Léčba diabetu na prahu 3. tisíciletí

Rozhovor na téma moderních způsobů léčby diabetu ve 21. století s profesorem MUDr. Martinem Prázným CSc., Ph.D., předsedou České diabetologické společnosti, a s psycholožkou Mgr. Juditou Konečnou.

V České republice se v roce 2022 s diabetem léčil přibližně milion obyvatel a jejich počet se neustále zvyšuje. Světová zdravotnická organizace (WHO) dokonce předpovídá, že v roce 2045 bude celosvětově přibližně 630 milionů osob s diabetem. Diabetes ovšem lze dlouhodobě držet pod kontrolou, čemuž napomáhá řada léků i moderních technologií. Pojďme se na tuto problematiku podívat podrobněji.

Jakým způsobem se dnes diabetes mellitus léčí?

Diabetes mellitus (DM) je metabolické onemocnění, které vyžaduje komplexní léčbu. Ve 21. století se objevilo několik moderních způsobů farmakologické léčby DM založených na nových principech, ale je třeba stále myslet i na související nezbytné změny životního stylu. Dva významné farmakoterapeutické přístupy zahrnují glifoziny a agonisty receptoru pro GLP-1 – dvě moderní lékové skupiny používané k léčbě DM.

Glifoziny jsou léky, které snižují hladinu glukózy v krvi tím, že zvyšují vylučování glukózy močí. Působí přímo na ledviny, kde zablokují zpětné vstřebávání glukózy, a ta je z těla vyloučena, zároveň se trochu zvyšuje i diuréza. Kromě toho vedou také k mírnému poklesu tělesné hmotnosti. Glifoziny jsou často používány u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2), kteří mají nedostatečnou odpověď na perorální antidiabetika, nebo jsou léčeni inzulinem, dají se výborně kombinovat se všemi ostatními léky na DM.

Agonisté receptoru GLP-1 (GLP-1 RA) jsou léky fungující na inkretinovém principu, které napodobují účinky inkretinového hormonu GLP-1 (glukagonu podobného peptidu-1) v těle. GLP-1 je hormon produkovaný ve střevě po jídle a stimuluje uvolňování inzulinu, potlačuje uvolňování glukagonu a zpomaluje žaludeční vyprazdňování. Agonisté receptoru GLP-1 zvyšují produkci inzulinu z pankreatu, snižují hladinu glukagonu a zpomalují žaludeční vyprazdňování, což pomáhá udržovat hladinu glukózy v krvi pod kontrolou. Zároveň snižují i chuť k jídlu, patrně na úrovni centrálního nervového systému. Tyto léky jsou obvykle používány u pacientů s DM2. Velmi zajímavý je pokles hmotnosti, který je při léčbě GLP-1 RA pozorován.

Je důležité si uvědomit, že konkrétní léčba DM vždy závisí na individuálních potřebách a charakteristikách pacienta.

Jaká je role inzulinu v léčbě diabetes mellitus 1. a 2. typu?

