Číslo 3 / 2011
Ošetrovateľská starostlivosť o dieťa s mechanickou poodporou srdca ECMO na OAIM
Súhrn: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) je dočasná mechanická podpora cirkulácie u pacientov s akútnym reverzibilným respiračným alebo kardiálnym ochorením nereagujúcim na maximálnu ventilačnú, medikamentóznu alebo chirurgickú terapiu. Je to náročný invazívny výkon zaťažujúci organizmus pacienta. Dôležitú úlohu v starostlivosti o pacienta s touto mechanickou podporou zohráva okrem samotného medicínskeho manažmentu aj komplexná ošetrovateľská starostlivosť so zameraním na elimináciu a prevenciu možných komplikácii. Úlohou sestry je nie len vykonávanie lekárskych ordinácií, ale aj samostatné vedenie ošetrovateľskej starostlivosti na základe kompetencií daných zákonom. Sestra sa stáva nenahraditeľnou súčasťou tímu, ktorý zabezpečuje komplexnú starostlivosť o pacienta s vrodenou vývojovou chybou srdca napojeného na ECMO.
Kľúčové slová: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) – mechanická podpora srdca – dieťa – kazuistika.
(Nursing care of a child with a mechanical cardiac support ECMO at anaesthesiology and intensive care departement)
Summary: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), a temporary mechanical circulatory support in patients with acute reversible respiratory or cardiac disease which are unresponsive to the maximal ventilation, pharmacological or surgical therapy. It‘s a challenging, minimally invasive procedure, but burdensome for the patient´s body. The important role in the care for the patient with this kind of mechanical support plays except the medical management itself also the comprehensive nursing care,focusing on the eradication and prevention of possible complications. The role of nurses is not only carrying out the doctors‘ instructions, but also an independent of their own nursing care for the patient on the basis of competence given by the law. The nurse has become an indispensable part of the team which provides the comprehensive care for the patients suffering from the congenital heart defect connected with the ECMO.
Key words: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), mechanical cardiac support, child, case report.
Úvod
ECMO ako liečebná metóda je indikovaná u vybraných novorodencov, detí a dospelých pacientov s reverzibilným respiračným a/alebo kardiálnym zlyhaním.
Podľa účelu a spôsobu zapojenia rozlišujeme veno – venózne zapojenie indikované pri respiračnom zlyhaní a veno – arteriálne zapojenie indikované pri respiračnom a/alebo kardiálnom zlyhaní. Na našom pracovisku využívame vždy veno – arteriálne zapojenie.
Cieľom liečby ECMO je dosiahnutie dostatočnej tkanivovej perfúzie pri kompletnom srdcovom bypasse na plnom prietoku, so zabránením dilatácie srdca a minimalizovaním energetického výdaja k dosiahnutiu maximálneho funkčného zotavovania srdcového svalu.
Podpora obehu pri kardiálnom zlyhaní po operácii obvykle trvá 3 až 5 dní. Za túto dobu sa ukáže, či sa funkcia srdca zlepšuje, alebo nie. Ak sa funkcia myokardu zlepšuje, pa cient sa pomaly zaťažuje, t.j. znižuje sa výkon čerpadla a viac pracuje samotné srdce. Ak sa funkcia srdca nezlepšuje alebo je prítomná iná komplikácia, ECMO sa ukončí.
Okruh mechanickej podpory ECMO sa skladá z oxygenátora, ktorý zabezpečuje výmenu plynov v ECMO okruhu a nahrádza funkciu pľúc. Jeho súčasťou je výmenník tepla, ktorý umožňuje regulovanie teploty krvi. Ďalšou súčasťou okruhu je centrifugálne čerpadlo (na našom pracovisku používame centrifugálne čerpadlo CentriMag), ktoré zabezpečuje srdcový výdaj a systému PVC hadíc, ktoré sú z vnútornej strany potiahnuté fyzio-biomimetickým povrchom pre zmiernenie nežiaducej reakcie krvi na cudzí povrch.
Indikácie ECMO u dieťaťa na OAIM
A) Perioperačné: nemožnosť odpojenia od mimotelového obehu (ECC).
