Podání léčiv sondou

Podání léčiv sondou určenou pro enterální výživu pacienta je v klinické praxi často nezbytné. Ne každé léčivo je však možné podat touto cestou, aniž by tím byla ovlivněna jeho účinnost a/nebo bezpečnost, vzniklo riziko okluze sondy či expozice personálu potenciálně toxickým látkám. Zvažovat je nutné též právní souvislosti, protože podání léčiva do sondy je často postupem „off-label“ (tj. jde o podání léčiva jiným způsobem, než jaký je vymezen ve schváleném souhrnu informací o léčivém přípravku).

Dnes již na řadě klinických pracovišť působí jako stálý člen multidisciplinárního terapeutického týmu také klinický farmaceut. Mezi jeho hlavní úkoly patří jednak optimalizace obecných farmakoterapeutických postupů, které jsou na daném pracovišti používány, jednak (a to především) racionalizace individuálních lékových režimů konkrétních pacientů.

U pacientů, kteří nepřijímají per os a jsou živeni enterální výživou podávanou do sondy, se klinický farmaceut vyjadřuje v rámci svých aktivit také k možnostem využití této sondy pro podání potřebných léčiv. Formulaci doporučení ke správnému podání konkrétního léku sondou pak vždy předchází komplexní zhodnocení vlastností dané účinné látky, její lékové formy, typu sondy, režimu, v jakém je výživa podávána, charakteru onemocnění pacienta i jeho aktuálního klinického stavu.

V únoru letošního roku byl pod záštitou České odborné společnosti klinické farmacie ustanoven vznik pracovní skupiny pro standardizovanou přípravu těchto doporučení. Vytvořené pokyny budou vydány coby doporučený postup uvedené společnosti a v této formě sdíleny se širokou odbornou veřejností.

Volba lékové formy

Ideální je volit jiné cesty podání léčiv než perorální, jako je aplikace transdermální, rektální, sublinguální či parenterální. V případě, že ani jedna z cest není možná, je nutné vybrat takovou lékovou formu, která bude pro podání do sondy vhodná.

Tekuté lékové formy jsou jednoznačně výhodné, jedná se však často o sirupy a kapky primárně určené pro děti, kdy pro dosažení adekvátní dávky u dospělých musí být podán velký objem.

Roztoky by měly být první volbou, rizikem může být přílišná viskozita nebo přítomnost látek, které ve vysokých koncentracích vedou k nežádoucím účinům, jako je osmotický průjem při příjmu sorbitolu v dávkách vyšších než 15 g/den.

Suspenze je možno považovat též za vhodné, nicméně navíc k předchozímu je třeba zohlednit i rozměr suspendovaných částic, které v některých případech mohou vést k okluzi tenkých sond.

Injekční a infuzní přípravky nelze pro podání do sond jednoznačně doporučit, protože nejsou primárně určeny pro podání do zažívacího traktu. Aby bylo dosaženo potřebné rozpustnosti, bývají často používány jiné soli, které se mohou odlišně vstřebávat, nebo bývá upraveno pH na hodnoty, které nejsou kompatibilní s výživou ani materiálem sond.

Pevné lékové formy je třeba před podáním do sondy nadrtit či v případě kapslí jinak přenést; v následujícím textu budou uvedeny nejčastější komplikace takovýchto postupů.

Potah tablety je jedním z faktorů, který mluví proti jejímu nadrcení do sondy. Jednak tím odstraníme jeho funkci, kterou může být pouze maskování nepříjemné chuti či usnadnění polknutí tablety, ale také ochrana před degradací účinné látky v kyselém prostředí žaludku nebo zabránění iritaci žaludeční sliznice léčivou látkou. Nadrcení takovýchto tablet, které bývají označovány jako enterosolventní, vede ke změně léčebného účinku či navození účinků nežádoucích. Druhým důvodem je riziko okluze tenkých sond potahem tablety, jak je zmíněno u hodnocení průměru sond.

