrátám, nedostatečného anabolizmu a nedostatku fyzické aktivity. Kromě neadekvátního příjmu proteinů a energie se na rozvoji kachexie s velkou pravděpodobností podílí také deficit mikronutrientů.

Další rizikové faktory ovlivňující nutriční stav

Další faktory, zejména pohlaví, věk, dlouhodobá imobilita, nespavost, délka hospitalizace, polypragmazie či užívání některých lékových skupin, se na vzniku malnutrice mohou také významně podílet. Nelze opomenout ani komorbidity zasahující do metabolizmu, zejména diabetes mellitus, abusus alkoholu, onemocnění gastrointestinálního traktu, septický stav či malignita a stavy po cévní mozkové příhodě. Promítnout se může i celkové povědomí o malnutrici v dané zemi, potažmo ve zdravotnickém zařízení (Kohout et al., 2016).

Aktivní vyhledávání rizikových pacientů

Přestože existují studie zaměřené na hospitalizované pacienty se srdečním selháním, které dokazují, že nutriční intervence má výrazný vliv na snížení mortality, nejsou zatím jednotná doporučení či standardy pro léčbu malnutrice pacientů se srdečním selháním. Vzhledem k rozdílnosti poruch výživy a absenci standardů pro hodnocení malnutrice u pacientů se srdečním selháním lze zatím použít běžně používané metody klasifikace. Důležité je, abychom riziko malnutrice u kardiologického pacienta měli v povědomí a aktivně přistupovali k vyhledávání rizikových pacientů (Driggin et al., 2022; Kohout et al., 2016).

Nutriční screening

Pro včasnou diagnostiku a případnou další intervenci nutričního terapeuta, eventuálně lékaře nutricionisty je u rizikových pacientů nezbytný nutriční screening. Jedná se o zcela jednoduchý, rychlý a ekonomicky dostupný nástroj a měl by být součástí klinických protokolů. Vstupní screening je prováděn 24–48 hodin od příjmu s důrazem na pravidelné opakovaní v určených intervalech. Nejčastěji používanými ukazateli jsou pokles tělesné hmotnosti v čase, body mass index, aktuální příjem stravy a závažnost onemocnění (Kohout et al., 2021; Szitányi et al., 2013).

Nezbytné je stanovení nutričního cíle, od kterého se odvíjí způsob nutriční podpory. Konkrétní forma poskytování živin může zahrnovat perorální příjem diety nebo pitné enterální výživy, sondovou výživu a/nebo parenterální výživu. Nezbytné je přizpůsobení nutriční péče individuálním potřebám pacienta s cílem udržení nebo zlepšení nutričního stavu (Kohout et al., 2021; Szitányi et al., 2013). Dle studie publikované v Journal of the American College of Cardiology dne 3. května 2021 individualizovaná nutriční podpora snížila riziko úmrtnosti a závažných kardiovaskulárních příhod ve srovnání s běžnou nemocniční stravou (Hersberger et al., 2021).

Závěr

Kardiovaskulární onemocnění, jež mají stále vzestupnou tendenci, představují vyšší zátěž zdravotního systému. Je nutné zaměřit se jak na prevenci, tak na efektivitu léčby, což vyžaduje komplexní přístup napříč všemi obory. Výživa je nezbytnou součástí preventivně-léčebných postupů a bude mít v oboru kardiologie vždy neopomenutelné místo.

 

Literatura

1. DRIGGIN E., COHEN L. P., GALLAGHER D. et al. Nutrition assessment and dietary interventions in heart failure: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 2022; 79:16(16): 1623–1635. doi: 10.1016/j.jacc.2022.02.025.
2. HERSBERGER L., DIETZ A., BÜRGLER H. et al. Individualized nutritional support for hospitalized patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2021; 77(18): 2307–2319. doi: 10.1016/j.jacc.2021.03.232.
3. KOHOUT P., RUŠAVÝ Z., ŠERCLOVÁ Z. Vybrané kapitoly z klinické výživy II. Praha: Forsapi 2016. ISBN 978-80-87250-32-7.
4. KOHOUT P., HAVEL E., MATĚJOVIČ M. et al. (eds). Klinická výživa. Praha: Galén 2021. ISBN 978-80-7492-555-9.
5. SVAČINA Š. et al. Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galén 2010. ISBN 978-80-7262-676-2.
6. SZITÁNYI P. et al. Současné trendy v klinické výživě a intenzivní metabolické péči. Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví 2013. ISBN 978-80-87023-22-8.

 

Aneta Kvasnicová, DiS., Oddělení léčebné výživy Fakultní nemocnice Brno

 

• tisk
• předplatit si