B) Pooperačné:
1 nízky srdcový výdaj,
2 zástava srdca a následná KPCR,
3 ťažko zvládnuteľné dysrytmie (napr. komorová tachykardia/JET – junkčná ektopická tachykardia, s kompromitáciou hemodynamiky),
4 pľúcna hypertenzia nereagujúca na NO (oxid dusnatý) a medikamentóznu liečbu,
5 nechirurgické reverzibilné myokardiálne poškodenie (napr. akútna myokarditída, KMP – kardiomyopatia),
6 premostenie do transplantácie srdca,
7 iné (napr. sepsa).
Komplikácie ECMO
A.) možné komplikácie zo strany dieťaťa:
1 mierne alebo závažné neurologické poškodenie,
2 cerebrálna embolizácia,
3 krvácanie spôsobené heparinizáciou, tamponáda srdca,
4 infekcia, sepsa, atď.
B.) možné technické komplikácie ECMO okruhu
1 zlyhanie oxygenátora,
2 netesnosť systému,
3 ruptúra okruhu,
4 nevhodná pozícia alebo druh kanýl,
5 iné.
Kazuistika
Jedná sa o 25 dňového novorodenca hospitalizovaného na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny (OAIM) – Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, a.s. Detské kardiocentrum (NUSCH, a.s. DKC) 24 dní. Dieťa z 1. fyziologickej gravidity, u ktorého bola prenatálne diagnostikovaná vrodená vývojová chyba srdca, dg: D–TGA (transpozícia veľkých ciev). Dieťa bolo narodené v 33. gestačnom týždni ako nedonosený novorodenec s pôrodnou hmotnosťou 2180 g, výškou 45 cm a Apgar score po narodení 6/7.
Na 2. deň života dieťaťa došlo k náhlemu zhoršeniu zdravotného stavu v zmysle respiračnej insuficiencie, desaturácie a hemodynamickej instability, s potrebou hospitalizácie na OAIM, NUSCH, a. s., DKC.
Dieťa bolo prijaté na infúzii Prostínu, zaintubované a napojené na umelú pľúcnu ventiláciu (UPV). Následne bol do liečby pridaný Dopamin a vykonaná BAS (balóniková atrioseptostómia). I napriek tomu, že dieťa nevykazovalo klinické príznaky infekcie a nebol známy priebeh pôrodu, do liečby boli naslepo pridané antibiotiká (ATB) Ampicilin a Gentamicin. Pri RTG vyšetrení hrudníka bol prítomný obraz respiračného distress syndromu (syndróm respiračnej tiesne – RDS). Na 3. deň života bolo dieťa po 33 hod. UPV extubované a v stabilizovanom stave preložené na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) kardiologického oddelenia. Na 7. deň života bolo dieťa urgentne preložené z JIS na OAIM kvôli náhlej desaturácii a edému pľúc, s nutnosťou reBAS (opakovanie balónikovej atrioseptostómie) s dobrým efektom a ústupom pľúcneho edému. Následne bolo dieťa indikované na kompletnú korekciu tejto vrodenej srdcovej chyby (arteriálny switch).
Bezprostredne po operácii dieťa vykazovalo známky hemodynamickej stability, na nízkej inotropnej podpore Dopaminu a bez prejavov krvácania. Na 1. pooperačný deň (POD) došlo u dieťaťa k hemodynamickej a ventilačnej instabilite (zvýšenie CO2 a pretrvávajúca tachykardia), preto bolo nutné urobiť revíziu hrudníka a odsať perikardiálny výpotok. Na 2. POD došlo u dieťaťa k vzostupu špičkových tlakov na UPV, k desaturácii, hemodynamickej instabilite (hypotenzii), preto bol do liečby pridaný Adrenalin a doplnený cirkulujúci objem krvného obehu. Na RTG snímku hrudníka bol prítomný obraz pneumotoraxu (PNO) a preto bol dieťaťu urgentne zavedený pigtail s aktívnym odsávaním. Následne sa zdravotný stav dieťaťa stabilizoval. Na 3. POD došlo opätovne k zhoršeniu ventilačno-oxygenačných parametrov (desaturácia) s potrebou UPV a nutnosťou podávania NO bez reakcie. Urgentne bol otvorený hrudník s cieľom zlepšenia týchto parametrov ale bez efektu. Pre podozrenie na septický šok bola následne do liečby naslepo pridaná trojkombinácia ATB. Na základe prítomnosti ascitu bol zavedený peritoneálny katéter.
