Problematika ošetřovatelské péče u pacientů v deliriu na JIP

Souhrn: Delirium je velmi častá a závažná komplikace zdravotního stavu, která postihuje spíše pacienty vyššího věku a je spojena s četnými negativními jevy jako je prodloužení hospitalizace, zvýšení finančních nákladů, vyšší mortalita a častěji nutnost dalšího institucionálního řešení. Péče o pacienta v deliriu představuje pro ošetřovatelský personál zvýšené psychické a fyzické vypětí a v neposlední řadě i časovou náročnost. Tento článek se zabývá problematikou ošetřovatelské péče u pacientů v deliriu. Jsou stanoveny tři cíle. První cíl zjišťuje specifika ošetřovatelské péče o pacienty v deliriu na vybraných jednotkách intenzivní péče chirurgických oborů, druhý cíl zjišťuje, jak sestry zvládají komunikaci s pacientem v deliriu a třetí cíl mapuje znalosti sester v oblasti péče o pacienta v deliriu.

Klíčová slova: delirium – akutní zmatenost – intenzivní péče – ošetřovatelská specifika.

The issue of nursing care for patients affected by delirium in ICU

Summary: Delirium is a very common and serious health complication which mostly affects elderly patients and is associated with multiple negative effects, such as prolongation of hospitalization, increase in financial expenses, higher mortality and more frequent need for further institutional solutions. Care for patients with delirium means increased mental and physical exertion for the nursing staff and is also more time-consuming. This article addresses the issues of nursing care for patients affected by delirium. It has three objectives. The first objective examines the specifics of nursing care for patients with delirium on selected surgical critical care units. The second objective examines the way nurses manage communication with patients affected by delirium, and the third objective maps the knowledge nurses have of care for patients with delirium.

Keywords: delirium – acute confusion – intensive care – nursing care specifics.

Úvod

Delirium je závažná duševní porucha podmíněná kvalitativní poruchou vědomí a je velmi častou komplikací nemocí u starých a oslabených hospitalizovaných pacientů.

Pro tento syndrom je typický náhlý začátek, fluktuující průběh a ve stáří může představovat akutní, život ohrožující stav. Vyskytuje se u 10–30 % hospitalizovaných pacientů, častěji u starších 65 let (Pokorná et al., 2013). Incidence deliria v podmínkách intenzivní péče dosahuje 62 % a u nemocných s umělou plicní ventilací až 82 % (Pokorná et al., 2013). Deliriózní stav je přechodný a většina nemocných nemá příznaky deliria do čtyř týdnů nebo i dříve. Nejsou ale neobvyklá deliria, které mohou trvat až šest měsíců (Pokorný et al., 2010).

Klinický obraz delirií bývá velmi různorodý. Často deliriu předchází prodromální fáze, v jejímž průběhu se objevují nespecifické příznaky jako neklid, obtížnost jasně uvažovat, poruchy spánku, živé sny a noční můry, hypersenzitivita ke sluchovým a zrakovým podnětům. Prodromy obvykle přicházejí 1–2 dny před vznikem deliria a následně je prvním příznakem dezorientace v čase (Praško et al., 2011). Zvýšené psychomotorické tempo a neklid, případně až agresivní chování patří k nejnápadnějším symptomům deliria. Neklidné chování je velmi rušivé a znepokojující pro ostatní pacienty i pro personál (Kalvach et al., 2008). Neklid pacienta může být také zesílen nevhodným přístupem ošetřujícího personálu. Ošetřující personál by si měl uvědomit, že neklid je projevem aktuálního klinického stavu a nejde o úmyslné chování nemocného (Dohnalová, 2010).

Podle převažujícího klinického obrazu se delirium rozděluje do tří základních typů. Pro všechny tři formy delirií jsou typické příznaky jako náhlý začátek většinou večer a v noci – tzv. syndrom soumraku, dezorientace v čase a místě, porucha paměti, poruchy myšlení v podobě bludů, poruchy pozornosti, poruchy vnímání a částečná nebo úplná amnézie na období deliria (Tomáš et al., 2014).

Hyperaktivní forma deliria je prvním typem deliria, projevuje se zrychleným psychomotorickým tempem, zvýšením aktivity. Často se objevují psychotické příznaky typu poruch vnímání a produkce bludů, pacient je neklidný, agitovaný, podrážděný, nesoustředěný, může mít halucinace, mluví nahlas a rychle, mnohdy se vyskytnou projevy agrese včetně autoagrese, projevující se vytrháváním cévek, katetrů, rozvazováním obvazů, sebepoškozováním (Pokorná et al., 2013). Zvýšená psychomotorická aktivita se může také projevovat ohmatáváním nebo škubáním povlečení postele, pokusy dostat se ven z postele ve chvíli, kdy to může být nebezpečné. Často se také vyskytují emoční poruchy, které se mohou projevovat křikem, voláním, mumláním, sténáním nebo jinými zvuky (Pokorný et al., 2010).

