Zavádění lepku do stravy kojence

Často diskutovanou otázkou mezi odborníky i mezi laickou veřejností je zavádění příkrmů do stravy kojence. Jedná se o problematiku velmi kontroverzní. Odborníci se často neshodují na tom, jak a kdy mají být příkrmy do stravy kojence zavedeny, což může vyvolávat výraznou nedůvěru mezi laickou veřejností. Maminky dětí kojenců jsou zmatené, protože doporučení mezi jednotlivými lékaři a dalšími odborníky na výživu se velmi liší.

Pro zpřehlednění celé problematiky a ulehčení situace praktickým lékařům pro děti a dorost vydala Pracovní skupina dětské gastroenterologie a výživy ČPS doporučení pro výživu kojenců a batolat. Hned v úvodu upozorňuje právě na to, že se liší názory odborníků v oblasti zavádění příkrmů do stravy kojenců. Většina autorů tohoto dokumentu podporuje názor ESPGHAN (Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu), že příkrmy lze zavádět mezi ukončeným 4. a ukončeným 6. měsícem věku dítěte. Jiný názor mají alergologové – podle nich by měly být běžné potravinové alergeny zaváděny do stravy u všech dětí (včetně kojených) od ukončeného 4. měsíce. Podporují tak teorii navození časné „imunologické tolerance“. Komise pro kojení ČR, Laktační liga se ztotožňuje s doporučením WHO o výlučném kojení do ukončeného 6. měsíce s postupně zaváděným příkrmem od ukončeného 6. měsíce [10].

Jako samostatnou kapitolu můžeme vnímat zavádění lepku do stravy s ohledem na riziko vzniku celiakie. Dlouhou dobu se doporučovalo zavádět lepek do stravy až po ukončeném šestém měsíci, protože se předpokládalo, že časné zavedení lepku do stravy může vést k těžkým formám celiakie. Názor se na základě nových studií v nedávné době zásadně změnil a začalo se doporučovat podávání lepku nejpozději od ukončeného 6. měsíce. V současné době se však setkáváme i s názory, že by lepek měl být zaveden i u kojených dětí již po ukončeném 4. měsíci z důvodu již zmíněné časné „imunologické tolerance“.

Celiakie

Celiakie je gastrointestinální autoimunitní choroba, která se projevuje u nemocných jedinců vždy po požití lepku (glutenu), což je protein obsažený v obilovinách, jako je pšenice, ječmen, oves a žito. Projevuje se nejčastěji váhovým úbytkem, malnutricí, slabostí, únavou, náchylností k infekcím i nejrůznějšími neurologickými či dermatologickými potížemi. Jediným léčebným postupem je striktní celoživotní dodržování bezlepkové diety.

Toto onemocnění se dědí autozomálně dominantně s neúplnou penetrancí. To znamená, že ne u každého, kdo má genetické predispozice, se musí nutně klinicky projevit. Jeho vznik je tedy multifaktoriální, ale s výrazným genetickým podkladem [9]. Výskyt celiakie mezi příbuznými prvního stupně (tzn. sourozenci, rodiče, děti) je přibližně 10–18 %. U jednovaječných dvojčat je pravděpodobnost asi 70 %. Celiakie se vyskytuje přibližně u 1–3 % populace, ale skutečný počet nemocných je pravděpodobně vyšší, protože mnoho pacientů stále nebylo diagnostikováno. Počet nemocných žen je v poměru k mužům vyšší [9].

Genetickým podkladem celiakie jsou alely kódující protilátky HLA-DQ2 (u 90 % nemocných) nebo HLA-DQ8 (u 5 % nemocných) [4]. Tyto alely se ale vyskytují až u 30–40 % celkové populace. Jejich samotná přítomnost tedy není příčinou vzniku celiakie [1]. Z tohoto hlediska lze vyloučit riziko vzniku celiakie u osob, které nejsou nosiči těchto alel.

V léčbě celiakie hraje významnou roli prevence. Jedná se především o prevenci sekundární, která se zaměřuje na detekci již existujícího onemocnění a včasné započetí léčby. Terciární prevence spočívá v pravidelné kontrole nemocných pomocí krevních testů na přítomnost specifických protilátek. Možnosti primární prevence, která se zabývá snižováním rizika vzniku onemocnění, však stále zůstávají diskutabilní.

