Péče o dolní končetiny u diabetiků v podiatrické ambulanci

Diabetes mellitus je chronické metabolické onemocnění. V České republice je více než milion diabetiků a jejich počet se v posledních letech zvyšuje. Diabetes ovlivňuje životní styl, proto je řazen mezi civilizační choroby. Způsobuje množství komplikací, mezi něž patří onemocnění dolních končetin. Léčbou a péčí o ně se zabývá podiatrie.

Diabetes mellitus (DM) může mít akutní a chronické komplikace. Mezi akutní komplikace řadíme hyperglykemii a hypoglykemii. Chronické komplikace se projeví po delší době trvání onemocnění, pokud není dostatečně kompenzováno (nedodržování doporučení od lékařů, vyšší hladina cukru v krvi po delší dobu a jiné). Mezi chronické komplikace patří poškození cév (angiopatie), poškození ledvin (nefropatie) a poškození nervů (neuropatie).

Podiatrie je podoborem diabetologie. U českých diabetologů je vnímána jako medicínský obor zabývající se studiem, diagnostikou, léčbou a prevencí nemocí nohou u diabetiků. Hlavní doménou je syndrom diabetické nohy (SDN), který je definován jako postižení měkkých tkání i kostěných struktur distálně od kotníku způsobené diabetickou neuropatií, různým stupněm ischemie a infekce. Podiatrická ambulance se specializuje na péči o pacienty se SDN a na osoby s rizikem SDN (seznam podiatrických ambulancí najdete na www.diab.cz).

SDN je jednou z nejobávanějších pozdních komplikací diabetu. Hlavní příčinou vzniku SDN je neuropatie, tedy postižení nervů dolních končetin, čímž je snížena citlivost vnímání tlaku, tepla a bolesti. Pro poruchu nervů mohou svědčit i pocity mravenčení, brnění, pálení či řezavé až pálivé bolesti vyskytující se typicky v klidu a v noci. Neuropatie je také hlavní příčinou takzvané Charcotovy neuropatické osteoarthropatie (viz níže). Dalším faktorem, který se podílí na vzniku diabetických ulcerací, je postižení cév. Diabetická makroangiopatie vzniká na podkladě aterosklerózy a vede k ucpávání velkých cév, typicky v oblasti stehenních, a hlavně bércových tepen. Důsledkem cévního poškození je ischemie (nedokrvení) dolních končetin. U diabetiků mohou chybět typické klaudikační bolesti dolních končetin spojené s ischemickou chorobou dolních končetin. Ulcerace jsou často kombinované etiologie (neuro-patie + ischemie), navíc komplikované infekcí, která zhoršuje prognózu. Důležité je vědět, že i při závažné infekci mohou u diabetiků chybět typické celkové příznaky (horečky, třesavky).

Charcotova neuropatická osteoarthropatie (Charcotova noha) je neinfekční destruktivní onemocnění kostí a kloubů nohy, které vzniká na podkladě neuropatie. Příznaky tohoto onemocnění jsou v akutní fázi otok, zarudnutí, zvýšená kožní teplota, někdy je přítomna bolest. Důsledkem může být vznik fraktur a těžkých deformit (typická je takzvaná kolébkovitá noha).

SDN a jeho závažným komplikacím lze ve většině případů předcházet jednoduchými opatřeními. Součástí prevence je dobrá kompenzace diabetu, úprava hladin krevních tuků, léčba vysokého krevního tlaku i dalších přidružených onemocnění.

Prevence vzniku syndromu diabetické nohy

1. Dodržujte hygienu a denně prohlížejte nohy, včetně meziprstních prostor. Odstraňujte opatrně zatvrdlou kůži vhodnými nástroji (pemza) a promazávejte nohy hydratačním krémem nebo pěnou (ne mezi prsty). Navštěvujte pravidelně odbornou pedikúru určenou i pro diabetiky, seznam poskytovatelů naleznete na webových stránkách www.podiatrie.cz. Pokud nemůžete navštěvovat odbornou pedikúru, dbejte na to, že nehty se mají zastřihávat rovně a opatrně obrušovat vhodným pilníkem. Pozor na zranění ostrými předměty.

2. Myslete na to, že máte nohy méně citlivé na teplo, tlak a bolest, a chraňte se před poraněním. Nechoďte nikdy bez bot ani bez ponožek.

3. Obouvejte boty, které vás neotlačí ani neodřou, jsou dostatečně široké a ve špičce i dostatečně vysoké, s tužší podrážkou a polopružnou plochou vložkou, bez vyššího podpatku, s šířkou upravitelnou šněrováním nebo suchým zipem, z prodyšných materiálů. Nové boty vždy noste krátce a zkontrolujte nohy, zda nejsou někde otlačené či odřené. Noste bavlněné či vlněné ponožky bez švů a stahujících lemů.