Druhým typem deliria je hypoaktivní forma, která se vyskytuje častěji ve stáří a kvůli svým skrytým projevům bývá mnohdy přehlédnuta. Projevuje se většinou dezorientací časem a místem, ale pacient se snaží vyznat v situaci. Dále bývá zpomalená motorika, snížená pozornost, omezená komunikace s okolím, spavost, netečnost, někdy i letargie (Pokorná et al., 2013).

Třetím nejčastějším typem deliria je smíšená forma deliria. U pacientů dochází ke střídání hyperaktivních a hypoaktivních projevů, typické je časté kolísání intenzity kvalitativní poruchy vědomí. Často se vyskytuje u polymorbidních pacientů (Pokorná et al., 2013).

Metodika

Pro zpracování práce bylo použito kvalitativní výzkumné šetření. Sběr dat byl prováděn formou polostrukturovaných rozhovorů a formou zúčastněného pozorování. Výzkumný soubor tvoří devět respondentů pracujících v nemocnici na jednotkách intenzivní péče chirurgických oborů. Záměrně byly vybrány sestry z jednotky intenzivní péče chirurgických oborů, jelikož incidence deliria na jednotkách intenzivní péče, obzvláště chirurgických oborů, je velmi častá oproti jiným oddělením a dle Vörösové (2015) zde zasahuje až 61 % nemocných. Výzkumné šetření probíhalo v časové etapě od 10. března do 25. března 2016. Vzhledem k zachování anonymity není záměrně uvedeno nemocniční zařízení, kde bylo šetření prováděno.

Výsledky

Příčiny vzniku deliria vidí respondenti v závislosti na alkoholu a v depresivních poruchách – pět dotázaných. Dále se shodují v příčinách, jako je vyšší věk, málo spánku, cizí prostředí, užívané léky a reakce na anestezii.

Jako příznaky hrozícího deliria uvádějí čtyři respondenti neklid a nesmyslnou mluvu, tři se shodují na příznaku dezorientace, dva si povšimnou třesu rukou, agresivního chování a dokonce „změny očí“.

Co se týká přístupu respondentů k pacientům v deliriu, pět respondentů k nim přistupuje jako k běžnému pacientovi, jeden s nimi jedná spíše jako s dětmi, dva se chovají spíše odměřeně a jeden si jich prostě nevšímá. Někdy nevhodné chování (zvýšení hlasu, okřikování, hrubší manipulace) k pacientům v deliriu přiznalo osm dotázaných. Všichni respondenti používají omezovací prostředky u agresivních pacientů, při neklidu pacienta a v případě, že by si mohl pacient ublížit. Jako omezovací prostředek používají kurty na ruce, dva respondenti i na nohy. Co se týká komunikace s pacienty v deliriu, šest respondentů uvádí, že se snaží s těmito pacienty nějakým způsobem komunikovat a tři s nimi moc nekomunikují.

Při zúčastněném pozorování, kdy byli pozorováni respondenti, se kterými byl veden rozhovor, bylo zjištěno, že tři pozorovaní se k pacientům v deliriu chovali odměřeně, dva s pacienty vůbec nekomunikovali a dva při komunikace používali zvýšený hlas. U sedmi pacientů byly použity kurty, z toho u tří nebyl nikde záznam o neklidu a u dvou nebyl záznam o použití omezovacích prostředků, u jednoho záznamu chyběl podpis lékaře. Pouze jeden respondent při pozorování chodil k pacientovi opakovaně a jenom dva měnili polohu pacienta.

Diskuze

Při zjišťování znalostí sester ohledně probírané problematiky vyvstal ihned v úvodu rozhovorů problém, a to nedostatečné znalosti termínu „delirium“. Téměř všichni respondenti si dávají termín delirium do souvislosti s alkoholovým deliriem, tj. deliriem tremens. Pro správně vedený rozhovor musel být nejprve respondentům vysvětlen termín delirium a to, že českým ekvivalentem je stav zmatenosti a jedná se o mozkový syndrom, projevující se poruchami vědomí, pozornosti, vnímání, myšlení, paměti, psychomotorického chování, emocí a spánkového rytmu jak uvádí Praško et al. (2013).

