Zdravotník by neměl doporučovat žádné množství alkoholu

Přijímá český stát dostatečná opatření pro snížení konzumace alkoholu, a tím nepřímo i pro snížení výskytu onemocnění způsobených alkoholem? Konzumace alkoholu má spojitost se vznikem řady onemocnění – onkologických, hepatologických, metabolických i psychiatrických... Česká republika je tradičně známá svou vysokou spotřebou alkoholu, především pak piva. Cena alkoholických nápojů je ve srovnání se západní Evropou nízká, protože stát alkohol tolik nedaní. Je tato politika správná? A co je pravdy na tom, že v malém množství alkohol neškodí, či snad dokonce prospívá zdraví? A co to vlastně znamená, mít problém s alkoholem? Na to všechno nám odpovídá prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D., přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze.

 

Dlouho se jako dávka alkoholu, která lidskému organismu neškodí,doporučovaly tři jednotky alkoholu pro muže a dvě pro ženu, tedy tři, resp. dvěpiva. Na nedávné konferenci jsem se setkal s tím, že se udávané množství snížilo na 20, resp. 10 g, tedy dvě, resp. jednomalépivo. Čím to, že se ono množství stále snižuje?

Asi vás zklamu, je to ještě mnohem horší, než by běžný člověk čekal: momentální konsenzuální stanovisko lékařů a adiktologů je žádné doporučování „snesitelné“dávky. Jinými slovy konsenzus mezi obory je takový, že by žádnýzdravotník neměl doporučovat jakékolimnožství alkoholu, především kvůli tomu, že neexistuje žádná dostupná datová evidence, aby tak mohl činit. Neexistuje totiž nic jako bezpečná dávka, žádnoutakovounení možné garantovat. Každá „sranda“ v jedné oblasti je vyvážená poněkud menší „srandou“ v oblasti jiné. U alkoholu, pokud si pomůžeme slovy účetnictví, jsouvětší ztráty než zisky.

A co všechny zprávy a studie, jejichž titulky začínají slovy „vědci přišli na to, že jedna sklenka červeného vína je pro zdraví lepší, než kdyby člověk plně abstinoval“?

Existují dílčí výsledky v dílčích oblastech, které jsou vnímány jako dostatečný důkaz toho, že alkohol v nízkých dávkách může mít pro onudílčí oblast nebo orgán pozitivní vliv. Je to právě například vámi zmiňované červené víno obsahující různé látky, například antioxidanty, flavonoidy, které mají pozitivní vliv na kardiovaskulární systém. Na druhou stranu srdce a cévy nejsou jedinou částí těla a alkohol prochází i mnoha jinými orgány, kde může mít vliv naopak negativní. Stejnádávkamůžepro různéjedince reprezentovat různé riziko.

V poslední době se mnohem více zpřesňuje měření množství alkoholu, které je pro tělo prospěšné, a závěr je takový, že se jedná o velice, velice malé dávky. Pohybujeme se dokonce v řádech gramů. A proto i ono možné doporučování jednoho piva denně ztrácí pevnou půdu pod nohama.

Myslím si, že já ani mí kolegové nejsme nějací zapálení radikálové a netvrdíme, že pokud si dáte jedno pivo, tak umřete. Na druhou stranu se každý z nás musí individuálně rozhodnout a zvážit možná rizika konzumace alkoholu, byť jsou téměř zanedbatelná. Přítomná ale jsou. I z toho důvodu si zdravotník nemůže dovolit doporučovat žádnou dávku. V současnosti se snažíme o osvětu mezi veřejnostía odstartovali jsme program „Alkohol pod kontrolou“, web provozovaný naším veřejnozdravotním centrem zaměřený na alkohol, dlouhodobě provozujeme stránky www.alkoholpodkontrolou.cz, lidem se také snažíme zpřístupňovat nové informace, výzkumy a data, na kterése v této oblasti přišlo. Minulý rok jsme se například věnovali souvislostem mezi alkoholem a rakovinou, nyní se zabýváme právě tou „bezpečnou“ dávkou alkoholu. Nicméně proti všemu snažení stojí velká alkoholová lobby a peníze alkoholového průmyslu.