Pre progresiu hemodynamickej a ventilačnej instability (hypotenzia, metabolická acidóza – MAC, zvyšovanie laktátu) bolo dieťa napojené na veno-arteriálne ECMO, kanyláciou aorty a pravej predsiene cez otvorený hrudník. Počas napájania dieťaťa na ECMO došlo opakovane k hemodynamickej instabilite a potrebe vysokej inotropnej podpory – Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Terlipresin. Na základe zlého kardiálneho výdaja bolo dieťa ešte v tento deň indikované na ECHO vyšetrenie a následne na katetrizačné uzavretie troch nájdených aorto- pulmonálnych kolaterál. Pri kontrolnom neurologickom vyšetrení neboli zistené známky krvácania ani ischemické zmeny mozgu. v ďalšom priebehu u dieťaťa na ECMO ustupovala MAC a klesal laktát. Avšak rozvíjala sa akútna renálna insuficiencia, preto bola zahájená peritoneálna dialýza. Pokračovali sme naďalej liečbou širokospektrálnymi ATB (šesťkombinácia).
Počas 8. dňa trvania ECMO sa začína s postupným odpájaním od ECMO. Na 9. deň bolo dieťa úspešne odpojené od ECMO s hraničným srdcovým výdajom, ktorého stabilizácia bola možná okrem inotropnej podpory len podávaním koloidov (erytrocytová masa, čerstvá mrazená plazma, trombocytárny koncentrát atď.) Pre makroskopické známky mediastinitídy došlo k zahájeniu liečby betadinovými preplachmi a kvôli progredujúcemu multiorgánovému zlyhaniu bolo nutné pokračovať v peritoneálnej dialýze. Na 7. deň po odpojení dieťaťa od ECMO došlo k nezvládnuteľnej progresii hypotenzie, hypoperfúzie na maximálnych resuscitačných dávkach inotropie. Konzílium lekárov stanovilo infaustnú prognózu – septická vazoparalýza (napriek maximálnej ATB a vazopresorickej liečbe) so záverom odstúpenia od farmakologickej a mechanickej resuscitácie. Na 7. deň po odpojení dieťaťa od ECMO o 15 hod. službukonajúci lekár konštatoval exitus letalis.
Komplexná starostlivosť o dieťa na ECMO
U pacienta napojeného na ECMO prebiehajú určité hemodynamické zmeny, ktoré by ošetrujúci tím mal poznať a predvídať a tak predchádzať nežiaducim komplikáciám. Pochopenie vzájomnej interakcie okruhu a pa cienta a ovplyvňovanie hemodynamiky zmenou podmienok je z hľadiska úspešnosti ECMO kľúčové. Napojenie a starostlivosť o pacienta na ECMO je tímová práca. ECMO tím tvorí: chirurg, inštrumentárka, lekár OAIM, perfuzionista, sestry OAIM a konziliárni lekári.
Sestra je nepostrádateľnou súčasťou ošetrujúceho tímu. Plní ordinácie lekára ale taktiež samostatne vykonáva vysoko špecializované ošetrovateľské činnosti, sleduje jednotlivé vitálne funkcie organizmu a vedie ošetrovateľskú dokumentáciu. Preto je dôležité aby rozumela základným princípom hemodynamiky a fungovania ECMO okruhu.
Ošetrovateľská starostlivosť o dieťa napojené na ECMO na OAIM spočíva v:
A. štandardnej pooperačnej ošetrovateľskej starostlivosti: monitoringu vitálnych funkcií, starostlivosti o hrudné drény, sledovaní stavu krvácania atď.;
B. špecifickej ošetrovateľskej starostlivosti: sledovaní príznakov tamponády, kontrolovaní základných neurologických funkcií, vykonávaní starostlivosti o dýchacie cesty, odoberaní biologického materiálu, sledovaní a zaznamenávaní bilancie tekutín, sledovaní rizika pľúcneho edému, podávaní i. v. liekov, sledovaní prejavov bolesti, sledovaní miesta kanylácie, sledovaní funkčnosti a zmien ECMO okruhu, vedení dokumentácie o priebehu ECMO v súčinnosti s perfuzionistom.
