Geriatrie. Hledání nejlepší praxe při ošetřování tržných poranění kůže u seniorů

Abstrakt: Tento článek pojednává o nejlepší praxi při terapii tržných poranění kůže u starších lidí. Zabývá se otázkou, co to tržné poranění kůže je, zkoumá systémy pro klasifikaci tržných poranění kůže, které jsou v současné době k dispozici, a zabývá se ošetřováním a terapií těchto ran stejně ja­ko strategiemi k prevenci opakování tržných poranění kůže v této skupině pacientů.

Klíčová slova: životaschopnost tkání – tržná poranění kůže – staří lidé.

Tržná poranění kůže představují stále častěj­ší problém u křehkých starých lidí (Roberts, 2007) a mohou značně ovlivňovat jejich každo­denní život (Penzer a Finch, 2001). Aby se pod­pořilo hojení těchto ran a minimalizoval jejich dopad na pacienty, vyžadují tato poranění po­zorné zhodnocení a terapii. Důsledná preven­tivní opatření mohou snížit riziko jejich opa­kování.

Definice tržného poranění kůže

Tržné poranění kůže je traumatická rána, je­jíž podstatou je oddělení dermis a epidermis působením frikce anebo smykové síly společ­ně s danými změnami kůže, vznikajícími v dů­sledku stárnutí (Fleck, 2007; Birch a Coggins, 2003; Meuleneire, 2002). Těmito poraněními kůže mohou být jednoduché tržné rány, jako je lineární lacerace, nebo rány, při nichž dochází ke ztrátě tkáně, s hematomem, odřeninou nebo nekrózou (Beldon, 2008a; Nazarko, 2005).

Tržná poranění kůže se mohou vyskyto­vat na kterékoliv končetině, avšak Fleck (2007) uvádí, že se nejčastěji objevují na horních kon­četinách – v 80 % se vyskytují na rukou a pa­žích. Nazarko (2005) tvrdí, že se tržná poranění kůže nejčastěji objevují na dorzální straně ru­kou, dolní části paží a na holeni. Ratliff a Fle­tcher (2007) uvádějí, že u nechodících dospě­lých pacientů se tato poranění vyskytují nejčas­těji na pažích, zatímco u chodících starších lidí je to nejčastěji na dolních končetinách.

Vliv stárnutí na kůži

Jak člověk stárne, snižuje se množství a síla kožního kolagenu a elastinu, což vede k viditel­ným kožním změnám, kůže je uvolněná, vrás­čitá a suchá (Nazarko, 2007). Tento proces mů­že mít negativní vliv na normální funkci kůže, která je méně odolná vůči obvyklé zátěži (Pen­zer a Finch, 2001). Tyto změny znamenají, že jsou starší lidé více ohroženi vznikem tržných poranění kůže (Nazarko, 2007; Penzer a Finch, 2001). U starých lidí dochází rovněž ke ztenče­ní podkožních tkání, a tím ke ztrátě mechanic­ké ochrany a izolace (Reddy, 2008).

Mnoho starých lidí trpí dalšími přidruženými onemocněními, která ovlivňují jejich schopnost udržovat rovnováhu, jejich kognitivní schopnos­ti a stav vědomí, takže je větší pravděpodobnost, že mohou utrpět poranění a také tržná poranění kůže častěji než ostatní skupiny obyvatel (Beldon, 2008a). Proces stárnutí s sebou nese také změny smyslového vnímání, včetně zhoršování zraku, což také u starých lidí zvyšuje riziko vrážení do předmětů a následných úrazů (Reddy, 2008).

Příčinou tržných poranění kůže může být rovněž tlak, ale není považován za příčinu primární (Baranoski, 2003). Sejmutí náplasti z křehké kůže starého člověka může také vést k jejímu poranění (Fleck, 2007).

