Sestra jako koordinátorka klinické studie

Klinická hodnocení či klinické studie jsou nedílnou součástí vývoje léčiv a jejich nabídka je v České republice poměrně široká, zejména v oblasti onkologie, neurologie, endokrinologie, revmatologie nebo kardiologie. Za správný průběh klinického hodnocení zodpovídá dle legislativy (zákon č. 378/2007 Sb. a vyhláška č. 226/2008 Sb.) kvalifikovaný zkoušející lékař. Část obsáhlé agendy však deleguje na další členy studijního týmu, který tvoří nejen spoluzkoušející lékaři, ale rovněž farmaceuti, koordinátoři, studijní sestry a další odborníci.

Kdo je studijní koordinátorka?

Jakou roli zastává v klinickém hodnocení studijní koordinátorka? Hned na úvod je třeba konstatovat, že definice i samotná terminologie této pracovní pozice je nejednoznačná a obtížná. Agenda, kterou se v nejširší interpretaci může zabývat, sahá od administrativní koordinace přes činnost organizační a práci s daty až po ošetřovatelskou péči o pacienty v klinickém hodnocení. Setkáváme se tedy s termíny jako studijní koordinátorka, studijní či výzkumná sestra, start-up koordinátorka nebo data manažerka.

Rozsah činností, které koordinátorka vykonává, záleží na organizaci klinických hodnocení ve zdravotnickém zařízení a samozřejmě také na tom, jaké pravomoci jsou jí delegovány hlavním zkoušejícím pro konkrétní studii. Koordinátorka zpravidla zastává nejen určitý díl péče o pacienta (study nurse, research nurse), ale i práci administrativní a organizační (study coordinator, start-up coordinator, data manager). Lišit se tak mohou i kvalifikační požadavky zaměstnavatele na pozici koordinátorky. V případě péče o pacienta je zdravotnické vzdělání a ideálně také praxe všeobecné sestry samozřejmostí, u administrativních koordinátorek vyžadováno být nemusí, ale jednoznačně je výhodou.

Role koordinátorky ve studijním týmu je pro správný průběh klinického hodnocení významná a v centrech, která se věnují klinických hodnocením systematicky a ve větší míře, nezastupitelná.

Příprava klinického hodnocení

Seznámení koordinátorky s klinickým hodnocením začíná i mnoho měsíců před jeho zahájením ve studijním centru. Podle zvyklostí zdravotnického zařízení se může podílet i na různých administrativních předstudijních (pre-study, start-up) aktivitách, jako je sběr důležitých dokumentů (životopisy, laboratorní certifikáty, přístrojová dokumentace), komunikace s etickou komisí, spolupráce při sestavování studijního týmu apod. Je výhodné, pokud je tato agenda svěřena samostatnému administrativnímu pracovníkovi (např. start-up koordinátorovi).

Na prvním místě z hlediska přípravy je důkladné obeznámení s celým protokolem studie. Většinou se předpokládá, že koordinátorka bude schopna obratem zodpovědět či vyhledat odpovědi na otázky týkající se nejen zařazovacích kritérií, požadovaných vyšetření nebo aplikované léčby, ale rovněž – a dost možná především – na specifické otázky k redukci či odkladu léčby, nežádoucím účinkům, zakázané souběžné léčbě nebo k různým výjimečným situacím, které je často nutné řešit se zadavatelem studie.

Během přípravné fáze koordinátorku – stejně jako další členy týmu – zpravidla nemine rovněž řada školení, většinou formou e-learningu či online kurzu. Samozřejmostí je platné školení Správné klinické praxe (GCP), které by nemělo být starší dvou let. Pokud bude koordinátorka v rámci studie také zadávat data do záznamových listů pacientů (CRF), pak je nutné školení pro zvolený typ elektronických CRF. Další školení, která mohou být vyžadována, se týkají např. odesílání radiologických snímků do centrálních laboratoří nebo zpracování a zejména odesílání biologického materiálu (IATA certifikát).

Zahájení klinického hodnocení

Klinické hodnocení může být zahájeno, je-li k dispozici souhlasné stanovisku Státního ústavu pro kontrolu léčiv, etických komisí a jsou-li podepsány všechny požadované smlouvy. Zahájením klinického hodnocení ve studijním centru se rozumí možnost zařazovat subjekty hodnocení. Tomuto významnému kroku předchází tzv. iniciační schůzka (Site Initiation Visit, SIV), jejíž organizace může být svěřena studijní koordinátorce.