U pacienta v deliriu dochází k akutnímu narušení psychických funkcí a následně i k motorickým poruchám. Zdravotnický personál má náhle před sebou pacienta, který je dezorientovaný, neklidný, s poruchami paměti a myšlení, přestává s nimi spolupracovat, dochází k sebepoškozování a někdy i k agresivnímu chování vůči personálu. Péče o takového pacienta s sebou přináší různé ošetřovatelské problémy a specifika.

Pokorná (2013) uvádí zásadu zachovat vůči pacientovi v deliriu vlídný, trpělivý a laskavý přístup. Respondenti v rozhovoru převážně uvedli, že s pacientem v deliriu jednají jako s běžným pacientem. Ovšem dva připustili, že se někdy pacientovi zasmějí, a když už je neklidný a všemu se brání, tak si raději udržují určitý odstup.

Nevhodné chování vůči pacientovi za své praxe připustili všichni dotázaní respondenti kromě jednoho. Respondenti nejčastěji uvedli zvyšování hlasu a okřiknutí. Ovšem zarážející je, že jeden z respondentů uvedl, že si uvědomuje, že jeho chování bývá až arogantní, což bylo možné sledovat i při pozorování.

Ošetřovatelská péče o pacienty v deliriu je velmi náročná, jak píše Pokorná (2013). O tom, že pacient v deliriu může ovlivnit psychickou náladu sestry, asi není pochyb. Všichni respondenti v rozhovoru uvedli, že jim pacient v deliriu nějakým způsobem ovlivňuje náladu. Uvádějí zkaženou náladu, naštvanost, zklamanost nebo jsou nešťastní. Tato skutečnost může samozřejmě ovlivnit i následnou ošetřovatelskou péči. Pouze tři dotázaní uvedli, že tato péče není ovlivněna jejich náladou. Zbývající přiznali, že jejich následná ošetřovatelská péče o pacienta v deliriu je špatnou náladou ovlivněna a to v negativním smyslu. Nejčastěji uváděli nechuť k pacientovi chodit, neuspokojování dalších potřeb pacienta a vykonání jen toho, co museli.

Někdy je také nezbytné použít u neklidného pacienta omezovací prostředky, jak uvádí Tomáš et al. (2014). Zároveň je však nutné mít na mysli, že fyzické omezení a následná imobilizace pacienta v lůžku přispívá ke zhoršování delirantního stavu (Tomáš et al., 2014) a způsobuje též pacientovi velkou psychickou zátěž (Venglářová, 2007).

Dalo se přepokládat, že všichni, se kterými byl veden rozhovor, museli za své praxe omezovací prostředky někdy použít, což také potvrdili. Omezovací prostředky používají při agresivním chování pacienta nebo je používají, pokud je pacient nebezpečný sám sobě a svému okolí. Ovšem při pozorování bylo zjištěno, že v některých případech byly omezovací prostředky použity z nesprávné indikace. Respondenti 1, 2, 3, 5, 6 a 9 uvádějí, že používají omezovací prostředky tehdy, když si pacient za něco tahá, je neklidný nebo vstává z lůžka. Dle Venglářové (2007) nelze fyzické omezení v takových situacích použít. Velmi důležitou součástí ošetřovatelské péče o zmateného a neklidného pacienta je komunikace. Jak píše Linhartová (2007), komunikace zdravotníků s nemocnými je velmi obtížná, odborná a náročná činnost. Většina respondentů uvedla, že s pacientem v deliriu komunikují v klidu. Dále tři dotázaní pacientovi nevyvracejí jeho halucinace, neodporují mu a nepodporují ho v jeho zmatenosti. Toto jednání dotázaných se shoduje s literaturou, kdy Tomáš et al. (2014) radí, aby se zdravotnický personál s pacientem nepouštěl do zbytečných konfrontací, neposuzoval ho a nehádal se s ním.

Závěr

Shrneme-li odpovědi respondentů, které se týkaly příznaků deliria, lze říci, že sestry mají obecné znalosti ohledně deliria, ale jen hyperaktivní formy. Postrádají informace o možnostech prevence deliria a ovlivnění deliria ošetřovatelskými intervencemi. Jak píše Ruth et al. (2009), včasné rozpoznání symptomů deliria může velmi snížit jejich rozvoj (delirií), a jak dodává Praško et al. (2013), v tom mohou lékařům nejvíce pomoci sestry, které jsou v nejčastějším kontaktu s pa cienty. Chybějící informace si sestry uvědomují a jsou ochotny si je doplnit, ale jen v případě, že se budou vzdělávací akce na tuto problematiku konat v jejich okolí. Všem dotázaným sestrám pacient v deliriu negativně ovlivňuje náladu a jen u jedné třetiny sester se negativní nálada neprojeví na jejich výkonu v poskytování ošetřovatelské péče. Dalšími specifi ky jsou zvýšená psychická, fyzická a časová náročnost. Velkým specifi kem je péče o neklidného až agresivního pacienta a používání omezovacích prostředků s následným dodržováním legislativy.