1. Hemodynamika:
• EKG – sledovanie frekvencie srdca a porúch rytmu; bradykardia (nepriaznivo ovplyvňujú rekonvalescenciu myokardu), tachykardia (následok kompenzácie zníženého kardiálneho výdaja).
• Sestra sleduje EKG krivku a prípadné poruchy rytmu a akékoľvek zmeny hlási lekárovi, na základe jeho ordinácie zhotovuje EKG záznam.
• Tlak krvi (TK) – srdcový výdaj je súčtom výdaja ľavej komory a výkonu čerpadla, ktoré čerpá krv späť do arteriálneho systému pacienta. Výsledkom je „normálny srdcový výdaj“ s normálnym stredným arteriálnym tlakom, ale zníženým systolicko – diastolickým rozdielom a oploštenou arteriálnou krivkou, keďže na ECMO nie je prietok pulzatilný ale laminárny. Stredný perfúzny tlak sa doporučuje udržiavať v rozmedzí 40–60 torrov. Podľa potreby sa pridávajú do liečby vazopresory alebo vazodilatanciá.
• Sestra sleduje a zapisuje hodnoty stredného perfúzneho tlaku, sleduje známky zlepšenia kardiálneho výdaja a výkon čerpadla. Zmeny tlaku hlási lekárovi.
2. Telesná teplota (TT): od 35 do 37°C; je udržiavaná pomocou ohrievacej jednotky a výmenníka tepla v oxygenátore.
• Sestra udržiava teplú perifériu, zohrieva ju pomocou teplých gélov. Centrálnu TT meria v axile (nie v rekte – riziko krvácania, vzhľadom na heparinizáciu dieťaťa), a periférnu TT na koži.
3. Ventilácia a oxygenácia: dôležitá je parciálna UPV, keďže dekompresia pravej komory nie je úplná a určitý pľúcny prietok je stále prítomný.
• Sestra podľa ordinácie lekára odoberá a zaznamenáva ABR, sleduje krvné plyny a patologické hodnoty hlási lekárovi.
4. Odsávanie z dýchacích ciest: cca 6 až 12 hod., zavedenie 24 hodinového odsávacieho katétra len po koniec intubačnej kanyly.
• Sestra odsáva dýchacie cesty šetrne kvôli riziku traumatického krvácania, zaznamenáva do dokumentácie množstvo a charakter hlienov. Sestra dbá aj o starostlivosť o dutinu ústnu (dezinfekcia Skinsept Mucosa).
5. RTG hrudníka: každý deň; sledovanie uloženia ECMO kanýl.
6. Sledovanie neurologických funkcií: denne klinické neurologické vyšetrenie (fotoreakcia, izokória zreníc, svalový tonus), kontrola USG mozgu neurológom pre možné intrakra niálne krvácanie. Dostatočná relaxácia (Esmeron), sedácia (benzodiazepiny).
• Sestra každé 4 hodiny sleduje veľkosť a reakciu zreníc na svetlo, zabezpečuje prevenciu potencionálneho rizika poškodenia rohovky aplikáciou O-Septonex gtt., O-Azulen ung. Sleduje a zaznamenáva hĺbku relaxácie dieťaťa a zmeny hlási lekárovi., pripravuje a aplikuje lieky podľa jeho ordinácie.
7. Antikoagulačná terapia: prevencia tvorby trombov; kontinuálna heparinizácia a sledovanie laboratórnych vyšetrení, hemokoagulácia – aktívny koa gulačný čas (ACT).
• Sestra raz za 12 hodín baterkou kontroluje celý okruh ECMO, či niekde nie sú prítomné mikrotromby. Podľa ordinácie lekára odoberá krv na hemokoagulačné vyšetrenia.
8. Tlmenie a monitorovanie bolesti: analgézia opioidmi (Morfín).
• Sestra sleduje u dieťaťa prejavy bolesti, podľa ordinácie lekára pripravuje a aplikuje lieky.
9. Polohovanie a hygienická starostlivosť: aktívne polohovanie sa nedoporučuje (riziko dislokácie kanýl), vysoké riziko vzniku dekubitov (šetrné podkladanie tela dieťaťa), krytie na kanylách neodlepujeme, hygienická starostlivosť sa vykonáva veľmi šetrne, dvíhať dieťa by mali vždy minimálne dve sestry (v blízkosti prítomný lekár, perfuziológ).
