Intenzivní péče na klinice Itibo v jihozápadní Keni

V předchozích číslech časopisu Florence jsem psal o paliativní péči a paliativní medicíně v Ugandě. Přiblížil jsem metodiku práce při implementaci paliativní medicíny systémem domácí péče na jihu Ugandy a v čísle 12/15 jsem se zabýval diagnostikou a léčbou malárie, závažného onemocnění, které je velkým zdravotním, ale i socio-ekonomickým problémem v těchto oblastech Afriky. Na jihu Ugandy působíme s neziskovou organizací Shalom for Uganda od roku 2012 a poskytujeme nejen paliativní péči, ale velkou část naší práce tvoří léčebně-preventivní činnost, a také komplexní práce s celou místní komunitou (vzdělávání, preventivní programy). V tomto příspěvku bych rád představil několik zajímavých postřehů, tentokrát z oblasti intenzivní péče.

V letech 2014 a 2015 jsem pobýval na stážích na klinice Itibo v jihozápadní Keni, kterou již deset let vede pod záštitou organizace Adra český zdravotník Aleš Bárta. Byly to pro mě velmi cenné a úžasné okamžiky nejen po odborné, ale hlavně lidské stránce.

Keňa je rozlehlá východoafrická země (582 646 km²), která leží na rovníku. Malé městečko Itibo se nachází v odlehlém regionu na jihozápadě Keni. Žije zde převážně kmen Kisii. Oficiálním jazykem je tady angličtina, ale protože mnoho lidí zejména na vesnicích tento jazyk neovládá, je nutné se přizpůsobit a naučit se alespoň několik základních frází v jejich jazyce.

Po dobu mých stáží jsme na klinice dělali hlavně menší chirurgické zákroky (šití ran po napadení mačetou, plastiky po ztrátových poraněních prstů apod.) a pracovali jsme v ordinaci spolu s místní zdravotní sestrou Elizabeth a clinical officer Josefem (clinical officer = vzdělanější zdravotní sestra, která má větší kompetence). K častým onemocněním, která jsme diagnostikovali a léčili, patřily, podobně jako v Ugandě, břišní tyfus, malárie, brucela a infekce dýchacích cest. Rovněž problematika HIV/AIDS a antiretrovirové terapie byla součástí naší denní práce v ordinaci. Pracovní den začínal v osm hodin ráno a končil v pět hodin večer. Večer začala pohotovost, která trvala až do rána. Během ní jsme přijímali akutní stavy, úrazy apod. V příjemném areálu kliniky, jehož součástí je i malý park, se nachází ubytování pro studenty a zaměstnance. Kliniku tvoří tři budovy – jedna je porodnice a pediatrické oddělení, druhá budoucí operační sál a jednotka intenzivní péče a ve třetí je zubní ordinace, malý chirurgický sálek, lůžkové oddělení a ordinace s vyšetřovnou.

Přítomnost je často to jediné, co mohou zdravotníci svým pacientům v Africe nabídnout. Ukázat jim, že ve své nemoci nejsou sami

Na klinice Itibo probíhají také stáže studentů (mj. z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze) a lékařů. Pro studenty je to velmi dobrá zkušenost nejen v profesní, ale i v osobní rovině. Ocitnou se v naprosto odlišném prostředí, v kontextu jiné kultury, jazyka, tradic, zvyků a mají poněkud omezené diagnostické i terapeutické možnosti.

Intenzivní péče znamená týmovou práci kdekoli na světě

V intenzivní péči je nejdůležitější zachovat klid a rozvahu. Zhodnotit situaci nejenom po stránce medicínské, ale vzít v úvahu i to, jaké léky máme k dispozici, jaké máme přístrojové možnosti, co bude s pacientem dále, popř. zda jsme schopni zajistit následnou péči. V podmínkách České republiky je to relativně snadné. Záchranná služba doveze pacienta v kritickém stavu do zařízení – v naprosté většině případů adekvátně vybaveného jak personálně, tak přístrojovou technikou – většinou v tak krátkém čase, který na světě ani nemá obdoby, a po odeznění akutního stavu je pacientovi zajištěna následná péče. V Keni je situace odlišná na odlehlých místech i ve městě. V hlavním městě Nairobi je řada nemocnic, které mají možnosti od provedení katetrizace srdce až po neurochirurgický zákrok v oblasti hypofýzy. Málokdo z místních lidí si však může takový nadstandard dovolit. Ve vesnicích jsou lidé většinou rádi, že je tam zdravotní sestra nebo clinical officer. Záchranná služba funguje ve velmi omezené míře na některých místech ve větších městech, nicméně je to spíše rarita.