Z výsledků výzkumu také vyplývá, že při používání omezovacích prostředků dochází k jejich nadužívání a v některých bodech k nedodržování standardu Omezení pacienta ve volném pohybu. Týká se to hlavně chybějících záznamů o použití omezovacích prostředků a záznamů o neklidu, takže nelze zjistit, zda byl omezovací prostředek po užit správně. Při pozorování bylo zjištěno nedodržování podávání tekutin a změny polohy. Dalo by se říci, že až na jednu sestru chyběla zvýšená péče o kurtované pacienty. Většina dotázaných sester dle výsledků výzkumného šetření komunikuje s pacienty v deliriu správně nebo se o správnou komunikaci pokouší. Ovšem někdy se objevují nepatřičné komunikační techniky, jako je zvyšování hlasu a arogantní chování.

Z výsledků výzkumného šetření vyplývá vhodnost uspořádání souboru seminářů, které by byly například součástí systematického ošetřovatelského vzdělávání. Semináře by se měly zabývat problematikou předcházení deliriu, péčí o pacienty v akutní fázi deliria, pravidly a ošetřovatelskou péčí při používání omezovacích prostředků, komunikací či ovlivněním deliria ošetřovatelskou péčí. Témat k této problematice by se jistě našlo mnoho.

Bc. Štěpánka Vanišová, DiS., Nemocnice České Budějovice, a. s.
Mgr. Alena Polanová, Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Literatura:

1. Dohnalová H et al. Standardy ošetřovatelské péče v psychiatrii. České Budějovice: Nemocnice České Budějovice, 2010, 152 s. ISBN 978-80-254-8782-2

2. Kalvach Z et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada, 2008, 336 s. ISBN 978-80-247-2490-4

3. Linhartová V. praktická komunikace v medicíně: pro mediky, lékaře a ošetřující personál. Praha: Grada, 2007, 152 s. ISBN 978-80-247-1784-5

4. Pokorná A et al. Ošetřovatelství v geriatrii: hodnoticí nástroje. Praha: Grada, 2013, 193 s. ISBN 978-80-247-4316-5

5. Pokorný J et al. Lékařská první pomoc. Praha: Galén, 2010, 474 s. ISBN 978-80-7262-322-8

6. Praško J et al. Klinická psychiatrie. Praha: Tigis, 2011, 515 s. ISBN 978-80-87323-00-7

7. Praško J et al. Psychiatrie v primární péči. Praha: Mladá fronta, 2013, 855 s. ISBN 978-80-204-2798-

8. Tomáš P et al. Ošetřovatelství v psychiatrii. Praha: Grada, 2014, 295 s. ISBN 978-80-247-4236-6

9. Venglářová M. Problematické situace v péči o seniory: příručka pro zdravotnické a sociální pracovníky. Praha: Grada, 2007, 96 s. ISBN 978-80-247-2170-5

10. Vörösová G et al. Ošetřovatelská diagnostika v práci sestry. Praha: Grada, 2015, 208 s. ISBN 978-0-247-5538-0

11. Ruth E et al. Psychiatric and Mental Health Nursing. Sydney: Mosby Elsevier, 2009, 500 s. ISBN 978-072-9538-770

Recenzovaly:
Mgr. Zuzana Pražáková klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Mgr. Eva Klára Novotná chirurgická intenzivní péče, nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze

Více o autorce:

Bc. Štěpánka Vanišová, DiS.
2002: ukonč. SZŠ Plzeň – obor Všeobecná sestra; 2005: ukonč. VZŠ Příbram – obor diplomovaný zdravotnický záchranář; 2016: ukonč. bc. studium – obor Ošetřovatelství, ZSF JU, České Budějovice; 2005–2007: Nemocnice Na Bulovce, Praha, chirurgie JIP – všeobecná sestra; 2007–2010: Thomayerova nemocnice, Praha, chirurgie JIP – všeobecná sestra; od 2010: Nemocnice České Budějovice, a. s., České Budějovice, chirurgie JIP – všeobecná sestra

 

• tisk
• předplatit si