Doporučení pro zavádění lepku do stravy kojence

V současné praxi se v problematice zavádění lepku do kojenecké stravy uplatňují především doporučení Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) z roku 2008. Podle tohoto doporučení platí následující pravidla:

• Nepodávat dítěti lepek před ukončeným 4. a ne později než v 7. měsíci života (předpokládá tzv. okno imunologické tolerance).
• Dítě, které je během zavádění lepku do stravy kojeno, má nižší riziko vzniku celiakie díky imunomodulačním vlastnostem mateřského mléka. Kojením se dále snižuje riziko infekce, které je považováno za rizikový faktor vzniku této choroby.
• Přidávání lepku do stravy by mělo být pozvolné, od nízkých dávek k vyšším. Úvodní dávka by měla být nižší než 7,5 g lepku/den (tedy cca 2 lžičky pšeničné mouky) [8].

WHO ve svém doporučení z února 2014 trvá na tom, že dítě má být prvních šest měsíců výlučně kojeno. V kojení se má pokračovat do dvou let věku nebo déle. Podle WHO je ve světě v současné době v prvních šesti měsících plně kojeno jen okolo 38 % dětí [12].

V České republice vyšlo v roce 2013 stanovisko pracovní skupiny Ministerstva zdravotnictví ČR pro výživu dětí k zavádění komplementární výživy (příkrmu) u kojenců. Stanovisko říká, že není důvod se ve stravě dítěte vyhýbat potravinám obsahujícím lepek. Příkrm má být zaváděn podle běžných doporučení – nejprve zeleninový, poté ovocný a s lepkem. Příkrm s lepkem by měl být zaváděn postupně, nejpozději do ukončeného 7. měsíce věku, nejlépe ještě v době, kdy je dítě kojeno. Předpokládá se, že při zavádění potravin s lepkem i jiných potenciálně alergizujících potravin do stravy současně s kojením se zvyšuje imunoprotektivní tolerance kojeneckého organismu k antigenům ve stravě. Skupina se vyjadřuje i k teorii časné senzibilizace (okna imunologické tolerance). Říká, že dosud nebylo prokázáno, že by časná senzibilizace alergeny obsaženými ve stravě snižovala riziko celiakie nebo jiných onemocnění. Není proto důvod, aby dětem, které prospívají, byly potraviny s lepkem a jinými potenciálními alergeny doporučovány před ukončeným 6. měsícem věku [11].

Aktuální zahraniční zdroje z roku 2014 a 2015 se shodují v tom, že konkrétní načasování vstupu lepku do stravy ani jeho množství nemají na pozdější výskyt celiakie signifikantní efekt [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Některé z pramenů [2, 4, 6] se však shodují v tom, že pozdější zařazení lepku do stravy může mírně oddálit nástup klinických projevů nemoci.

Lionetti [4] ve svém výzkumu porovnala dvě skupiny dětí, které měly příbuzného prvního stupně s pozitivní diagnózou celiakie. Skupině A byl lepek do stravy přidán v 6 měsících a skupině B ve 12 měsících věku. Ve 2 letech měly děti ze skupiny A vyšší výskyt protilátek v krvi (16 % vs. 7 %) i přímé příznaky celiakie (12 % vs. 5 %). V 5 letech věku se však výsledky obou skupin vyrovnaly (21 % vs. 20 % a 16 % vs. 16 %). Významný rozdíl mezi oběma skupinami nebyl zjištěn ani v 10 letech.

Vriezinga [7] popisuje výzkum (Prevent CD) provedený na skupině dětí majících pozitivní genetické testy na HLA-DQ2 a DQ8 nebo příbuzného prvního stupně s pozitivní diagnózou celiakie. Děti byly rozděleny na dvě skupiny, z nichž první dostávala malé dávky glutenu (100 mg denně) a druhá pouze placebo. Dávky byly podávány v rozmezí od 16. do 24. týdne věku. Ve třech letech se výsledky obou skupin nelišily. Mezi oběma skupinami byl výskyt celiakie bez významné odchylky (5,9 % ve skupině s lepkem vs. 4,5 % ve skupině placebo). Podání malého množství lepku do kojenecké stravy mezi 16. a 24. týdnem věku tedy nesnižuje riziko výskytu celiakie.