Formulace prodlužující dobu vstřebání. Takovéto tablety bývají často označovány jako SR, chrono, prolong, long, continus a podobně. Drcením tablety se schopnost uvolňovat léčivou látku postupně obvykle zruší a výsledkem je za prvé podání celé dávky naráz, které může vést až k intoxikaci pacienta, za druhé zkrácení délky efektu léčiva s neúčinkem po zbytek dne. Typickými lékovými skupinami s vysokým zastoupením takovýchto formulací jsou antiepileptika a analgetika určená pro léčbu chronické bolesti.

Tvrdé tobolky (kapsle) lze často otevřít a jejich obsah vysypat, předtím je však nutno zvážit, zda kapsle nemá nějakou speciální funkci či její obsah nemůže poškodit podávajícího (teratogenní, karcinogenní efekt). Dále je nutné počítat s tím, že díky elektrostatickým silám zůstane vždy určitá část léčiva na tobolce a nikdy tedy nepodáme celou dávku.

U měkkých tobolek je situace daleko složitější, nejenže není možné přenést celý obsah tobolky, navíc i technické provedení s sebou nese jistá rizika. Při odtahování obsahu tobolek jehlou hrozí poranění podávajícího, nastřihovaní a vymačkávání tobolek zase není dostatečně přesné a ani jeden z postupů nelze provádět standardizovaně. Tedy činnost dvou různých osob či stejné osoby ve dvou případech, například v časové tísni, nepovede ke stejnému množství přeneseného léčiva.

Dalším aspektem je to, že se jedná často o látky lipofilní, které se při podání s vodou neemulgují, přilnou ke stěně stříkačky či sondy a do zažívacího traktu se dostane jen malá část léčiva.

Úskalí spojená s vlastní sondou

Při volbě vhodné lékové formy a její úpravy před podáním do sondy je třeba zohlednit spoustu faktorů týkajících se vlastní sondy, jako je její průměr, materiál, ze kterého je vyrobena, a to, kam ústí.

Průměr sondy

Průměr sondy významně ovlivňuje možnosti výběru lékové formy a hlavně riziko okluze sondy léčivem. Logicky čím menší průměr sonda má, tím je větší riziko jejího ucpání. To je důležité například při drcení potahovaných tablet, kdy právě potah tablety často nelze dostatečně nadrtit (zůstává ve formě malých šupinek) a ve vodném prostředí obvykle bobtná. Proto vede k ucpání tenkých nazogastrických sond, zatímco při podání do sond se širokým průměrem nebývá problém.

Naopak do dostatečně širokých sond lze podávat i speciální lékové formy ve formě mikropelet s postupným uvolňováním účinné látky (Palladone SR), acidorezistentním obalem (Helicid ®) atd.

Materiál sondy

V závislosti na tom, z jakého materiálu je sonda vyrobena, může docházet k fyzikálním interakcím mezi léčivem a sondou. Příkladem může být vyvazování karbamazepinu na polyvinylové nazogastrické sondy při podání koncentrované suspenze (40 mg/ml), které vede k poddávkování pacienta, nebo sorpce klomethiazolu na plast (hlavně u sond z PVC) a jeho změkčení, které vede jak k poddávkování pacienta, tak ke změně vlastností materiálu sondy.

Průměr sondy významně ovlivňuje možnosti výběru lékové formy a hlavně riziko
okluze sondy léčivem
foto: Profimedia

Místo vyústění sondy

Část zažívacího traktu, do které sonda ústí, může mít významný vliv na vstřebání léčiva – zatímco podání přímo do žaludku simuluje klasické polykání léků, při podání do distálnějších částí (duodenum, jejunum) je třeba zhodnotit, zda obejití kyselých žaludečních šťáv nemůže mít vliv na změnu dostupnosti léčiva.

U látek, které se v kyselém prostředí rozkládají, dojde po podání do žaludku k významnému snížení dostupnosti léčiva v důsledku jeho degradace, naopak při podání až do tenkého střeva tento problém nehrozí, příkladem mohou být inhibitory protonové pumpy.