V loňském roce jsme byli na dálnici svědky dosti závažné havárie, řidič utrpěl otevřenou frakturu stehenní kosti s masivním krvácením. Sanitka sice dorazila, ale odbornost zdravotníka, který na místě zasahoval, byla přinejmenším diskutabilní. Nebyla provedena ani základní protišoková opatření, ač určité omezené vybavení na místě v sanitce měli. Pokusili jsme se tedy omezenými prostředky zajistit pacienta alespoň na dobu transportu do nejbližší nemocnice, ale netroufám si domyslet, jak to nakonec dopadlo. Cítil jsem tehdy velkou bezmoc. Vzpomněl jsem si tehdy, na kraji té dálnice, co všechno bychom mohli pro pacienta udělat u nás, na anesteziologicko-resuscitačním oddělení v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, a bylo mi to líto. Při této práci však musí jít lítost pro daný okamžik stranou. Všemi dostupnými prostředky a často velmi improvizovaně se snažíte zasáhnout a postiženému pomoci. Dobře sehraný tým zdravotníků je přitom základ úspěchu.

Na kliniku do Itiba vozí pacienty většinou příbuzní. Nic jako záchranná služba v této části země nefunguje. Často jsme byli svědky, jak pacienta posekaného mačetou, skoro v bezvědomí, přivezli na motorce. Jednou po půlnoci dorazilo na kliniku nákladní auto, které vezlo na korbě těhotnou ženu. Pamatuji si také na pacienta, kterého k nám přivezli na kolečku, na kterém jinak vozí zedníci maltu.

Při vyšetření se musíte spoléhat na vlastní smysly a znalosti

Když pacient dorazí na kliniku, je důležité odebrat alespoň základní anamnézu a zjistit od příbuzných, co se stalo, mechanismus úrazu a jak dlouhá doba od úrazu uběhla. Hovořili jsme s pacienty a jejich příbuznými anglicky, protože angličtina je úředním jazykem v Keni, většina z nich nám lépe či hůře rozuměla. Mnoho lidí však mluví pouze jazykem Kisii, což je místní varianta svahilštiny, která je v Keni velmi rozšířená a mnoho místních jazyků z ní vychází. S pomocí sestry Elizabeth jsme se dokázali s většinou pacientů domluvit.

V oblasti, kde není moc možností používat pomocná vyšetření, jako jsou laboratorní testy, rentgen apod., jsou pohled, poslech, pohmat, poklep a per rectum vyšetření naprosto zásadní. Mnoho pacientů, a to nejen v oblasti intenzivní péče, dorazí na kliniku ve velmi pokročilých stadiích onemocnění. Mnoho příznaků se tak manifestuje v daleko větší míře, než jsme tomu zvyklí v Evropě.

Nedávno jsem četl zajímavou knihu – deník významného českého lékaře Josefa Thomayera (1853–1927), který popisoval své zkušenosti s vyšetřováním pacientů na přelomu 19. a 20. století. Velmi podrobně tu popisoval nálezy fyzikálního vyšetřování plic a břicha a já jsem mnoho jeho „postřehů“ při své práci na klinice v Keni využil. Dnes je už samozřejmostí, že při podezření na poranění sleziny indikujeme ultrazvukové či CT vyšetření, naši předci si však museli vystačit většinou jen s pohmatem. Velmi podobné je to na rovníku. Pokud se pacient nedostane do velké nemocnice, kde mají tato vyšetření k dispozici, musí si zdravotník vystačit s fyzikálním vyšetřením. Musí také přemýšlet i v trochu jiných diferenciálnědiagnostických rozvahách. Dítě s poslechovým nálezem na plicích nemusí mít nutně pneumonii, jako je tomu v mnoha případech v této oblasti, ale nález může způsobit i škrkavka, což tu nebývá výjimkou.

Zachovat si klid, rozvahu a kritické myšlení je tu zásadní. Hned při prvotním vyšetření je třeba zvážit, co všechno jsme schopni zajistit a co už ne. Vzpomínám si na těhotnou pacientku, která přišla do naší kliniky v Ugandě. Byla vyčerpaná. Diagnostikovali jsme jí břišní tyfus a malárii. Byla dehydratovaná a začínala kolabovat. Zajistili jsme žilní přístup, podali jí infuzi, nasadili antibiotika na tyfus a chinin proti malárii a transportovali ji do nejbližší nemocnice, protože tam ji mohli lépe zajistit a měli také porodní sál.