Ve věci kojení se bez výjimky shodovaly všechny prostudované prameny a potvrzují, že kojení během zavádění lepku do stravy nemá na riziko vzniku celiakie žádný efekt [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Většina autorů upozorňuje na závažné nedostatky dřívějších výzkumů. Současná doporučení vycházejí z výzkumů, které proběhly v 80. letech (Švédská studie) nebo v USA v 90. letech. Tyto výzkumy probíhaly retrospektivně a opíraly se převážně o dotazníková šetření mezi rodiči. Jen velmi malé procento dětí v těchto výzkumech bylo diagnostikováno pomocí moderních metod, jako je biopsie a histologická diagnostika sliznice tenkého střeva. Současné výzkumy se opírají o data, která byla sesbírána pomocí nových hodnoticích kritérií a jejich vypovídající hodnota je tedy nesporně vyšší. Většina autorů se domnívá, že oblast primární prevence celiakie není dostatečně dobře prozkoumaná a že před zavedením nových doporučení pro praxi je potřeba provést rozsáhlejší dlouhodobou studii v této oblasti.

Závěrečné shrnutí prostudovaných aktuálních zahraničních zdrojů:

• Kojení během přidávání lepku do kojenecké stravy nemá na vznik celiakie žádný efekt.
• Podání malého množství lepku do kojenecké stravy mezi 16. a 24. týdnem věku nesnižuje riziko výskytu celiakie.
• Hypotéza „správného načasování“ podávání lepku do stravy nemá vědecké opodstatnění. Žádný z aktuálních výzkumů nepotvrdil teorii okna imunologické tolerance mezi ukončeným 4. a ukončeným 6. měsícem na riziko vzniku celiakie.

Anna Králová, Mgr. Petra Sedlářová, Ústav ošetřovatelství 3. LF UK Praha

Literatura:

1. Kelly CP et al. Advances in diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology. 2015;148(6):1175–1186. ISSN 0016-5085. [online]. [cit. 2015-16-05]. Dostupné z: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2015.01.044

2. Alvisi P et al. Recommendations on complementary feeding for healthy, full-term infants. Ital J Pediatr. 2015 Apr 28;41(1):36. ISSN 1824-7288. [online]. [cit. 2015-16-05]. Dostupné z: http://dx.doi.org/10.1186/s13052-015-0143-5

3. Mearin ML. Celiac disease: prevention in children. Dig Dis. 2015;33(2):162–166. [online]. [cit. 2015-16-05]. e-ISSN: 1421-9875. Dostupné z: DOI: 10.1159/000369539

4. Lionetti E et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med. 2014;371(14):1295–1303. ISSN 1533-4406. [online]. [cit. 2015-16-05]. DOI: 10.1056/NEJMoa1400697. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1400697

5. Beyerlein A et al. Timing of gluten introduction and islet autoimmunity in young children: updated results from the BABYDIET study. Diabetes Care. 2014;37(9):e194–e195. ISSN: 1935-5548. [online]. [cit. 2015-16-05]. DOI: 10.2337/dc14-1208. Dostupné z: http://care.diabetesjournals.org/content/37/9/e194.full.pdf+html?sid=f3007895-dedf-40af-871e-2529f901eb6f

6. Størda K. Breast feeding and timing of introduction of gluten in infant foods are not predictors of coeliac disease at age 5. Evid Based Med. 2015;20(2):70. ISSN 1473-6810. [online]. [cit. 2015-16-05]. DOI: 10.1136/ebmed-2014-110123. Dostupné z: http://ebm.bmj.com/content/early/2015/02/17/ebmed-2014-110123

7. Vriezinga SL et al. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med. 2014;371(14):1304–1315. ISSN 1533-4406. [online]. [cit. 2015-16-05]. DOI: 10.1056/NEJMoa1404172. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404172#t=articleTop

8. Frühauf P. Kojenecká výživa a prevence celiakie. Pediatr. praxi. 2013;14(5):334. [online]. [cit. 2015-16-05]. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2013/05/18.pdf

9. Frič P, Dvořáková T. Celiakie – úskalí diagnostiky a terapie. Zdraví E15. Lékařské listy. 2013;18(1):10–12. [online]. [cit. 2015-16-05]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/celiakie-uskali-diagnostiky-a-terapie-468766

10. Bronský J et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat. Českoslov. pediatr. 2014;69(Suppl. 1):3–6. ISSN 0069-2328

11. Stanovisko pracovní skupiny Ministerstva zdravotnictví pro výživu dětí k zavádění komplementární výživy (příkrmu) kojenců [online]. 2013 [cit. 2015-05-25] Dostupné z: http://www.who.cz/attachments/article/115/Stanovisko%20pracovn%C3%AD%20skupiny%20ministerstva%20zdravotnictv%C3%AD%20pro%20v%C3%BD%C5%BEivu.pdf

12. WHO Infant and young child feeding [online]. Geneva: WHO, 2014 [cit. 2015-06-02]. Dostupné z: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/en/

 

• tisk
• předplatit si