Zhodnocení stavu pacienta

Počáteční hodnocení musí zahrnovat celkové zhodnocení zdravotního stavu pacienta i zhod­nocení poranění. Je nutné všímat si všech fak­torů, které mohly přispět ke vzniku poranění, a je nutné zahájit terapii všech dosud nedia­gnostikovaných onemocnění, jako jsou diabe­tes, anémie nebo posturální hypotenze, které se u starých lidí často vyskytují, aby se předešlo opakování poranění (Beldon, 2008a).

Hodnocení musí obsahovat otázky týkající se věku pacienta, jeho celkového zdraví a soci­ální a klinické anamnézy (Beldon, 2008b; Ire­land, 2007; Davis et al., 2004). Tyto informace nám pomohou zjistit případné zhoršení samo­statnosti pacienta. Holistické zhodnocení stavu pacienta je základem pro úspěšnou léčbu (Mc­Kirdy, 2000).

Zhodnocení rány

Tržná poranění kůže mohou mít rozsah od jed­noduché lineární lacerace až po rozsáhlou ztrá­tu kůže a nekrózu, proto je důkladné zhodno­cení rány tak důležité. Nástroj pro hodnocení ran, který navrhl Cole (2003) a který vychází z otázek co, kde, kdy a jak poskytuje cenné in­formace o typu poranění, o tom, kdy a jak k ně­mu došlo, kde se na těle nachází.

Důkladné vyšetření rány je nutné k urče­ní rozsahu a hloubky poškození, přítomnosti či nepřítomnosti hematomu a rozsahu nekró­zy volného laloku tkáně, což obvykle není oka­mžitě zřejmé.

Klasifikace tržných poranění kůže

Neexistuje žádná všeobecně přijímaná klasi­fikace pro hodnocení tržných poranění ků­že (Henderson, 2007). Tyto systémy jsou pro hodnocení důležité, protože umožňují se­strám zhodnocení rány a plánování terapie. První a nejčastěji citovaný systém (autoři Pay­ne a Martin, 1993) klasifikuje rány do katego­rií 1–3 (rámeček). Avšak Henderson (2007) po­važuje tento systém za příliš jednoduchý, pro­tože se nezmiňuje o hematomu, který se často vyskytuje u pretibiálních lacerací.

Kategorie tržných poranění kůže

Kategorie 1

Tržná poranění kůže bez ztráty tkáně mohou být:

• lineárního typu – epidermis a dermis jsou od­trženy v jedné vrstvě od podpůrné struktury;

• plochého typu – epidermis a dermis jsou odděleny, ale plát epidermis pokrývá der­mis kromě asi 1 mm kolem okrajů rány.

Kategorie 2

Malá ztráta tkáně, chybí maximálně 25 % od­trženého laloku tkáně; střední až velká ztráta tkáně – při traumatu přišel pacient o více než 25 % odtrženého laloku tkáně.

Kategorie 3

Tento typ kožní trhliny znamená ztrátu celé­ho odtrženého laloku tkáně. K této ztrátě moh­lo dojít přímo při vzniku traumatu nebo nekro­tizací odtržené tkáně.

Zdroj: Payne a Martin (1993)

Alternativní kategorizační systém navrhli Dunkin et al. (2003). Tento systém má rozsah od 1 (lacerace) do 4 (rozsáhlé poranění s odtr­žením kůže; rámeček Klasifikace pretibiálních poranění). I když se tento systém soustřeďuje na pretibiální poranění, mohl by se používat pro všechna tržná poranění kůže.

Klasifikace pretibiálních poranění

1. Lacerace

2. Lacerace nebo odtržení laloku kůže s minimál­ním hematomem anebo nekrózou okraje kůže

3. Lacerace nebo odtržení laloku kůže se střed­ním až velkým hematomem anebo nekrózou

4. Závažné poranění s úplným odtržením kůže

Zdroj: Dunkin et al. (2003)

Henderson (2007) uvádí, že systém, který navrh­li Dunkin et al., je smysluplnější a je možné pou­žívat ho k vypracování plánu péče. Avšak Beldo­nová (2008b) tvrdí, že tento klasifikační systém je založen primárně na pacientech přicházejících na pohotovost, kteří mívají mnohem častěji zá­važnější poranění než pacienti, které ošetřují ob­vodní sestry. Tato autorka se domnívá, že prá­ce, kterou zveřejnili Dunkin et al. (2003), nebe­re v úvahu hloubku poranění, stupeň edému ani to, které tkáně byly poškozeny. Z tohoto důvodu navrhuje Beldonová (2008b) upravenou verzi vy­cházející z obou těchto systémů (tab. 1).

