Akutní exacerbace chronické jaterní insuficience

Souhrn: Chronická jaterní insuficience je velmi specifická nozologická jednotka, která je charakterizována řadou příznaků. Jedná se o postupně progredující onemocnění, které je ve svém důsledku fatální. Většinou je provázeno akutními exacerbacemi, velmi často spojenými s toxonutritivními excesy. S pacienty s akutní exacerbací chronického jaterního selhání se nejčastěji setkáváme na jednotkách intenzivní péče, což deklarují i níže uvedené kazuistiky.

Klíčová slova: chronické jaterní selhání – portální hypertenze – ascites – ikterus.

Acute exacerbate chronic liver insufficiency

Summary: Chronic liver insufficiency is very specific disease that is characterized by a series of symptoms. This disease is gradually progressive and ultimately fatal. It is usually accompanied by acute exacerbations often associated with toxo-nutritive excesses. The patients with acute exacerbation of chronic liver failure are frequently hospitalizing in intensive care units, which declares as the following case study.
Keywords: chronic liver failure – portal hypertension – ascites – jaundice.

 

Úvod

Játra jsou největší a nejtěžší žlázou našeho těla. Základní stavební jednotkou jater jsou hepatocyty. Játra mají dvojí krevní oběh – oběh funkční, tzv. portální, jehož hlavní součástí je vena portae, a oběh systémový, představovaný kmenem v. hepatica propria. Z funkčního hlediska je činnost jater velmi rozmanitá. Pochody v nich probíhající lze rozdělit do několika skupin, a to na pochody látkové přeměny, pochody související s funkcí krve a detoxikací organismu (Navrátil 2008; Klener 2012).

Základní symptomatologii onemocnění jater lze velmi obecně shrnout pod několik nozologických jednotek, jako je metabolismus bilirubinu a ikterus, portální hypertenze, ascites a jaterní encefalopatie. Bilirubin je odpadovým produktem metabolismu hemu (především z hemoglobinu erytrocytů). Denně se vytvoří asi 300 mg bilirubinu, který může být díky funkčním játrům vyloučen močí a stolicí. Pokud dojde k poruše jeho vylučování z organismu, vzniká ikterus, což je žluté zbarvení sliznic a kůže. Portální hypertenze je charakterizována jako trvalý vzestup tlaku v portální oblasti, jehož nejčastější příčinou je ztížený průtok krve játry. Následkem portální hypertenze je rozvoj kolaterálních oběhů. Pro chronickou jaterní insuficienci je typická splenomegalie, ascites a jaterní encefalopatie. Ascitem se rozumí zvýšené množství volné tekutiny v dutině břišní. Jaterní encefalopatie dnes zahrnuje všechny neurologické a psychické změny, které provázejí jaterní insuficienci. Klinické projevy jaterní encefalopatie jsou nespecifické a svědčí pro postižení na různých etážích centrální nervové soustavy. Klesá pozornost, objevují se poruchy spánku s typickou inverzí s denním pospáváním a noční nespavostí, změny nálad až po apatii. Později se rozvíjí zmatenost, dezorientace až komatózní stav. Celkový obraz jaterního selhávání dokresluje i foetor hepaticus a krvácivé projevy (Ehrmann, Hůlek 2014; Lukáš 2005).

Jaterní selhání lze diferencovat na akutní jaterní selhání, které je charakteristické rychlým vývojem poruchy syntetické funkce jater se závažnou koagulopatií bez předchozí insuficientní funkce jater, a chronické jaterní selhání neboli insuficience, což je dlouhodobé onemocnění s vlnovitým průběhem akutních exacerbací v závislosti na exogenních zhoršujících faktorech (alkoholové i dietní excesy) s charakteristickými projevy chronického jaterního onemocnění. Obecným cílem léčby je u pacienta s dobrou prognózou léčit konzervativně a umožnit játrům včasnou regeneraci a u pacienta se špatnou prognózou rychle indikovat jaterní transplantaci. Terapie je většinou nespecifická a symptomatická (Klener 2012, Lukáš 2005).