Role inzulinu v léčbě diabetes mellitus 1. typu (DM1) a DM2 se liší v závislosti na příčinách a charakteristikách těchto onemocnění. DM1 je autoimunitní onemocnění, při kterém dochází k zániku buněk, které v pankreatu produkují inzulin. Pacienti s DM1 mají při rozvinutém onemocnění naprostý nedostatek inzulinu a jsou zcela závislí na jeho externím přísunu. Léčba DM1 zahrnuje substituční terapii inzulinem, která slouží k nahrazení jeho nedostatku v těle. Inzulin se podává buď injekčně, nebo pomocí inzulinové pumpy. Kontinuální monitorace glukózy pomocí podkožních senzorů je dnes pro pacienty s DM1 velmi dobře dostupná i v ČR a pomáhá jim zlepšovat kompenzaci diabetu i kvalitu života, protože jim nejen trvale ukazuje aktuální hodnoty glukózy, ale i naznačuje trend, kterým směrem se hladina glukózy pohybuje. Diabetes je tedy pro ně lépe předvídatelný. Nejnovější inzulinové pumpy dokáží částečně automaticky dávkovat rychle působící inzulin (obvykle rychle nebo ultrarychle působící inzulinový analog) ve spojení s glukózovými senzory a vedou k výraznému zlepšení kompenzace diabetu. Pacienti s DM1, kteří nejsou léčeni nejmodernějšími inzulinovými pumpami, si musí stále pečlivě monitorovat hladinu glukózy v krvi a dávky inzulinu přizpůsobovat podle potřeby, například před jídlem nebo při zvýšené fyzické aktivitě. Tito pacienti si aplikují dva typy inzulinu, před každým jídlem nejlépe rychle nebo ultrarychle působící inzulinový analog (použití nejrychleji působícího inzulinu umožňuje pacientům jíst bezprostředně po aplikaci inzulinu, jinak je obvykle nezbytné 10–30 minut s jídlem čekat) a pak jednou denně dlouhodobě působící inzulinový analog (bazální inzulin), nejlépe druhé generace. Tyto nejmodernější inzuliny snižují riziko hypoglykemie, umožňují větší flexibilitu v dávkování inzulinu a lepší předvídatelnost jeho účinku. V pokročilém vývoji jsou již i bazální inzuliny určené k aplikaci 1× týdně, v ČR však ještě nejsou dostupné.

DM2 je charakterizován inzulinovou rezistencí, což znamená, že tělo buď nedostatečně reaguje na inzulin, nebo ho nedokáže efektivně využívat. V počátečních stadiích DM2 může být přítomna nadměrná produkce inzulinu, ale s postupem onemocnění může dojít ke snížení jeho produkce. Léčba DM2 se vždy zaměřuje na hladinu glukózy v krvi a obvykle zahrnuje změny životního stylu, kdy jsou pacienti s DM2 často motivováni ke zdravé stravě, fyzické aktivitě a snižování hmotnosti. Zdravý životní styl může zlepšit citlivost na inzulin a snížit hladinu glukózy v krvi.

V případech, kdy změny životního stylu nestačí, mohou být předepsána perorální antidiabetika. Tato léčiva pomáhají buď zvyšovat produkci inzulinu v pankreatu, nebo zlepšovat citlivost na inzulin v buňkách. U některých pacientů s pokročilým DM2 již vlastní inzulin ani jiná léčba diabetu nestačí a může být vyžadována inzulinová terapie. Inzulin je možné kombinovat se všemi ostatními antidiabetiky. Pokud je pacient výrazně dekompenzovaný, je namístě vždy použít inzulin, třeba i intenzifikovaný režim podobně jako u DM1. Tímto způsobem je možné rychle zlepšit kompenzaci diabetu a zároveň alespoň trochu ochránit B-buňky v pankreatu před zánikem z jejich přetížení.

Kam se posunul vývoj inzulinoterapie a jakým způsobem lze inzuliny kombinovat?

Vývoj inzulinoterapie v posledních letech výrazně pokročil a nyní nabízí pacientům s DM větší flexibilitu a přesnost při dávkování inzulinu. Kromě tradičních krátkodobě (inzulin „k jídlu“) a dlouhodobě (inzulin „bazální“ nebo „noční“) působících inzulinů jsou nyní k dispozici různé typy inzulinových přípravků. Patří sem ultrarychle působící inzuliny, které mají rychlejší účinek po jídle a umožňují, aby se pacient po aplikaci tohoto typu inzulinu ihned najedl místo obvyklého čekání, a dlouhodobě působící inzuliny, které umožňují delší pokrytí bazálních potřeb organizmu. Tyto nové inzuliny s novými vylepšenými vlastnostmi mají upravenou strukturu, která je odlišná od lidského inzulinu, říká se jim proto inzulinová analoga. Dlouhodobě působící inzulinová analoga druhé generace například již také nevyžadují tak přesné dodržování času aplikace, jako tomu bylo dřív. Je možné je z různých důvodů podat o několik hodin dříve nebo později. Za hospitalizace je však rozumné snažit se předepsanou dobu aplikace bazálního inzulinu dodržet, pokud je to možné. Větší význam to má v běžném životě pacienta, významně to zlepšuje kvalitu života a snižuje stres spojený s DM a jeho léčbou.