Systém Beldonové obsahuje sedm tříd po­ranění a mnohem detailnější popis těchto tříd a zároveň u každé kategorie obsahuje pokyny pro terapii ran. Dalo by se však namítat, že ten­to systém je příliš obšírný a mnohem složitější než oba předešlé. Ať je používán kterýkoliv sys­tém, je důležité, aby vyhovoval danému klinic­kému prostředí a aby mu zdravotníci, kteří ho používají, dobře rozuměli.

Hodnocení bolesti

Tržná poranění kůže mohou být pro staré lidi ve­lice bolestivá, protože postihují povrchová ner­vová zakončení v místě rány a kolem ní. Je proto důležité ještě před zhodnocením rány posoudit, jak intenzivní bolest pacient pociťuje, a nabíd­nout mu léky proti bolesti, pokud je to potřeba (Beldon, 2008a; 2008b). Je třeba nabídnout je ta­ké pokaždé před zahájením ošetřování rány.

Možnosti ošetřování a terapie

Neexistuje shoda v tom, co představuje nejlep­ší praxi při ošetřování tržných poranění kůže u starých lidí (Lamyman et al., 2006). Ireland (2007) uvádí, že poranění tohoto typu jsou čas­to ošetřována nevhodně a že to může v někte­rých případech vést ke vzniku dlouhodobých komplikací, jako je infekce a snížená mobilita, omezení samostatnosti a ztráta důvěry starých lidí (Lamyman et al., 2006).

Cíl ošetřování tržných poranění kůže je stejný jako cíl ošetřování jakékoliv jiné rány, to znamená omezení jakéhokoliv rizika infekce, podpora hojení a dosažení optimálního kosme­tického efektu (Reynolds a Cole, 2006).

U závažnějších poranění kategorie 3 a pora­nění zařazených do kategorie 4 (Payne a Mar­tin, 1993) je nejlepší možností chirurgické nebo plastickochirurgické řešení. Tento článek se za­bývá konzervativnějšími metodami terapie po­ranění typu 1 a 2 (Payne a Martin, 1993).

Vyčištění rány

Existují důkazy o prospěšnosti výplachu rány k odstranění nečistot (Hollinworth, 2005). Roz­hodnutí, zda je třeba provést výplach, záleží na stupni znečištění rány. Oplach rány pod tekoucí vodou může být účinnější než oplach stříkačkou. Meuleneire (2002) doporučuje, aby byly odstraně­ny všechny poškozené kožní buňky opatrným otí­ráním jak spodiny rány, tak spodní strany odtr­ženého laloku gázou. To by však mohlo zhoršovat bolest a stres pacienta a vést k dalšímu traumatu.

Baranoski (2003) doporučuje použití 0,9pro­centního roztoku chloridu sodného nebo netoxic­kého prostředku na čištění ran. Ratliff a Fletcher (2007) uvádějí, že je přijatelné také použití jem­ného tekutého mýdla, i když na podporu tohoto tvrzení neexistují žádné důkazy. Výběr prostřed­ku na vyčištění rány závisí na pacientovi a na tom, za jakých okolností rána vznikla. Například pora­nění vzniklé při práci na zahradě bude pravděpo­dobně kontaminované a mělo by se vyčistit pod tekoucí vodou, aby se vyplavily veškeré nečistoty.