Kazuistika I

Žena XX, narozena 1975, byla přijata 22. 4. z důvodu hepatopatie toxonutritivní etiologie, kdy v anamnéze udává občas alkohol, jeho denní příjem neguje. K hospitalizaci byla poslána praktickým lékařem pro ikterus, nechutenství, asymetrické otoky dolních končetin, laboratorně GGT přes 50 µkat/l a hyperbilirubinémie. Subjektivně se cítila docela dobře, chuť k jídlu neměla, ale váhově byla stabilní, BMI 25. Břicho bez bolesti, stolice hnědé barvy, vyprazdňování bez problémů. Kůže bez pruritu se sklonem k hematomům. Otoky na dolních končetinách pozoruje již rok. Pacientka byla přijata na standardní oddělení, kde 23. 4. proběhl epileptický paroxysmus, následně byla přeložena na interní jednotku intenzivní péče, kdy po epileptickém záchvatu dochází k celkové dekompenzaci stavu. Na jednotce intenzivní péče jí byl zaveden centrální žilní katetr a byla zahájena plná parenterální výživa i symptomatická terapie za standardního kontinuálního monitoringu základních vitálních funkcí. Bylo indikováno neurologické vyšetření. Doporučené CT mozku neprokázalo ložiskovou patologii, ale v mozkové tkáni byly nalezeny známky mírné atrofie. Nález sonografického vyšetření břicha verifikoval cirhózu hepatis, toho času dekompenzovanou s příznaky ascitu. Při gastroskopii byly prokázány známky nesignifikantních ezofageálních varixů a známky lehké portální gastropatie. Pacientka byla přes den lucidní, v noci afektovaná, téměř nespolupracující, s hodnocením sebepéče dle Barthela 45 bodů. U pacientky byla nutná saturace všech základních potřeb sestrou. Ošetřovatelská péče byla velmi náročná, protože pacientka spolupracovala jen velmi omezeně jak pro lucidní stav, tak později pro halucinace. Jednou z velmi obtížně zvládnutelných ošetřovatelských oblastí byla péče o pokožku perianální oblasti. Pacientka byla vzhledem ke svému klinickému stavu inkontinentní, byl jí terapeuticky podáván Dufalac sirup ve zvýšených dávkách s následnou průjmovitou stolicí. Proto velmi často docházelo k výraznému intertrigu v perianální oblasti, takže bylo nutné aplikovat masti a snažit se pokožku udržovat co nejvíce v suchu. U pacientky došlo k rozvoji velmi výrazného intertriga s následným porušením celistvosti kůže.

Postupně docházelo ke zlepšení zdravotního stavu, což dokládají i laboratorní hodnoty v tab. 1. Pacientka začínala postupně s rehabilitací (sed, stoj a následně i chůze) a zlepšení bylo pozorováno i v psychice. Z ošetřovatelského hlediska byla nutná neustálá kontrola a motivace k sebepéči. Nutno podotknout, že i přes nízký věk pacientky byla dne 13. 5. přeložena do nemocnice následné péče, protože po fyzické ani psychické stránce nebyla schopna propuštění do domácí péče, kde měla dvě děti ve věku 8 a 10 let, které byly po tuto dobu v péči její matky, babičky obou dětí.

Kazuistika II

Žena XY, narozena 1962, byla přijata na standardní oddělení 26. 4. pro dekompenzaci jaterní cirhózy toxonutritivní etiologie, kdy v anamnéze udávala tři piva denně, nyní dva týdny nepije. V posledních dvou týdnech udávala zhoršení otoků dolních končetin a pocity tlaku v břiše. Bolesti neguje. Dušnost se vyskytovala pouze při námaze. Chuť k jídlu byla špatná, téměř nic nejí. Po přijetí na standardní interní oddělení byla u pacientky započata terapie furosemidem vzhledem k otokům a ascitu. Klinicky došlo na započatou diuretickou terapii jen k malé odezvě, proto byla dávka postupně navyšována. Dále byla doplněna základní vyšetření jako sonografie břicha, která prokázala masivní ascites (cca čtyři litry) s chronickou difuzní jaterní lézí. Gastroskopické vyšetření verifikovalo jícnové varixy a známky portální hypertenzní gastropatie. Během hospitalizace na standardním oddělení došlo k postupné progresi stavu a zhoršení renálních parametrů (tab. 2). Proto byla pacientka dne 9. 5. přeložena s hepatorenálním selháním na interní jednotku intenzivní péče k monitoraci a intenzivní parenterální terapii. Byl jí zaveden centrální žilní katetr a byla provedena diagnostická a odlehčovací punkce ascitu. Pacientka byla následně hypotenzní, a proto zahájena katecholaminová podpora, rehydratace a totální parenterální výživa s korekcí mineralogramu dle laboratoře. Pacientka byla lucidní, nespolupracující a její stav vědomí postupně progredoval do komatózního stavu. Z ošetřovatelského hlediska byly všechny potřeby saturovány zdravotnickým personálem. Přes intenzivní terapeutický přístup se stabilizace stavu nezdařila a 11. 5. došlo k exitu letalis.