Mnohdy je třeba zejména děti s rozsáhlejší pneumonií, podvýživou či průjmovým onemocněním hospitalizovat a léčit razantněji, než je na místní poměry zvykem. Většinou se však držíme doporučení WHO a algoritmy, které vydává ministerstvo zdravotnictví Ugandy. Na stážích v Keni to bylo v tomto směru podobné. Jedním z mnoha problémů bývá, že se místní zdravotníci drží až příliš rigidně daných algoritmů a kriticky moc nepřemýšlejí. Mnohokrát jsme se setkávali (a to nejen v Keni) s nedostatečnými dávkami předepsaných antibiotik, jejich nadužíváním apod.

Zabiják alkohol

Na následujících případech bych vám chtěl přiblížit systém práce v oblasti intenzivní péče na klinice v keňském Itibu. Tři dny po sobě k nám na kliniku dovezli každý večer jednoho pacienta s podezřením na intoxikaci alkoholem. Shodou okolností to bylo zrovna v době, kdy jsme z České republiky dostávali skoro denně zprávy o metylalkoholové aféře. První intoxikovaný, asi 26letý muž, byl posekaný mačetou. Zajistili jsme žilní vstup, infuze a zašili jsme mu rány v oblasti ruky a hlavy. Na ruce měl rozsáhlejší sečnou ránu v oblasti thenaru. Stavěli jsme krvácení, v lokální anestezii (mesocain) ránu revidovali, provedli toaletu a primární suturu. V oblasti hlavy měl rozsáhlejší sečnou ránu, naštěstí s intaktní kalvou, následovala opět revize a primární sutura. Přeočkování proti tetanu musí být v těchto oblastech samozřejmostí. V České republice by takový výkon spadal do kompetencí lékaře, v Keni je situace jiná. Aleš Bárta je velmi zkušený zdravotník, který pracoval mimo jiné také v oblastech zasažených zemětřesením na Haiti. Byl jsem proto velmi rád, že se od něj mohu učit. V té době byl na klinice tým složený z lékařek z oboru neurologie, kardiologie, dermatologie a zubního lékařství.

Intenzivní péče a medicína je týmová práce nejen v Africe, ale i v Evropě

Drobné chirurgické zákroky lze v Itibo provádět na chirurgickém sále. Lékaři se přitom snaží o dosažení maximálně možných aseptických opatření

Aleš Bárta působí v Itibu už mnoho let. Dělá vše od manažera, zdravotní sestry, lékaře až po uklízečku

S úrazy, jako byl tento (poranění prstů při práci na pile), přicházejí pacienti nejčastěji v noci

Budova porodnice
fota: autor

Další intoxikovaný alkoholem už na tom byl hůře. Přivezli nám jej druhý večer, přibližně ve stejnou dobu jako předchozího pacienta. Nereagoval na oslovení, psychomotorický neklid později vystřídal sopor. Indikace k zajištění dýchacích cest laryngální maskou či tracheální rourkou zatím nesplňoval. Pacienta jsme zajistili dvěma periferními žilními kanylami, nazogastrickou sondou, permanentním močovým katetrem a zahájili jsme kontinuální monitoring EKG, respiraci, pulzní oxymetrii a podávali jsme mu kyslíkovou maskou 4 l kyslíku/min. Zahájili jsme forsírovanou diurézu a zajistili mu adekvátní infuzní terapii s náhradou iontů. Z laboratorních vyšetření jsme udělali pouze kapilární glykémii (tehdy jsme ani neměli možnost odběru základní biochemie). Byl v mírné hypoglykémii, proto jsme do infuzní terapie zařadili i 10% glukózu. Jeho stav se ani po několika hodinách nelepšil a navíc nám vypadl elektrický proud. Rozhodli jsme se tedy pro transport do nejbližší nemocnice v Nyamiře. V noci je velmi nebezpečné jezdit sanitkou a i když jsme měli majáky, bylo to riskantní. Na urgentním příjmu místní nemocnice to (měřeno pohledem Evropana) vypadalo hodně nuzně. Nebylo tam skoro žádné vybavení pro příjem pacienta v takovém stavu, bylo tam jen několik zdravotníků, kteří pobíhali po chodbách v civilním oděvu.