Schůzky se povinně účastní všichni členové studijního týmu a zástupci zadavatele či smluvní výzkumné organizace (CRO) – zejména monitor. Smyslem schůzky, která je často celodenní, je důkladné proškolení ve studii a podstatným výstupem je zejména delegace jednotlivých činností hlavním zkoušejícím na členy týmu. Písemnou evidenci osob, které jsou pověřeny prováděním jednotlivých úkolů (např. nábor pacientů, proces informovaného souhlasu, léčba, hlášení závažných nežádoucích příhod – SAE, vyplňování záznamových listů pacienta, práce s medikací apod.), nařizuje zkoušejícímu vyhláška č. 226/2008 Sb. a označuje se např. jako Delegation Log.

Ve většině intervenčních klinických hodnocení, obzvláš ť fází I a II ,
se pacientovi opakovaně odebírá biologický materiál
foto: Profimedia

V době zahájení klinického hodnocení by již měla mít studijní koordinátorka zpracovaný pracovní postup specifický pro danou studii. Po iniciační schůzce také nastává pravý čas pro edukaci spolupracujícího zdravotnického personálu (NLZP na recepcích, lůžkových odděleních, laboranti apod.). Nejlepší způsob je kombinovaný: osobní kontakt spojený s předáním relevantních písemných materiálů. Péče o pacienta zařazeného do klinického hodnocení se v řadě věcí liší od standardní péče. NLZP, který přijde do kontaktu se studiovým pacientem, musí vědět zejména:

• že se jedná o pacienta zařazeného do klinické studie (identifikace na zdravotnické dokumentaci, v informačním systému nemocnice apod.); mít rychlý kontakt na lékaře či koordinátorku dané studie pro případ akutní konzultace (např. neplánovaná hospitalizace, kterou je nutno hlásit jako závažnou nežádoucí příhodu),
• specifické požadavky pro práci s pacientem, tedy např. časová tolerance objednávání procedur dle protokolu, specifika ošetřovatelské péče (frekvence a rozsah měření fyziologických funkcí, nestandardní zaznamenávání časů měření či aplikací apod.).

Edukace je cílena na to, aby spolupracující zdravotníci tyto nestandardní požadavky nevnímali negativně. Na prvním místě je stále zájem a bezpečnost pacienta, které mohou být zajištěny pouze v případě, že je protokol dodržován do všech detailů.

Výběr pacientů a informovaný souhlas

Správný výběr subjektů hodnocení podle protokolu je klíčovou procedurou. Studijní koordinátorka se na této činnosti podílí většinou tím, že na pokyn a ve spolupráci se zkoušejícím lékařem detailně ověří všechna vstupní a vylučující kritéria podle zdravotnické dokumentace pacienta. Předpokládá se tedy nejen důkladná znalost protokolu, ale také rychlá orientace v dokumentaci.

Pokud pacient vyhoví všem aktuálně známým požadavkům protokolu, lékař jej seznámí s možností účastnit se klinické studie a předá mu formulář informovaného souhlasu.

Informovaný souhlas v klinickém hodnocení zaujímá výjimečné postavení. Nejedná se o pouhý podpis, ale o celý proces, na jehož konci musí stát svobodné rozhodnutí pacienta, plně informovaného o všech přínosech, rizicích, právech a povinnostech účastníka KH.

Na získání informovaného souhlasu se podílí vždy lékař a následně také studijní koordinátorka.

Lékař i koordinátorka musejí být plně obeznámeni s textem informovaného souhlasu a připraveni odpovědět na otázky pacienta tak, aby zároveň nedošlo k nepřípustnému ovlivňování. Pacienti, zvláště pokud trpí závažným onemocněním (např. onkologičtí pacienti), mají někdy snahu získat od zdravotnického personálu doporučení nebo mají pocit, že pokud nebudou s účastí souhlasit, svého lékaře zklamou.

Zásadní pravidla pro získání informovaného souhlasu tedy jsou:

• Dostatek času – možnost poradit se s rodinou
• Možnost klást otázky
• Opakované zdůraznění dobrovolnosti a možnosti souhlas kdykoliv odvolat bez jakýchkoliv následků
• V edukaci se zaměřit na potenciálně problematické body, jako je randomizace, podání placeba, nežádoucí účinky, četnost návštěv, odběrů krve apod.
• Pacienta neovlivňovat

Organizace screeningu

Podpis informovaného souhlasu je prvním krokem v období, kterému se říká screening, jehož cílem je pomocí řady vyšetření a procedur ověřit vhodnost pacienta do klinického hodnocení.