Přiblížení kožního laloku

Odtržený lalok kůže by měl být vrácen pokud možno přesně na stejné místo. Meuleneire (2002) uvádí, že by se měla použít pinzeta, ale je třeba dát pozor, aby nedošlo k dalšímu poškození kůže. Na­proti tomu Hollinworth (2005) od použití pinze­ty odrazuje, protože by to mohlo zhoršovat bolest a mohlo by dojít k poškození kožního laloku.

Lamyman et al. (2006) doporučují, aby byla odstraněna veškerá neživotaschopná tkáň ko­lem poranění, než se lalok opět přiloží k povr­chu rány. Kůže by neměla být vytahována vel­kou silou, protože by to mělo nepříznivý vliv na hojení rány (Beldon, 2008b; Ireland, 2007).

Při léčbě tržných poranění kůže se obecně ne­doporučuje sutura (Beldon, 2008a; 2008b), avšak Meuleneire (2002) připouští použití sutury u ran kategorie 1 a 2 (Payne a Martin, 1993), i když va­ruje, že to znamená další traumatizaci rány.

V prospektivní studii zahrnující 147 pacientů s tržnými poraněními kůže, kteří přišli na poho­tovost, byla při terapii použita metoda přiblíže­ní okrajů rány, aplikace adhezivních proužků na lalok kůže a provedení sutury přes tyto proužky ve snaze o imobilizaci laloku a uzavření meze­ry mezi lalokem a spodinou rány k podpoře re­vaskularizace (Silk, 2001). Výsledky při použití této metody byly dobré ve srovnání s konzerva­tivními metodami používajícími pouze náplast. Avšak autor výzkumu neuvádí použitý klasifi­kační systém ani hloubku poranění, až na to, že uvádí např., že pacient č. 112 měl lacerace s odtr­žením kůže a pacient č. 35 lineární lacerace.

Zdá se, že u trhlin kategorie 1 a 2 (Payne a Martin, 1993) je nejčastěji uváděnou meto­dou zajištění kožního laloku použití náplasti. Meuleneire (2002) upozorňuje, že lalok potře­buje solidní fixaci, která je snadná a při pohybu netraumatická. Ireland (2007) doporučuje po­užití širokých proužků náplasti, aplikovaných bez tahu a s ponecháním dostatku místa mezi proužky, aby mohl odcházet exsudát.

Ratliff a Fletcher (2007) a Nazarko (2005) tvrdí, že adhezivní proužky by měl být pou­žívány uváženě, protože jakýkoliv tah za ků­ži může způsobit její další poškození, zejména u starších lidí, jejichž kůže je velice zranitelná. McKirdy (2000) doporučuje, aby tyto náplas­ti zůstaly na místě asi 7–10 dní, i když nebyl nalezen žádný další důkaz na podporu tohoto doporučení. Roberts (2007) uvádí, že primár­ní obvazy rány (např. náplasti) mohou zůstat na místě až jeden týden, ale měly se odstraňo­vat s velkou opatrností, aby nedošlo k natržení křehké epidermis (Meuleneire, 2002).

Výběr krytí rány

Existuje spousta literatury o výběru krytí trž­ných poranění kůže. Roberts (2007) uvádí, že na tyto rány nejsou vhodné okluzivní krycí fó­lie, protože neabsorbují tekutiny a při odstra­ňování může být poškozena kůže v okolí rány. Protože tržná poranění kůže mohou po vzniku poranění krvácet, fóliové krytí by uzavřelo veš­kerou krev anebo exsudát na kůži a mohlo by způsobit maceraci okolní kůže.

Meuleneire (2002) diskutuje o využití si­likonem potažených sítěk u tržných poranění kůže. Toto krytí nepřilne k samotné ráně, ale pouze ke kožnímu laloku a okolní kůži, a zajistí tak, že lalok zůstane na místě. Krytí může zů­stat na místě až jeden týden, což umožňuje za­hájení hojení. Beldon (2008b) souhlasí s touto strategií léčby a říká, že tohle krytí se snadno odstraňuje bez bolesti nebo podráždění rány. Roberts (2007) rovněž naznačuje, že tyto po­rézní obvazy umožňují odvádění exsudátu, kte­rý je pak absorbován sekundárním obvazem.