Později, když jsem měl možnost tuto nemocnici lépe poznat (několikrát jsme tam vezli komplikovaný porod), se můj dojem zlepšil. Na porodnickém oddělení mají dokonce inkubátory a jejich vybavení je na podmínky Afriky v podstatě standardní, ale první dojem byl hrozný. Když to však srovnám s nemocnicemi na podobné úrovni (např. District Hospitals v Ugandě), jsou nemocnice v Keni možná i trochu lepší. (Samozřejmě nemohu srovnávat nemocnice ve velkých městech jako např. National Referal Hospitals, kde je úroveň o hodně vyšší.)

O dva týdny později jsme se do nemocnice podívali znovu. Vezli jsme tam pacientku s komplikovaným porodem, u které bylo potřeba provést císařský řez, což nebylo na naší klinice možné. Při této příležitosti jsme se zastavili i u pacienta, kterého jsme předtím přivezli s intoxikací alkoholem. Našli jsme ho na lůžku, pouze s nazogastrickou sondou. Na oslovení nereagoval a můžeme se jen dohadovat, jak to s ním nakonec dopadlo. Zkrátka ne vždycky se všechno podaří tak, jak bychom si přáli, ať už je to v Evropě, nebo v Africe.

Ale ne všechny příběhy končí špatně. Tím mám na mysli Evanse – třetího pacienta intoxikovaného alkoholem, který se k nám dostal třetí noc. V té době jsme už začali intenzivně pátrat po tom, co ti tři muži vypili a kde alkohol koupili. Měli jsme podezření na metanol. Mnoho místních lidí si vyrábí domácí pálenky, stejně jako v Ugandě. Často pálí tzv. „banánovici“ z místních banánů matooke. Jako destilační aparaturu používají plechové sudy, do kterých dají banány a takto naplněný sud pak dají nad ohniště. Nakonec se však ukázalo, že případy spolu nesouvisejí. Třetí pacient se totiž pokusil o sebevraždu. Podle sestry Elizabeth, která jej znala, má několik dětí a dvě manželky (což není v této oblasti výjimka) a nezvládá pro ně zajistit obživu. U pacienta se opakovala stejná situace jako u předchozího, jen s tím rozdílem, že tentokrát nám nedošla elektřina. Transport do nemocnice nakonec nebyl nutný. Dali jsme mu Naloxon (Intrenon), což je antidotum při předávkování opiáty a částečně účinkuje i při intoxikaci alkoholem. Případ jsme konzultovali s kolegy z České republiky. Druhý den odcházel pacient domů po svých, což byl pro nás krásný, obtížně popsatelný pocit.

Shodou okolností byla s námi v Itibu i režisérka a dokumentaristka Olga Špátová, která předtím natáčela o práci v Itibu celovečerní dokumentární film s názvem Daleko za sluncem a která se do Itibu ráda vrací. Natáčela a dokumentovala celý průběh péče o tohoto pacienta. Před propuštěním jsme mu pak ukázali video, jak na tom byl předtím a co všechno jsme s ním udělali, abychom ho z toho stavu dostali. Bylo na něm vidět, že si spoustu věcí uvědomil. Koukal se na ten krátký záběr, jak jsme ho zajišťovali, a tekly mu přitom po tvářích slzy.

Holčička jménem Lukáš

„Asistoval při porodu a HIV pozitivní matka po něm pojmenovala dítě“. Tak zněl titulek článku, který v roce 2014 vyšel v Univerzitním časopise Karlovy Univerzity a pojednával o mém prvním porodu v Africe. V článku se psalo o tom, že dítě byla vlastně nakonec holčička, všechno dobře dopadlo a „ten medik“ má životní zkušenost, na kterou asi nezapomene.

Opravdu nezapomenu. Skutečně to byla holčička, která se dnes jmenuje Lukáš a zřejmě jí to vůbec nevadí. Rodili jsme ji tehdy přirozenou cestou, protože na převoz do nemocnice na císařský řez už nebyl čas. Byl to můj první porod v Africe. Byl jsem nervózní. Zkušená zdravotní sestra Elizabeth to na mně okamžitě poznala a řekla mi tehdy s klidem: „No stress, Lukas.“ Bohužel to byl komplikovaný porod a dítě se nám podařilo adekvátně „rozdýchat“ až za 15 minut. Byl to pro mě velmi silný zážitek. Tak, jak si občas nevím rady, jak děti utišit v ordinaci, aby se nechaly vyšetřit a nekřičely tolik, tehdy jsem si moc přál slyšet pořádný dětský křik. Bohužel se však nedostavoval. Taky jsem neměl větší zkušenosti s porodem než teoretické znalosti, jimiž snad lze oslnit na akademické půdě, ale už méně na rovníku o půl jedenácté v noci při svitu petrolejové lampy. Naštěstí velmi zkušená Elizabeth věděla naprosto přesně, co má dělat, a společně jsme to zvládli. Když pak přiběhl Aleš, aby nám pomohl, našel mě už jen spokojeně sedícího v křesle u šálku kávy. V noci jsem byl ještě několikrát zkontrolovat rodičku i dítě. Spokojeně spaly, venku svítil měsíc a já jsem cítil neskutečnou úlevu a nepopsatelné uspokojení, jaké mi nemůže dát snad nic jiného na světě. Tenkrát jsem ještě netušil, že o pár dní později, při cestě zpátky do Ugandy, si asistenci při porodu zopakuji v půl třetí ráno kdesi v centru hlavního ugandského města Kampaly, a to bez jakéhokoli vybavení, jen s batohem na zádech. Ale to je zase jiný příběh…