Inzulinová pera jsou jednoduchou a dnes široce preferovanou aplikační pomůckou při léčbě inzulinem. Nejjednodušší jsou předplněná inzulinová pera, ve kterých se nedá vyměnit zásobník s inzulinem. Protože může mít inzulin v předplněném peru vyšší koncentraci než inzulin v lahvičkách, nesmí se v žádné situaci natahovat do inzulinové stříkačky a tímto způsobem aplikovat, protože hrozí těžké předávkování inzulinem.

Kombinace různých typů inzulinů se často používá k dosažení optimálního pokrytí glykemie během dne. Kombinování krátkodobě působících inzulinů s dlouhodobě působícími inzuliny může napodobit fyziologický režim sekrece inzulinu a poskytnout lepší kontrolu hladiny glukózy v krvi. Pro pacienty s DM1 je nutný intenzifikovaný inzulinový režim pery nebo pumpou, nejlépe pumpou spojenou s kontinuálním glukózovým senzorem a s automatickými funkcemi, u pacientů s DM2 je naopak snaha se komplexním a náročným inzulinovým režimům vyhnout a podávat inzulin jen 1× denně, a pokud je to vhodné, kombinovat ho raději s glifloziny a/nebo s GLP-1 RA než s krátkodobě působícím inzulinem k jídlu. I u pacientů s DM2 však může nastat situace, kdy se intenzifikovaným inzulinovým režimům nemůžeme vyhnout. V takových případech je nezbytné správně zhodnotit možnosti pacientů (fyzické i mentální) a včas zajistit pomoc se zvládáním léčby, ať už v rodině, nebo přes služby domácí péče.

Je pravda, že moderní léčba už není jen léčbou diabetes mellitus, ale i dalších onemocnění pacienta (kardiovaskulárního systému, ledvin, krevního tlaku, obezity a dalších)? Pokud se jedná o obezitu, lze blíže vysvětlit souvislosti?

Při léčbě DM novými skupinami léků má pokles hmotnosti významný vliv. S některými moderními lékovými skupinami, jako jsou agonisté receptoru GLP-1 a glifoziny, je spojen nejen pokles krevního tlaku, ale i snížení hmotnosti u pacientů s DM2. Velmi zajímavé je však také pozitivní působení gliflozinů na srdeční selhání, ochranu funkce ledvin a na kardiovaskulární systém, a to nejen u pacientů s diabetem. Použití GLP-1 RA je také spojeno s pozitivním působením na kardiovaskulární systém. Některé léky ze skupiny GLP-1 RA jsou dnes registrovány i pro léčbu obezity u všech osob s obezitou nebo nadváhou, nejen u těch s diabetem.

Snížení hmotnosti je u pacientů s diabetem důležité z několika důvodů: pokles hmotnosti může zvýšit citlivost buněk na inzulin, to znamená, že buňky na inzulin lépe reagují a mohou efektivněji přijímat glukózu z krve, což snižuje hladinu glukózy v krvi. Snížení hmotnosti může pomoci při dosažení cílových hodnot hladiny glukózy v krvi. Při DM2 je často přítomna nadměrná hmotnost nebo obezita, která přispívá k inzulinové rezistenci a zhoršuje kontrolu hladiny glukózy v krvi. Pokles hmotnosti může pomoci tuto rezistenci snížit a lépe regulovat hladinu glukózy v krvi. Snížení hmotnosti přináší další výhody pro celkové zdraví nejen u pacienta s diabetem, ale u všech jedinců. Obezita je spojena s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění, hypertenze a dalších metabolických poruch. Pokles hmotnosti může přispět ke snížení těchto rizikových faktorů a zlepšení celkového zdraví.

