Převaz periferního žilního katetru

V této části našeho miniseriálu o periferních žilních katetrech navážeme na články publikované v číslech 4/2016 a 6/2016 časopisu Florence. V tomto dílu probereme, kdy a jak provádět převaz periferního žilního katetru (PŽK) a „přímé“ hodnocení místa vpichu, tedy hodnocení po sundání krycího a fixačního obvazu.

Kdy se má převaz periferního žilního katetru (PŽK) provádět? Infusion Nurses Society (INS) v aktuálním doporučení z roku 2016 a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) v doporučení z roku 2011 uvádějí, že výměnu krytí je vhodné provést:

a) Pokud je krytí poškozeno – je vlhké, viditelně znečištěné nebo se odlepuje.

b) Pokud je krytí PŽK tzv. „v pořádku“, tedy není ani vlhké, ani znečištěné, ani odlepené, pak INS doporučuje provést převaz každých 5–7 dní. V těchto doporučeních pro PŽK se nerozlišuje, zda se jedná o transparentní, či textilní krytí (INS, 2016, CDC2011).

c) Převaz musí být dále proveden vždy, když sestra potřebuje vizuálně zkontrolovat místo vpichu, protože předpokládá komplikace. Např. jestliže pacient reaguje citlivě na dotek nebo má horečku bez evidentní příčiny.

Co se týká běžné praxe v našich nemocnicích, obvykle nebývá žádný problém s převazováním z důvodu znečistěného, vlhkého nebo uvolněného krytí ani v případě podezření na komplikace. Domníváme se, že každá sestra sundá krytí, pokud si pacient stěžuje na bolest v místě vpichu nebo pokud je místo vpichu oteklé nebo zarudlé. Problémem je však bod b., tzn. převaz krytí, které je „v pořádku“. V našich nemocnicích bývají převazy periferních žilních katetrů prováděny častěji, než doporučuje INS a CDC. Pokud se jedná o textilní krytí, bývá nemocničními standardy převaz doporučován každých 24–48 hodin ke kontrole místa vpichu. To je podstatně častěji, než je doporučení INS a CDC. Benefitem tohoto postupu je častá přímá kontrola místa vpichu. Každý převaz však vede k mikropohybům kanyly, které mohou podráždit žílu a zvýšit riziko flebitidy. V horším případě může dojít k úplnému vytažení katetru nebo k jeho dislokaci a následné infiltraci či extravazaci. Domníváme se, že rizika spojená s častějšími převazy převažují nad benefity. Bylo by proto vhodné přehodnotit doporučení ohledně rutinních převazů periferních žilních katetrů.

Postup při převazu

Při převazu periferního žilního katetru se postupuje asepticky. Před převazem je nutné provést adekvátní hygienu rukou. Je nutné připravit si všechny pomůcky, abychom nemuseli během výkonu odbíhat nebo postupovat nestandardně. Používáme sterilní pomůcky. Standardem musí být použití sterilního krytí a sterilních tampónů (Vytejčková, 2015). Rukavice používané při převazu musejí být čisté, nemusejí však být sterilní.

Před převazem je nutné pacienta seznámit s výkonem, vysvětlit mu průběh převazu a zajistit si jeho spolupráci, aby se snížilo riziko nežádoucího pohybu končetinou, a tím i riziko dislokace katetru. U nespolupracujících pacientů doporučujeme převazovat vždy ve dvou. Sestra provádí převaz, někdo druhý během výkonu přidržuje končetinu pacienta, podle potřeby i katetr. I u ostatních pacientů by bylo výhodou pracovat ve dvou, ale to je v současné době vzhledem k personálním podmínkám nereálné. O to více vyvstává nutnost edukace pacienta, aby mohl eventuálně asistovat on.

Odstranění krytí periferního žilního katetru

Odstranění textilního nebo transparentního krytí provádíme opatrně tak, aby nedošlo k dislokaci katetru a k mechanickému poškození kůže při sundávání lepící části krytí. Snadno se napíše, hůře se provádí, zvláště v rukavicích. A to je častý důvod, proč sestry rukavice v této fázi převazu nepoužívají. Další diskuze na toto téma přesahuje rámec tohoto článku.

Krytí odstraňujeme pomalým tahem vždy ve směru od kónusu směrem k hrotu kanyly (Gorski, 2016) (obr. 1). Jedná se o poměrně komplikovaný manévr, protože sestra musí současně přidržovat kanylu i kůži pacienta. V některých materiálech jsou doporučovány metody stretch a tape (Davis, 2016).