Diskuze

Chronické jaterní selhání je většinou na podkladě jaterní cirhózy. V našich zeměpisných podmínkách se velmi často setkáváme s toxonutritivní etiologií, charakterizovanou především nadměrným požíváním alkoholu. Alkoholismus je velmi těžké psychiatrické onemocnění a není snadné je kauzálně řešit, proto velmi často dochází k akutní exacerbaci chronické jaterní insuficience. Na jednotkách intenzivní péče se velmi často setkáváme s pacienty v různých stadiích akutní exacerbace chronického selhávání jater. Pro většinu z nás je to o to smutnější, že tito pacienti jsou s touto diagnózou přijímáni opakovaně, vždy po nějakém toxonutritivním excesu, a jejich terapie i ošetřovatelská péče je velmi náročná (Ehrmann, Hůlek 2014; Navrátil 2008).

Na uvedených kazuistikách jsme chtěli demonstrovat složitost terapie akutní exacerbace jaterní insuficience s následnými fatálními důsledky nejen pro kvalitu života pacienta. Představili jsme dvě pacientky ve věku 40 a 55 let. Pacientka ve věku 40 let byla po velmi složité léčbě následně přeložena do nemocnice následné péče, protože si nebyla schopna zabezpečit základní aktivity všedního dne (ADL). Velmi skličující pro nás byl i fakt, že se jednalo o matku samoživitelku dvou dětí. Její kognitivní funkce byly velmi omezené a stupeň sebepéče byl nízký (Barthel 70) i kvůli neustávajícímu třesu. Druhá pacientka ve věku 55 let svůj boj s alkoholismem a akutní exacerbací jaterní insuficience prohrála. I zde byl průběh její terapie velmi specifický, kdy docházelo k progresi základního onemocnění, což se projevilo jak v laboratorních hodnotách, tak v klinickém stavu. Nakonec pacientka zemřela na nefrohepatální selhání.

Kazuistiky jsme cíleně zaměřili na ženy, i když většinu pacientů s jaterní cirhózou tvoří muži. U žen je toto onemocnění více progredující a výrazněji zkracuje jejich délku života. Proto se domníváme, že by v rámci primární péče měla být této problematice věnována zásadní pozornost s následným apelem na širokou laickou veřejnost.

Závěr

Chronická jaterní insuficience je velmi často toxonutritivní etiologie, kdy se v anamnéze vyskytuje různě dlouhé období alkoholismu. Jedná se o vleklé a dlouhodobé onemocnění, které je často provázeno akutními exacerbacemi, jež většinou souvisejí s toxonutritivními excesy, nejčastěji ve formě požívání velkého množství alkoholu. Většinou se jedná o fatální onemocnění, které výrazně snižuje jak kvalitu, tak i délku života pacienta. Z genderového pohledu je horší prognóza u žen, které mají výrazně nižší délku dožití než muži s chronickým jaterním selháním.

Mgr. Petra Pažoutová, DiS., Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

 

Literatura:

1. Navrátil L. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2319-8

2. Klener P. Vnitřní lékařství. 4. přepracované a doplněné vydání. Praha: Galén, 2012. ISBN 978-80-7262-858-5

3. Ehrmann J, Hůlek P a kol. Hepatologie. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2014. ISBN 978-80-247-8021-6

4. Lukáš K. Gastroenterologie a hematologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2005. ISBN 978-80-247-1283-0

 

Více o autorce:

1999–2002: Vyšší zdravotní škola a střední zdravotní škola Liberec – obor Všeobecná sestra; 2006–2009: Specializační vzdělávání – Anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče; 2009–2012: Bc. studium, obor Všeobecná sestra – Ústav zdravotnických studií, Technická univerzita Liberec; 2012–2014: Mgr. studium, obor Ošetřovatelství ve vybraných klinických oborech – Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích; 2014: Specializační vzdělávání – Organizace a řízení ve zdravotnictví; od 2014: doktorský studijní program, obor Ošetřovatelství – Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích; 2002–2014: Nemocnice s Poliklinikou v Semilech – všeobecná sestra specialistka (INT JIP); od 2012: Ústav zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci – akademický pracovník

 

Recenzovali:

PhDr. Jiří Frei, Ph.D. – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, FZS ZČU Plzeň
PhDr. Adéla Holubová – Nemocnice Tábor, a. s.

 

• tisk
• předplatit si