Naše země je tradičně stavěna na první příčky v konzumaci alkoholu, převážně pak piva. Čím si to vysvětlujete, že jsme v pití tak zběhlí? Je topodmíněno například historicky?

Druh drog, alkohol nevyjímaje, který se spotřebovává, je do jisté míry dán regionálně. Němci a Rakušané jsou s námi na čelních pozicích ve spotřebě piva, což je dáno tradicí. Musíme si uvědomit, že posledních tři sta let a předtím celý středověk byly české země kulturně, nábožensky i mocensky úzce spojeny s německy hovořícími zeměmi právě se silnou tradicí pití piva. Ale konzumace alkoholu má mnohem hlubší kořeny, sahají dokonce až k prvním Slovanům, kteří se pití alkoholu věnovali rádi. Před nimi alkohol tolikužívaný nebyl. Národy jako Keltové, kteří na našem území žili před Slovany, upřednostňovalyhalucinogeny, byť například pivo také znaly. Na druhou stranu jsme původně nebyli typickou alkoholovou kulturou jako Řecko nebo Řím, kde měl alkohol tisíciletou tradici.

U nás je alkohol hluboce zakořeněn a je zřejmé, že s jeho postavením nebude nikdy lehké hýbat. Vůbec už ne v krátkém časovém horizontu. 

Pokud člověk trochu cestuje, zjistí, že se pije poměrně dost všude. Jak vypadá srovnání s ostatními kulturami?

Ono se dost pije především v západním světě, právě ten je charakteristický vysokou spotřebou alkoholu. Ve zbytku světa je jehospotřeba dána ekonomicky a kulturně. Například v islámském světě historickypůvodně převládalo užíváníopiaa konopí. Konopí obecně představuje jednu z nejužívanějších drog vůbec. V dalších částech světa dominovalypůvodně především přírodní halucinogeny, ať už to bylo u přírodníchnárodův Africe, Americe nebo Austrálii. Ovšem současná univerzalizace západní kultury bezohledně prosazuje alkohol jako dominantní drogu. Způsob, jakým to dělá např. v zemích třetího světa, včetně uplácení politických elit, daňové politiky atd., je naprosto strašidelný.

Alkohol a tabák reprezentují v současném světě dvě stále závažnější témata…

Napadlamě v této souvislostireklamana cigarety z devadesátých let minulého století, v níž si kovboj vyjel do pouště a zapálil někde daleko od onoho stísněného světa metropole. Reklama skrze viditelně zdraví škodlivému kouření měla symbolizovat svobodua volnost. Takové reklamy si dnes tabákový průmysl dovolit nemůže, ovšem u alkoholu jsouzcela běžné:„zapaříte“ s jelenem a všichni jsou šťastní. Kovboj později umřel na rakovinu.

Tabákový průmysl je dnesv tom, co může skrze reklamu zobrazovat a komunikovat, omezován, podobný scénář snad čeká trh s alkoholem. Problémem jsou chiméry, které vznikají jeho spojováním se zdravím nebo svobodou. Spotřebováváte prokazatelně něco, co vám zásadně poškozuje zdraví, ale reklama na to „něco“zobrazuje pravý opak, například zdravé trávení volného času atd.

Tabákový průmysl ovšem nezaspal a pochopil, že se musí změnit, proto se na trhu objevily třebaelektronické cigarety. Tato vlna je v současnosti nezadržitelná a bude znamenat fundamentální proměnu tabákového trhu.

A jak se přizpůsobí alkohol?

V trhu s alkoholem se zatím žádné zásadní zvraty nedějí. Spousta velkých firem, které vyrábějí alkoholické nápoje,například vyrábí ovocná piva s malým procentem alkoholu nebo jinénápoje, které obsahují pod 2 % alkoholu. To jsou však zatím malé ústupky, i kdyžmíchaný alkohol je jistě menší zlo než ten vysoce koncentrovaný. Některé pivovary dnesvyrábějí desítky nealkoholických piv. Před dvaceti lety by se tomu všichni smáli, takže určitý posun vidět je.

Jaký má pití alkoholu v Čechách obraz oproti západní Evropě nebo USA? Je zlehčováno, démonizováno atd.?