4. Nechte si nohy u svého diabetologa pravidelně jednou ročně vyšetřit na riziko diabetické nohy. Pokud vám zjistí lékař vysoké riziko diabetické nohy, měl by vám doporučit sledování v podiatrické ambulanci.

5. Vždy navštivte odborníky, máte-li otok jedné nebo obou dolních končetin nebo nově vzniklou deformitu na noze, změnu barvy kůže, zatvrdlou kůži na nohou, puchýře, praskliny, poranění nebo vředy, případně pozorujete-li nově vzniklou bolest v nohou.

Péče o pacienty s diabetem je velice náročná. Zdravotníci musí dbát nejen na co nejlepší kompenzaci diabetu, ale musí myslet také na případné komplikace, které se snaží u pacientů s DM aktivně vyhledávat. Pacienti by měli pravidelně absolvovat oční vyšetření, měli by mít sledované renální funkce a v neposlední řadě by měli jednou ročně podstoupit vyšetření rizika SDN.

Vyšetření v podiatrické ambulanci provádí lékař diabetolog spolu s vyškolenou sestrou. Screeningová vyšetření SDN zahrnují vyšetření pohledem, pohmatem, orientační vyšetření neuropatie pomocí monofilamentů, ladičky nebo biothesiometru a vyšetření kožních teplot na nohou diabetiků.

Již při příchodu pacienta do ambulance můžeme zhodnotit kvalitu jeho obutí. Po vyzutí zkontrolujeme, zdali obuv splňuje pravidla preventivního obutí a pohmatem zkontrolujeme vnitřek boty (případně stélky), stav podešve a opotřebování obuvi. Dále můžeme zhodnotit pohledem stav dolních končetin, konkrétně barvu, ochlupení, stav nehtů a kůže, případně přítomnost otoků a deformit dolních končetin. Pohledem lze ihned odhalit nedostačující péči o dolní končetiny, preulcerózní léze nebo již vzniklé defekty, deformity či jiné patologie.

Pohmatem by měl lékař zhodnotit stav periferních pulzací na arterii dorsalis pedis (ADP) a arterii tibialis posterior (ATP). V případě jakýchkoli pochybností by mělo následovat cévní vyšetření v angiologické ambulanci. Pohmatem lze také zjistit hybnost nohou, zvláště důležité je to u pacientů s omezenou kloubní hybností a deformitami.

Neuropatii vyšetřujeme monofilamenty (porucha povrchového čití) a ladičkou, biothesimetrem (porucha hlubokého čití). Dalšími metodami můžeme rozlišit poruchu čití ostrého a tupého nebo studeného a teplého. V případě zjištěné neuropatie by měl být pacient dostatečně a opakovaně edukován o pravidelné péči o dolní končetiny a o vhodné obuvi.

Kožní povrchovou teplotou zjišťujeme teplotní rozdíl dvou stejných míst na dolních končetinách, abychom vyloučili aktivní Charcotovy osteoarthropatii nebo její reaktivaci či hrozící defekt. Pokud zjistíme teplotní rozdíl, měli bychom aktivně pátrat po příčině tohoto rozdílu. V ambulancích lze také doplnit vyšetření cév, nejlépe měření tlaků nad ADP/ATP dopplerem či oscilometricky nebo doplnit další vyšetření, například palcové tlaky a transkutánní tenze kyslíku – TcpO₂.

Pokud pacient přichází s již vzniklou ulcerací, je třeba pátrat po příčině vzniku defektu. Součástí terapie defektu je vždy debridement defektu (očištění), jeho zhodnocení (velikost, hloubka a jiné), zhodnocení infekce v ráně, zvolení vhodné lokální péče a nejdůležitější je odlehčení defektu. Dále je také potřeba provést vyšetření cév (sono tepen, transkutánní tenze kyslíku, CT angiografie a jiné). Většinou je příčina špatného hojení defektů způsobena nedostatečným cévním zásobením končetin, které lze různými metodami léčit (perkutánní transluminární angioplastika, by-pass).

Během návštěvy diabetologické ambulance bychom měli pacienta nejen informovat o kompenzaci DM a hladině zjištěných glykemií, ověřit si jeho znalosti aplikace inzulinu a korekce dávek inzulinu, ale měli bychom ho edukovat i v oblasti péči o dolní končetiny. Veškeré informace, jež pacientovi předáváme, by měl dostat i v písemné formě. K dosažení co nejlepších výsledků je vždy nutný aktivní přístup pacienta.

 

Jitka Danielová, DiS., Hana Tibenská, Markéta Kopecká, Bc. Markéta Ondřejová, Bc. Jan Durin, DiS., MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., MUDr. Veronika Wosková
Klinika diabetologie IKEM, podiatrická ambulance

 

 

• tisk
• předplatit si