Role koordinátorky je ve screeningu zásadní. Musí jednat rychle a přesně, aby neohrozila možnost zařazení pacienta do studie například kvůli špatnému naplánování vyšetření. Nejlepší je postupovat dle rozpisu vyšetření v protokolu a tabulku si zpracovat pro konkrétního pacienta. Tabulku by měli mít k dispozici i pracovníci, kteří zajišťují termíny vyšetření.

Plánování screeningu spočívá v zajištění všech předepsaných procedur v protokolem daném čase (např. 28 dní). Speciální pozornost vyžaduje organizace nestandardních vyšetření:

• s dlouhou objednací lhůtou,
• prováděných na jiném místě,
• s dlouhou čekací dobou na jejich výsledek, který je nutný před randomizací pacienta (např. výsledek analýzy biologického materiálu v zahraniční laboratoři)

Randomizace

Je-li k tomu studijní koordinátorka pověřena zkoušejícím, může samostatně provádět i další důležitý krok v klinickém hodnocení, a to randomizaci – náhodné přidělení léčby.

Randomizace je prováděna většinou pomocí systémů IWRS (Interactive Web Response System) nebo IVRS (Interactive Voice Response System), do kterých je nutné mít zřízený přístup.

Koordinátorka musí být v systému vyškolena a připravena zadat všechny požadované údaje. Na správnosti údajů závisí léčba pacienta!

Koordinátorka musí jednat rychle a přesně, aby neohrozila možnost
zařazení pacienta do studie napří klad kvůli špatnému naplánování vyšetření
foto: Profimedia

Koordinace léčby

Po zahájení léčby v rámci klinického hodnocení zůstává koordinátorka spojovacím článkem mezi lékaři, pacientem a zadavatelem studie. Dbá na dodržování protokolu z hlediska probíhajících návštěv, vyšetření a podání léčby, poskytuje lékaři informace k redukci léčby či jejím odkladům v souladu s protokolem.

Koordinátorka je v kontaktu s pacientem při každé návštěvě podle protokolu. Pro lékaře může být užitečné, pokud s pacientem absolvuje ještě před ambulantní kontrolou pohovor s cílem zjistit nepříznivé změny zdravotního stavu (tj. nežádoucí příhody) a užívání nové medikace, včetně časových a dalších údajů (od – do, dávka apod.).

Vedle pohovoru může studijní koordinátorka v souladu se svou pracovní náplní měřit fyziologické funkce, natáčet EKG záznam, odebírat krev či přímo podávat léčbu. Pokud tyto činnosti nevykonává osobně, měla by v souladu s protokolem edukovat zdravotnický personál, který je za to odpovědný. Pozornost je třeba věnovat odlišnostem oproti standardní péči.

Práce s biologickým materiálem

Ve většině intervenčních klinických hodnocení, obzvlášť fází I a II, se pacientovi opakovaně odebírá biologický materiál, nejčastěji krev, moč, v onkologických studiích se může také jednat o bioptický vzorek nádoru apod. Manipulace s biologickým materiálem se řídí manuálem zadavatele a jeho zpracování je součástí náplně práce studijní koordinátorky a vyškoleného laboratorního pracovníka. Jedná se o správné zpracování, odstředění, pipetace do správných studiových zkumavek, uskladnění (v lednici či mrazáku) a odeslání do centrální laboratoře.

Asistence pacientovi

Pacient zařazený do klinického hodnocení by měl mít ke své studijní koordinátorce plnou důvěru, která se buduje od prvotní edukace v rámci informovaného souhlasu. Koordinátorka by měla být připravena odpovídat na dotazy, které se v průběhu studie týkají zejména zvládání nežádoucích příhod či aktuálních poznatků k léčbě, které se často odrazí v nových verzích informovaného souhlasu. Zároveň je však nutné, aby sestra nepřekračovala své pravomoci, ať už v rámci péče o pacienta (sdělování výsledků vyšetření), nebo v rámci klinické studie (důvěrné informace).