Naprosto jednoznačně je pití alkoholu v České republice zlehčováno. Opačný jev, tedy jeho démonizace, je minoritním proudem a těžko hovořit o protiváze. To, co chybí nejvíce, je vyváženost. Odpověď je tedy bohužel jednoduchá: pití je obrovsky zlehčováno. A v čem se liší pohled západního světa na alkohol? Západní svět je citlivější na hranice pití, ať už na úrovni politiků a toho, co si můžete dovolit ve veřejném prostoru, tak i na úrovni toho, co si můžete dovolit například na firemním teambuildingu. Téma alkoholu je tam velmi citlivé a spousta lidí na něj reaguje ostře. V Čechách si asi většina lidí nedovede představit firemní večírek bez alkoholu, ale na západě hodně přemýšlejí nad tím, jestli si například šéf vůbec může dát na večírku skleničku, když by mělspíš jít příkladem. Nejde tu o žádnou hysterii, ale o zodpovědné chování jedinců, kterým záleží na jejich zdraví.

Celý bývalý východní blok, Českou republiku nevyjímaje, se vyznačuje tím, že po změně politického systému sdílí zhoubný obraz toho, že demokracie znamená právo na všechno a zodpovědnost za nic. Unás je charakteristický postoj jako za socialistickéhozdravotnictví, kde máte nárok na všechno zadarmo, nemáte žádný důvod animotivaci, abyste řešilisvé zdraví, protože vám to může být úplně jedno –dostane se vám beztak stejných výhod jako člověku, který nikdy nekouřil,téměř nepije,váží si svéhozdraví a stará se o něj.

Problém je, že pokud nemáte zodpovědnost za své zdraví, všechno je zadarmo a nejste ničím motivovánižít zdravě, systém se řítí do propasti. Medvědí službu odvádějí i někteří politici, včetně těch pravicových. Konzervativní hodnoty, které souvisejí se zodpovědností za vlastnímajetek, souvisejí také se zodpovědností za vlastnízdraví. Přijde mi zvrácené, že některé elity de facto vysílají lidem vzkaz „dělejte si co chcete, chovejte se nezodpovědně, vždyť máme socialistické zdravotnictví, nakonec vás stejně budou léčit a stát to zaplatí“.

Jinými slovy kdyby se vrcholný politik, například hlava státu,někde opil a něco vykládal do médií, tak…

… budepod mnohem větším tlakem, než jsou v naší zemi pan předseda senátu Kubera nebo pan prezident Zeman a mnozí další.

Myslíte tedy, že stát účinně bojuje proti alkoholu, potažmo cigaretám? Nebo se k tomu staví laxně a řečeno v nadsázce v duchu Švejka:pokud je pivo levné, tak si štamgasti zanadávají u piva a protestovat do ulic se nehrnou?

Ono to tak úplně nadlehčenénení. Budete se divit, ale co se týká vrcholových politiků, tak pivo v Čechách představuje jedno z nejtřaskavějších témat, kterého se nikdo nechce dotknout. Vtomto smysluje opravdu extrémní komoditou, co se týče politické citlivosti.

Poslanecká sněmovna navrhuje zvýšení daně na alkohol a tabákové výrobky.

To ano, ale tato daň by se měla týkat lihovin, naopak u piva by mělo dojít k daňovému zvýhodnění. Cena pro koncového zákazníka by se ovšem zřejmě nezměnila a očekává se, že marže u točeného piva by zůstala prodejcům.

Takže Čechům se na pivo sáhnout nesmí?

Všichni se toho zatím bojí a pivařská lobby je v tomto smyslu účinnější než lobby vinařská. A obě jsou silnější, než je tomu u výrobců a dovozců lihovin.

Bojuje tedy stát podle vásproti alkoholu účinně? 