Dnes se používají i novější inkretinové léky, které cílí na více inkretinů najednou, a dále probíhá vývoj dalších, velmi zajímavých molekul. V klinických studiích vedly tyto nové léky k poklesu hmotnosti o 20 % i více. To už je podobné poklesu hmotnosti po chirurgických bariatrických výkonech, které by se měly také u mladších pacientů s DM2 a body mass indexem > 35 kg/m2 zvažovat. Důležité je však zmínit, že efekt léčby obezity trvá pouze po dobu užívání farmakologické léčby, po jejím vysazení pacienti obvykle opět přiberou. Přístup k léčbě nadváhy a obezity proto musí být komplexní a obvykle vyžaduje posouzení nejen fyzického, ale i psychického stavu pacienta. Je také důležité uvědomit si, že při léčbě diabetu je snižování hmotnosti jednou z možných strategií a není vždy nezbytně nutné nebo vhodné pro každého pacienta. Každý pacient by proto měl konzultovat optimální doporučení se svým diabetologem.

Antidiabetika jsou dnes registrována i na kardiovaskulární onemocnění, může je tedy dostat také pacient, který nemá diabetes mellitus. Jak to funguje?

Ano, některá antidiabetika ze skupiny glifozinů jsou registrována nejen k léčbě diabetu, ale i k léčbě srdečního selhání a u pacientů s chronickým onemocněním ledvin – jak diabetiků, tak i u osob bez diabetu. To je založeno na výzkumech, které prokázaly jasný a silný přínos těchto léků pro snížení rizika nově vzniklého srdečního selhání, zhoršení již známého srdečního selhání, zhoršení selhání ledvin, ale také snížení celkové úmrtnosti pacientů. Na základě těchto pozitivních výsledků může glifloziny u pacientů se srdečním selháním předepsat nejen diabetolog, ale i kardiolog, internista a angiolog. Podobně může glifloziny pacientům s chronickým onemocněním ledvin předepsat nejen diabetolog, ale i nefrolog a internista. Je důležité, aby rozhodnutí o předepisování glifozinů bylo v souladu s příslušnými doporučeními a aby bylo prováděno odborným lékařem na základě individuálního posouzení rizik a přínosů pro konkrétního pacienta. Pacienty užívající glifloziny je vhodné upozornit na optimální pitný režim, na zvýšené riziko urogenitálních infekcí, nejčastěji jde o mykotické infekce zevního genitálu, častější jsou u žen. Obvykle je stačí léčit lokálními antimykotiky. U pacientů, kteří přestanou přijímat z různých důvodů potravu, je vhodné minimálně dočasně léčbu glifloziny přerušit, stejně tak před většími operačními výkony.

 

---

Diabetický distres

Co je diabetický stres a jak mu předcházet? Jak komplikuje léčbu diabetes mellitus? Vysvětluje psycholožka Mgr. Judita Konečná.

Diabetický distres (DD) je negativní stres specifický pro osoby s diabetem. Je důsledkem psychické zátěže plynoucí z každodenních nároků na léčbu diabetu, dodržování režimu a emocionální zátěže, kterou diabetes přináší. Pociťovat ho může nejen sám pacient, ale také jeho blízcí, které management diabetu ovlivňuje. Pro zachycení pacientem subjektivně prožívané míry diabetického distresu byla vytvořena Polonskym et al. (2005) Škála diabetického distresu. Krátký dotazník obsahuje 17 položek a byl vytvořen za účelem rychlého zjištění míry subjektivně vnímaného DD, zároveň nabízí vhled do dalších specifických oblastí – emoční zátěž, distres související s režimem, distres související s lékařem a interpersonální zátěž. Mapuje, nakolik ovlivňuje přítomnost diagnózy psychickou pohodu pacienta, jak velkou psychickou zátěží je pro něj dodržování režimu, stres plynoucí ze vztahu pacienta se zdravotníky a v neposlední řadě zda a jak velkou zátěží je přítomnost diabetu pro mezilidské vztahy pacienta.