Samozřejmostí je asistence pacientovi při vyplňování dotazníků kvality života či záznamů o užívání medikace, i zde je však třeba zdůraznit, že pomoc může být pouze technického charakteru (instrukce k vyplnění, případně přečtení otázek), nikoliv navádějící či dokonce ve smyslu: „Sestřičko, je to stejné jako minule, vyplňte to nějak za mě.“

Follow-up klinického hodnocení

Po skončení aktivní léčby v rámci klinické studie následuje zpravidla období sledování pacienta – tzv. follow-up. V praxi to znamená sběr informací a dat o pacientovi v rámci daného časového rámce (například do progrese onemocnění, v určitých časových intervalech či do úmrtí). Kontakt s pacientem může být přímý nebo pouze telefonický. Vzhledem k dlouhým intervalům kontaktu (např. jednou za rok či déle) je nutné vedení pečlivé evidence termínů. Období po ukončené studiové léčbě se někdy bagatelizuje, ale je třeba upozornit, že follow-up je nedílnou součástí protokolu a platí pro něj stejná pravidla.

Data management

Data jsou pro zadavatele klíčovým výstupem klinického hodnocení a jejich zadávání do záznamových listů pacienta (CRF) je zodpovědnou činností, která je často zkoušejícím delegována právě na studijní koordinátorku. Práce s daty tvoří značnou část její pracovní náplně.

Většina zadavatelů klinických hodnocení využívá systém vzdáleného zadávání dat (RDC – Remote Data Capture), tj. elektronické záznamové listy pacienty (eCRF).

Bezproblémové zadávání dat předpokládá především správně vedenou zdrojovou dokumentaci (tj. zdravotnickou dokumentaci). Koordinátorka by se měla před zahájením studie seznámit s rozsahem požadovaných dat, neboť standardně vedená zdravotnická dokumentace většinou informace v plném rozsahu neobsahuje. Zadávání dat je tak jen málokdy pouhým přepisem informací, ale většinou zahrnuje rovněž opravy a doplňování ve zdrojové dokumentaci.

Monitoring a audity

Vystupuje-li studijní koordiátorka jako styčný pracovník studijního centra a pracuje-li s daty, je samozřejmé, že je rovněž úzkým spolupracovníkem monitora klinického hodnocení. Jsou v kontaktu nejen průběžně telefonicky či e-mailem v případě řešení dotazů a nestandardních situací, ale rovněž osobně v rámci monitorovací návštěvy, na kterou je třeba přichystat studijní a zdrojovou dokumentaci a také zadat všechna data do CRF.

Zvláštní kategorii kontroly provádění klinického hodnocení v centru tvoří audity či inspekce. Ty vyžadují časově i organizačně náročnější přípravu celého centra, kterou zpravidla koordinuje výzkumná sestra.

Ukončení klinického hodnocení

Klinické hodnocení končí uzavřením centra a archivací dokumentace dle legislativy či smlouvy. Tomuto kroku předchází dokončení sledování pacientů, zadání a kontrola všech zadaných dat.

Ani archivací by však klinické hodnocení nemělo úplně zmizet do nenávratna, a to nejen kvůli trvající možnosti auditů či jiných kontrol. Pečlivě vedená evidence klinických hodnocení je nejen cennou databází pro výzkumné či publikační účely, ale poslouží i jako pomoc pro přípravu a realizaci dalších studií.

Závěr

Závěrem je možné zhodnotit, že i když není práce studijní koordinátorky jednoduše definovatelná, představuje zajímavou perspektivu a alternativu nejen pro všeobecné sestry, ale i pro další nelékařské zdravotnické pracovníky. Jedná se o samostatnou a zodpovědnou práci, která kombinuje nejen administrativu a management, ale i klíčový motivační prvek, a to je kontakt s pacientem. Právě jeho zájem musí být v klinickém hodnocení vždy na prvním místě.

Mgr. Michaela Hanáková, Oddělení klinických hodnocení, Masarykův onkologický ústav, Brno

Podpořeno projektem MŠMT ČR – NPU I – LO1413 (Supported by the project MEYS – NPU I – LO1413)

Více o autorce:

Mgr. Michaela Hanáková
1995: ukonč. Gymnázium Elgartova, Brno; 1998: ukonč. Bc. studium – politologie a žurnalistika, Fakulta sociálních studií, Masarykova univerzita, Brno; 2000: ukonč. Mgr. studium politologie, Fakulta sociálních studií, Masarykova univerzita, Brno; 2000–2001: redaktorka, Computer Press, Brno; 2000–2003: edukační pracovník, Informační centrum pro pacienty a veřejnost, Masarykův onkologický ústav, Brno; 2011: administrátorka projektu OP VK PharmAround, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno; od 2006: studijní koordinátorka, Oddělení klinických hodnocení, Masarykův onkologický ústav, Brno

• tisk
• předplatit si