Dalším významným vlivem pak může být celkové zpomalení pasáže zažívacím traktem, které na jednu stranu může vést ke snížení vstřebání léčiva, např. vlivem jeho rozkladu v kyselém žaludečním prostředí, nebo naopak ke zvýšenému vstřebávání díky delšímu setrvání léčiva v tenkém střevě.

Pevné lékové formy je třeba před podáním do sondy vhodným způsobem upravit –
jednou z možností je rozdrcení a poté smísení s tekutinou
foto: Profimedia

Interakce spojené s podáním léčiv do sondy

U pacientů, kterým jsou podávány léky do sond určených pro podávání výživy, je třeba zvažovat rizika dalších lékových interakcí nad rámec těch, se kterými jsme zvyklí pracovat při klasickém perorálním podání. Léky mohou interagovat s materiálem sondy, zanedbat nelze ani specifický klinický stav pacientů, například protein-energetickou malnutrici, což může vést k odlišné distribuci a eliminaci léčiv z organismu. Samostatnou kapitolou pak jsou specifické interakce se sondovou výživou.

Změna účinku léčiva

Klinický význam interakcí může být u některých léčiv rozdílný v závislosti na tom, zda je pacient na normální dietě, či na výživě určené pro podání do sond. Příkladem může být digoxin, jehož interakce s vlákninou v běžné stravě je považována za nevýznamnou, zatímco při změně sondové výživy z low-fibre na high-fibre a opačně může docházet ke klinicky významným výkyvům plazmatických hladin, tedy potenciálnímu neúčinku či naopak intoxikaci pacienta. Stejně tak interakce s jednotlivými nutrienty, jejichž zastoupení v sondové výživě může být odlišné, mohou mít významnější klinické dopady.

Ovlivnění výživy

Různé fyzikální, případně fyzikálně-chemické interakce mezi lékem a výživou mohou vést ke změně konzistence výživy a tím k ucpání sondy. Tomu lze předejít tak, že zamezíme kontaktu mezi léčivem a výživou. Před podáním léku do sondy se pozastaví podávání výživy, sonda se propláchne dostatečným množstvím čisté vody, podá se lék a sonda se opět dostatečně propláchne. Nutné je také myslet na to, že k interakci může dojít i v zažívacím traktu a ta může vést k neadekvátním následkům, například nedostatečnému vstřebání živin, intoleranci výživy a podobně.

PharmDr. Lenka Dundelová, PharmDr. Alena Linhartová, Oddělení klinické farmacie, Lékárna Thomayerovy nemocnice, Praha

Více o autorkách:

PharmDr. Lenka Dundelová, odd. klinické farmacie, Lékárna Thomayerovy nemocnice, Praha
2003: ukonč. Mgr. studium, Farmaceutická fakulta, Univerzita Karlova, Hradec Králové – obor Farmacie,; 2006: rigorózní zkouška, Farmaceutická fakulta, Univerzita Karlova, Hradec Králové – obor Fytotoxikologie; 2014: specializace, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha – obor Klinická farmacie; 2003–2005: Lékárna U Krále Jiřího, Praha – lékárník; 2005–2008: Lékárna Labe, Praha – lékárník; 2008–2012: Lékárna Thomayerovy nemocnice, Praha – lékárník; od 2013: Lékárna Thomayerovy nemocnice, Praha – klinický farmaceut

PharmDr. Alena Linhartová, odd. klinické farmacie, Lékárna Thomayerovy nemocnice, Praha
2000: ukonč. Mgr. studium, Farmaceutická fakulta, Univerzita Karlova, Hradec Králové – obor Farmacie; 2004: rigorózní zkouška, Farmaceutická fakulta, Univerzita Karlova, Hradec Králové – obor Klinická farmacie; 2005: specializace, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha – obor Lékárenství I. stupně; 2007: specializace, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha – obor Nemocniční lékárenství; 2011: specializace, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha – obor Klinická farmacie; 2002–2003: Lékárna U Bílého lva, Sedlčany – lékárník; 2003–2012: Lékárna Thomayerovy nemocnice, Praha – lékárník; od 2013: Lékárna Thomayerovy nemocnice, Praha – klinický farmaceut

• tisk
• předplatit si