Dotazník má také verze pro partnery a rodiče pacientů s diabetem, ty se zaměřují vedle celkové emocionální zátěže taktéž na vliv diabetu na vztah pacienta a jeho blízkého nebo strach z hypoglykemie.

Symptomy diabetického stresu

Mezi symptomy zvýšené míry DD patří ztráta motivace, náladovost, podrážděnost a zřejmě nejdůležitějším ukazatelem je zhoršení kompenzace a adherence – pacient najednou nezvládá dodržovat v režimu to, co již zvládal. Některé projevy mohou být podobné depresi, případně může být pacient zdravotníkem mylně označen za nespolupracujícího. Musíme si však uvědomit, kolik úkonů nad rámec běžných povinností denně diabetik vykoná, nemluvě o nutnosti neustále vše plánovat, předvídat a být připraven na nejrůznější rizikové situace. Současně několikrát denně dělá volbu mezi krátkodobým uspokojením (například ne zcela vhodně zvolená potravina) a dlouhodobým (a abstraktním) cílem v podobě prevence komplikací. Není tak výjimkou, že se diabetik v průběhu svého života potýká s diabetickým syndromem vyhoření. Pokud v tomto případě není poskytnuta vhodná intervence, pacient může začít svou diagnózu a režim zcela ignorovat.

Prevence diabetického stresu

Prevencí DD je především péče o duševní zdraví (chronická nemoc je psychickou zátěží sama o sobě), ale také komunikace – ať už člověka s diabetem a jeho okolím, nebo se zdravotníky. Některá témata k rozhovoru může rozkrýt právě i využití Škály diabetického distresu v rámci návštěv lékaře. Rozhovor může být zacílen na rizikové oblasti a komunikace může probíhat efektivněji. V případě, že pacient zdravotníkům důvěřuje, nebojí se včas říct o pomoc.

Komunikace s pacientem

Komunikace s pacientem, který je v psychické nepohodě plynoucí z diabetu, může být náročná. Důležité je pacientovi dopřát prostor (dle časových možností), pochopení a případně nabídnout pomoc. Pro pacienta je mnohdy úlevné už jen to, že někdo vnímá jeho stav, důvěřuje mu a nahlas řekne, že je to zcela pochopitelné. To však neznamená, že by měl v tomto stavu setrvávat a zdravotník ho konejšit. Zvýšená míra DD většinou sama neodezní, proto je na místě s pacientem komunikovat, jaký bude další postup. Ideální je, když si pacient další krok stanoví a pojmenuje sám, případně si sám zvolí z nabízených možností pomoci. Někdy se pacient na takový krok necítí být připravený a v situaci se mu těžko orientuje, proto je důležité hledat balanc mezi respektováním jeho aktuálních potřeb a zároveň akutností stavu.

Odborná pomoc

Odbornou pomocí může být návštěva psychologa (není podmínkou, že by musel mít zkušenost s pacienty s diabetem, důležité je, zda bude pacientovi vyhovovat), ale třeba i edukační pobyty či konzultace s dalšími zdravotníky, kdy pacient vnímá, že se nemusí snažit zvládat svůj stav zcela sám. Z pohledu duševního zdraví jsou dostupná různá poradenská centra, v rámci některých nemocnic kliničtí psychologové, případně může pacient vyhledat soukromou ambulanci klinického psychologa. Pokud by měl zájem o psychoterapii, je dobré si zjistit kvalifikaci terapeuta a směr, ve kterém má psychoterapeutický výcvik.

Literatura

1. POLONSKY W. H., FISHER L., EARLES J. et al. Assessing psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress scale. Diabetes Care 2005; 28(3): 626–631. doi: 10.2337/diacare. 28.3.62

 

• tisk
• předplatit si