Při použití metody stretch postupujeme tak, že nejprve uvolníme okraje krytí, a pak je po etapách natahujeme a uvolňujeme od kůže, přičemž dojde k uvolnění krytí a jeho následnému jednoduššímu sundání (obr. 1). Zní to komplikovaně, proto je potřeba vyzkoušet to na „vlastní kůži“. Tato metoda je vhodná jak pro fóliové, tak i pro textilní krytí.

Metoda tape je odstranění krytí pomocí svislého tahu za krytí. Při aplikaci této metody se postupuje tak, že se uvolní okraje krytí a uvolněná část krytí se jednou rukou povytáhne svisle nahoru za současného přidržování kůže prsty druhé ruky (obr. 2).

Při odstraňování krytí musíme předvídat riziko poškození kůže v souvislosti s věkem – např. papírová kůže u starých pacientů nebo nezralá kůže u nedonošených dětí – a v souvislosti s přítomností otoků (INS, 2016). V těchto případech je nutné zvýšit opatrnost, eventuálně lze u těchto pacientů použít alkoholový čtvereček nebo odstraňovač náplastí (Gorski, 2016).

Zhodnocení místa vpichu

Po odstranění krytí zhodnotíme místo vpichu i širší okolí periferního žilního katetru. Můžeme vidět známky flebitidy, infiltrace nebo extravazace a mechanické poškození kůže lepící částí krytí. Příznaky flebitidy, infiltrace a extravazace byly popsány v článku ve Florence 6/2016.

Pro poškození kůže lepící částí krytí se v literatuře uvádí termín „medical adhesive-related skin injury“, zkráceně MARSI. Je definován jako výskyt začervenání a/nebo dalších kožních příznaků, jako jsou puchýřky, eroze, trhlinky přetrvávající 30 minut nebo déle po odstranění náplasti (McNichol, 2013). Dalšími projevy mohou být otlaky, strhnutí pokožky, macerace kůže, dermatitida způsobená kontaktem s dráždivými látkami aj. (Cheryl, 2016).

Dezinfekce bezprostředního okolí místa vpichu

Dezinfekce bezprostředního okolí místa vpichu by měla v ideálním případě proběhnout pomocí chlorhexidin glukonátu v alkoholu. INS (2016) doporučuje > 0,5% chlorhexidin v alkoholovém roztoku, CDC (2011) a NICE (2014) doporučují 2% chlorhexidin glukonát v 70% alkoholu. V případě, že je kontraindikováno použití alkoholového chlorhexidinového roztoku, lze použít jodovou tinkturu, povidone-iodine nebo 70% alkohol (INS, 2016).

Chlorhexidinový roztok není doporučováno používat u nedonošených dětí a u dětí do dvou měsíců pro riziko podráždění a poleptání kůže. U pediatrických pacientů se dále doporučuje zaschlý dezinfekční jodový roztok setřít sterilní vodou nebo fyziologickým roztokem (INS, 2016).

Při dezinfekci je nutné dodržet dobu expozice. INS (2016) doporučuje nechat dezinfekční prostředek na kůži zcela zaschnout. U alkoholových roztoků s chlorhexidinem doporučuje dodržet expoziční dobu minimálně 30 vteřin a u jódových přípravků minimálně 90–120 vteřin. To je hodně dlouhá doba, proto se běžně v praxi nedodržuje. Sestry dezinfekci aplikují většinou postřikem a následně setřou. Máme za to, že pokud je po dodržení expoziční doby dezinfekční roztok stírán, je k tomu nutné použít sterilní tampón. Námi prostudovaná odborná literatura však dezinfekci místa vpichu postřikem ani stírání zbytků nezaschlého dezinfekčního roztoku nezmiňuje.

Ošetření širšího okolí místa vpichu a aplikace krytí na místo vpichu

Kůže, na kterou se bude aplikovat nový krycí materiál, musí být čistá a suchá. K očištění a vysušení kůže nemá být používán benzin. Dle Gorski (2016) zvyšuje přilnutí adheziva ke kůži a vede pak k poškození kůže při následném sundávání krytí (MARSI).

Jako prevence MARSI je u ohrožených pacientů možno aplikovat na místa, kde se předpokládá, že bude adhezivní část krytí, bezalkoholový ochranný kožní prostředek (alcohol-free protective barrier) – jako se používá k ochraně kůže u stomiků (Davis, 2016). Prostředek nemá být aplikován pod případný antimikrobiální čtverec či gelovou část krytí (Gorski, 2016).