Fleck (2007) popisuje použití silikonového pěnového krytí u trhlin kůže. Tento typ krytí funguje stejně jako krytí tvořené síťkou, ale ne­vyžaduje sekundární obvaz.

Na podporu autolytického débridementu rány u pacientů s hematomem nebo nekrózou mohou být užitečné hydrogely (Beldon, 2008b). Jak Fleck (2007), tak Ratliff a Fletcher (2007) se shodnou v tom, že hydrogelové krytí může být u kožních trhlin efektivní, ačkoliv neuvádějí žádné detaily, proč tomu tak je.

Panuje shoda v tom, že ideálním krytím na tržná poranění kůže je neadhezivní krytí, kte­ré umožňuje nerušené hojení rány a při odstra­ňování způsobuje minimální traumatizaci rány a nezpůsobuje bolest. Pokud se používá adheziv­ní krytí, doporučuje se, aby bylo odstraňováno velice opatrně a ve směru kožního laloku (Bel­don, 2008b). Ratliff a Fletcher (2007) navrhují, aby na krytí byl šipkou vyznačen směr trhliny. Tak by se zaručilo, že se krytí bude odstraňovat tahem ve směru trhliny, a ne proti ní, čímž by se minimalizovalo riziko dalšího poranění.

Strategie prevence

Prevence dalších tržných poranění kůže může být snadná, pokud se dá získat dostatek infor­mací o tom, co se stalo a proč k poranění došlo (Nazarko, 2005). Například péče o pokožku sta­rých lidí a prevence vzniku suché, popraskané kůže nejenom pomáhá předcházet vzniku dal­ších poranění kůže, ale může mít vliv i na kvali­tu života těchto pacientů (Penzer a Finch, 2001).

Pro zachování zdravé a jemné pokožky je nut­né vyhýbat se používání mýdla, detergentů a par­fémů. U lidí, kteří jsou ohroženi vznikem kožních trhlin, jako jsou staří lidé, se doporučuje pravi­delné používání prostředků na změkčování kůže (Ratliff a Fletcher, 2007; Meu leneire, 2002).

Je nutné používání zvláčňujících prostřed­ků, a to jak zvláčňujících krémů, tak zvláčňují­cích mycích prostředků, a pacienti by měli být poučeni o tom, jak je mají používat.

Je nezbytné rovněž vyhodnotit, jaké nebezpečí pro pacienta představuje prostředí, v němž se po­hybuje (Roberts, 2007). Reddy (2008) doporučuje dostatečné osvětlení a odstranění zbytečného ná­bytku, do nějž by pacient mohl vrážet, a také růz­ných koberečků, které zvyšují nebezpečí pádu.

Riziko poranění muže také snižovat vhod­ná obuv a vhodné oblečení, tj. dobře padnoucí a neklouzavé boty, dlouhé rukávy a dlouhé no­havice a punčochy (Reddy, 2008; Roberts, 2007; Meuleneire, 2002).

Závěr

Tržná poranění kůže jsou traumatickými rana­mi, které vyvolávají stres a utrpení. Přes spous­tu literatury o tomto tématu není k dispozici dostatek výzkumných studií o nejvhodnějších metodách léčby těchto zranění. Byly zavede­ny některé klasifikační systémy, ale neexistuje shoda v tom, který systém je nejvhodnější.

Identifikace a odstranění vyvolávajících faktorů jsou jednoduchým a účinným způso­bem snižování výskytu tržných poranění ků­že u starých lidí. Avšak je nutný další výzkum k identifikaci nejlepší praxe jak při prevenci, tak při terapii trhlin kůže u starých lidí.

(Z impaktovaného časopisu: Battersby, L. Explo­ring best practice in the management of skin tears in older people. Nursing Times, 2009, 105, č. 16, s. 22–26. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dob­rovodska.l@centrum.cz)

 

 

• tisk
• předplatit si