Na intenzivní péči ubíhá čas jinak

Matka Tereza (1910–1993) kdysi řekla: „Kalkatu lze najít kdekoli na světě, stačí jen mít otevřené oči.“ Mám ten citát rád, je velmi pravdivý. Leckdy si při své noční službě v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze vzpomenu na naše africké pacienty. Kolik mě toho naučili a stále učí. V Africe plyne čas úplně jinak než tady. Mají i úplně jiný žebříček hodnot. I našim pacientům v kritickém stavu, kteří bojují o život, ubíhá čas odlišně a stejně tak pacienti v terminálním stadiu, kteří umírají např. na rakovinu a rekapitulují svůj život, vnímají a přemýšlejí v úplně jiných rovinách než lidé „tam venku“. Někdy mám pocit, jako by se za dveřmi oddělení ARO odehrávala jiná realita. Ocitáte se uprostřed bojiště, kde se vyhrává, ale velmi často i prohrává a většinou jde „o všechno“. Snad jen ten, kdo to zažil nebo pracuje u lůžka pacienta, tomu porozumí.

Stejné je to i v Africe. Je to odlišný svět se svými zákonitostmi, které se dají slovy jen těžko popsat. Je to otázka prožité zkušenosti.

Některé věci jsou ale stejné všude na světě a je jedno, zda se nacházíte v České republice, Keni, Ugandě nebo kdekoli jinde. Všude před vámi stojí člověk, který potřebuje pomoc a který na vás, zdravotníky, spoléhá. Je mu jedno, co si myslíte o muslimech, křesťanech či uprchlících, zda jste oblečeni podle poslední módy nebo jestli jste náležitě finančně ohodnoceni, či nikoli. Je to člověk, který se ocitl ve velmi těžké situaci, a my máme to privilegium, že jsme mu nablízku a můžeme mu ve větší či menší míře pomoci. A když už mu nemůžeme z medicínského hlediska pomoci, pořád mu můžeme ukázat, že na to není sám. A v tom mám naše povolání moc rád. Přesně tím mě velmi často vyčerpává, ale současně s tím i velmi často nabíjí energií.

Lukáš Malý, 3. LF UK; Oddělení anesteziologicko-resuscitační a oddělení chirurgické intenzivní péče, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze; Nezisková organizace Shalom for Uganda, Uganda

 

Více o autorovi:

Lukáš Malý, 3. LF UK, Oddělení anesteziologicko-resuscitační a oddělení chirurgické intenzivní péče Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, Nezisková organizace Shalom for Uganda, Uganda

2002–2006: SZŠ Opava – obor Všeobecná sestra; 2007–2008: Přírodovědecká fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě – obor Experimentální biologie; od 2010: 3. LF UK v Praze – obor Všeobecné lékařství; 2006–2007: Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, Interní oddělení – sestra; od 2007: Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, ARO a oddělení chirurgické intenzivní péče – všeobecná sestra; 2012: Implementace paliativní medicíny v Ugandě, Diagnostika a léčba tropických oddělení, stáže na HIV klinice, pedagogická činnost; 2013: Pedagogické minimum, práce na klinice v Ugandě, Organizace Shalom for Uganda, Ntungamo district, Uganda – koordinátor, práce na klinice antiretrovirové terapie, Rushooka, Uganda; 2014–2016: Pracovní stáže na klinice Itibo, Keňa – participace na vedení kliniky v Ugandě, léčebně-preventivní činnost na klinice Shalom Communiti Medical Centre, přednášková a publikační činnost

 

• tisk
• předplatit si