10. Laboratórne parametre: krvný obraz (trompocytopénia), biochémia (orgánové poškodenie), ABR, atď.
11. Medikácia dieťaťa s ECMO: úprava dávkovania liekov (napr. zvýšenie), sledovanie bilancie tekutín, priama aplikácia liekov do ECMO systému (napr. pri nedostatku vstupov). Sestra zabezpečuje aby dieťa na ECMO malo každý deň k dispozícii krvné deriváty.
12. Funkčnosť ECMO okruhu: funkčnosť oxygenátora, kontrola mikroembolov v okruhu, prietok čerpadla, tesnosť okruhu, pozícia kanýl (každú zmenu sestra konzultuje s lekárom, resp. klinickým perfuzionistom).
13. Dokumentácia: kompletná zdravotná dokumentácia a záznam o ECMO.
• Sestra OAIM vedie okrem svojej ošetrovateľskej dokumentácie aj dokumentáciu o ECMO. Všetky zmeny zaznamenáva do tohto záznamu a hlási perfuzionistovi.
Záver
Starostlivosť o dieťa s mechanickou podporou ECMO sa radi medzi vysoko špecializované terapeutické postupy. Dôležitou súčasťou starostlivosti o dieťa s takouto podporou je presná koordinácia zdravotníckeho tímu. V našom príspevku sme priblížili kazuistiku dieťaťa hospitalizovaného na oddelení ane stéziológie a intenzívnej medicíny – Detského kardiocentra, so závažným kardiálnym zlyhaním, ktorého stav si vyžadoval napojenie na mechanickú podporu ECMO. Mechanická podpora srdca ECMO môže predĺžiť detskému pacientovi život a preklenúť obdobie rekonvalescencie myokardu. Prognóza dieťaťa s mechanickou podporou ECMO je mnohokrát závažná a nejasná. z nášho príspevku vyplýva, že i napriek úspechu operačného riešenia primárnej srdcovej chyby dieťaťa, následne došlo k pooperačnej dekompenzácii srdca a i napriek napojeniu na ECMO dieťa svoj boj prehralo.
PhDr. Milan Laurinc, dipl. s., NÚSCH, a. s., Detské kardiocentrum, OAIM, Bratislava, SR
Mgr. Andrea Bučuričová, NÚSCH, a. s., Detské kardiocentrum, OAIM, Bratislava, SR
Literatúra:
1. _Hučín B. Dětská kardiochirurgie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001, 306 s. ISBN 80-247-0109-X.
2. _Chaloupecký V. a kol. Dětská kardiologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2006, 444 s. ISBN 80-8063-111-5.
3. _Laurinc M. Berlínske srdce. In: Sestra
a lekár v praxi, Ročník VIII., 2009, č. 3–4, s. 29–30, ISSN 1335-9444.
4. _Laurinc M, Bučuričová A. Ošetrovateľská starostlivosť o dieťa s mechanickou podporou ECMO na OAIM. In: Zborník príspevkov z III. celoslovenskej konferencie sestier pracujúcich v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti s medzinárodnou účasťou, Trnava 24.–25. 6. 2010, s. 60–64, ISBN 978-80-967818-9-8.
5. _Sklenárová R. Starostlivosť o deti napojené na extrakorporálnu membránovú oxygenáciu pri zlyhávaní cirkuláře. Diplomová práca, SZU – FOaZOŠ, Bratislava, 2009.
Fota archiv Dětského kardiocentra
Recenzovali:
MUDr. Aleš Mokráček, CSc., primář Kardiochirurgického oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s.
Bc. Dana Křivská, vrchní sestra, Dětské kardiocentrum FN Motol, Praha
Další články v tomto čísle
- Jedině možně rozumně
- Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče
- Jak potřebná je prevence pracovního násilí?
- Základy praktické terminologie pro sestry
- Nursing Times, 2010, 106, č. 32, 41, 43
- Akutní myeloidní leukémie u 54leté pacientky
- Ochrana zranitelných dospělých – systém britské péče
- Starostlivosť o spirituálne potreby nevyliečitelne chorých a zomierajúcich
- Anglická diabetologická terminologie
- Bezpečnost personálu ve zdravotnickém zařízení