Nakonec se přiloží krytí. Typ krytí vybíráme podle potřeb a klinického stavu pacienta. Jednotlivé krycí materiály, jejich výhody a nevýhody byly popsány v první části tohoto seriálu o cévních vstupech (Florence 4/2016). Při výběru krytí se nezamýšlíme jen nad typem krytí, ale i nad jeho velikostí. U pacientů s citlivou kůží, otoky apod. je vhodné volit krytí co nejmenší, aby se minimalizovalo poškození kůže adhezivní částí. Zároveň však krytí musí dobře držet, dostatečně fixovat kanylu a chránit místo vstupu před infekcí. U pacientů s vysokým rizikem MARSI je vhodné použít krytí se silikonovým adhezivem, které je ke kůži nejšetrnější (Clinical Update, 2014). Kónus katetru je vhodné podložit sterilním čtverečkem, který bývá často součástí balení krytí na kanyly. Pokud není k dispozici, lze ho nahradit malým sterilním čtvercem z netkaného textilu. Čtvereček pod kónusem slouží jako prevence vzniku otlaku, hlavně u kachektických pacientů, pacientů s otokem, novorozenců a kojenců.

Krytí je nutné kvalitně přilepit. Všechny okraje po přilepení prsty jemně přitlačíme („uhladíme“), aby dostatečně přilnuly ke kůži. Dle potřeby provedeme další fixaci. INS nedoporučuje používat kruhové bandáže.

fota: autoři a archiv

Závěr

Převazy periferních žilních katetrů patří mezi rutinní ošetřovatelské výkony. Při zpracování tohoto textu jsme si uvědomily, že i běžné odlepení náplasti může být provedeno velmi odborně anebo velmi neodborně. Totéž platí o celém postupu převazu periferního žilního katetru.

Publikace byla podpořena výzkumným záměrem TAČR TA04010836.

Mgr. Petra Sedlářová, PhDr. Hana Svobodová, Ph.D., Ústav ošetřovatelství 3. lékařské fakulty UK v Praze
PhDr. Marie Zvoníčková, prim. MUDr. Martin Havrda, I. interní klinika 3. lékařské fakulty UK a FNKV

Literatura:

1. INS Infusion Therapy Standards of Practice. J Infus Nurs. 2016;39(Suppl 1): S68–S94. ISN 1533-1458

2. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. [online]. [cit. 2014-04-20]. Dostupné na: www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

3. Gorski L, Hadaway L, Hagle M et al. Policies and Procedures for Infusion Therapy. 5th ed. Norwood: Infusion Nurses Society, 2016. ISBN 978-09965948-0-6

4. Davis JM. Patient Safety – The Role of Medical Adhesives. Birmingham Area WOC Nurses Association, April 21st 2016 Workshop, Margaret Cameron Spain Auditorium – UAB Hospital. [online]. [cit. 2016-08-07]. Dostupné na: http://bhamareawoc.org/wp-content/uploads/2015/11/MARSI-Patient-Safety-and-the-Role-of-Medical-Adhesive-4.21.16.pdf

5. McNichol L, Lund C, Rosen T, Gray M. Medical Adhesives and Patient Safety: State of the Science: Consensus statements

for the assessment, prevention, and treatment of adhesive-related skin injuries. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013;40(4):365–380. ISN 1528-3976

6. Yu C, Uranga C. Medical Adhesive Related Skin Injury (MARSI) Awarenness Project, 2016. [online]. [cit. 2016-08-07]. Dostupné na: https://s3.amazonaws.com/2016conferenceposters/64_Medical+Adhesive+Related+Skin+Injury-+MARSI_Uranga_Yu.pdf

7. NICEQuality standard. [online]. [cit. 2016-04-05]. Quality statement 5: Vascular access device. Dostupné na: https://www.nice.org.uk/guidance/qs61

8. Clinical Update. Medical Adhesive Safety. [online]. [cit. 2016-08-07]. Dostupné na: http://www.atriummed.com/EN/chest_drainage/Clinical%20Updates/ClinicalUpdateSummer2014.pdf

9. Vytejčková R, Sedlářová P, Wirthová V, Otradovcová I, Kubárová L. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: Speciální část. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2015, s. 308. ISBN 978-80-247-3421-7

Použité zkratky:

CDC – Centers for Disease Control and Prevention
INS – Infusion Nurses Society
NICE – National Institute for Health and Care Excellence
MARSI – medical adhesive-related skin injury

 

• tisk
• předplatit si