On zatím nebojoval téměř vůbec. Současný ministr zdravotnictví Vojtěch je jeden z prvních, kdo si vůbec něco troufl. Existovaly sice nějaké drobné projekty, máme koncepci drogové politiky…To ale směrem k veřejnosti není dostatečně komunikováno nebo jekomunikace dosti nešťastná. Konkrétní opatření pak nebyla téměř nikdy aplikována. Nedaří se nám získat pro tato témata veřejnost. Podíváte-li se však například na to, jaký má mediální obraz pacient s psychiatrickou diagnózou, veřejnost není kdovíjak shovívavá – vprůzkumech, koho by lidé nechtěli za souseda,se objevuje na prvních místech, učlověka závislého na nějaké droze, tedy nejen na alkoholu, je to pak ještě mnohem horší. Slovo alkoholik je už dnes nadávkou a my i z toho důvodu raději používáme termín člověk závislý na alkoholu nebo mající problémy vyvolané alkoholem.

A myslíte, že to tak platí i u mladší generace, která má přece jen liberálnější pohled na svět a například depresi nebere jako totální selhání v životě, ale dovede nemocné kamarády pochopit a podpořit?

V tom máte pravdu, čím jsou lidémladší, tím víc jsou s to pochopit závislosti nebo duševní onemocnění. Také to závisí na dosaženém vzdělání a velikosti sídla, kde žijí. Velká sídla s velkým množstvím vzdělaných lidí mají v tomto ohledu nejliberálnější pohled. Docela dobře to je vidět na kampaniSuchejúnor, kterou žijí především mladí lidé ve velkých městech.

Asi nejzásadnější rozdíl mezi Čechamia západní Evropou vidím v tom, že lidé, nikoli jenom elity, ale i obyčejní lidé se středoškolským vzděláním,se zajímají o to, co jedí a pijí. Tím nemyslím žádné extrémy jako veganství, ale to že jsou gramotnějšív tom, jaké výrobky kupovat, že nejedí párky třikrát týdně a čtou, co je na etiketách výrobků. Jako zásadní problém vidím, že se unás lidéčasto vůbec nezajímají o ty nejelementárnější věci, které ovlivňují délku jejich života, kvalitu života a zdraví vůbec. I to je něco, co souvisí s dvojí kvalitou potravin. Pokud se k informacímtohoto druhu dostanou, většinou jim nerozumějí, a když jim náhodou rozumějí, tak se jimi stejně neřídí, protože si myslí, že se jich to netýká. Při výběru potravin se napříkladřídí spíše tím, na co je sleva.

Nyní se přesuneme k praktičtějším věcem, tedy problému jedince s abúzem alkoholu. Jak alkoholik pozná, že má problém s alkoholem? Dovede to vůbec sám, nebo nemá dostatečný nadhled, aby si řekl, že už vážně asi pijeza hranou?Nebo potřebuje, aby ho k tomu nějakým způsobem dotlačilo okolí?

Nebývá běžné, že na to přijde sám. Jinými slovy součástí diagnózy je i ztráta náhledu na to, co se s vámi děje. Racionalizace nastupuje velmi tvrdě. Celou dobu máte pocit, že máte všechno pod kontrolou, že je všechno v pohodě,a klidně během dne vypijete půllitrnebo litr destilátu. Drtivá většina lidí, kteří mají problém s alkoholem,se to dozvědí tak, že jim to řekne někdo z okolí, protože už to nejde dál. Často to bývají ti nejbližší jako partneři nebo rodina. Je to dost variabilní, ale musíme si uvědomit, že problém s alkoholem nutně nemusí znamenat pouze závislost. Závislost na alkoholu je relativně méně často frekventovaná diagnóza. Spousta lidí, kteří mají problém s alkoholem aalkohol u nich způsobuje nějaké sociální nebo zdravotní potíže, nemusí být nutně závislá na alkoholu. To je poměrně rozšířený mýtus. Množství alkoholu, které může způsobovat zdravotní problémy,není až tak velké. Bavíme se tu třeba o čtyřech nebo pěti pivech za den, tedy hranici přibližně 60–80 g čistého alkoholu denně.

Což v našich končinách není zas až tak neobvyklé…

Přesně tak. Pivo zde někteří nevnímají ani jako alkohol. Vezměte si, že tu máme deset procent populace, včetně kojenců a lidí nad 65 let, která spadá dokategorierizikového pití. To je přes milion lidí. To procento je stejné ve většině zemí, v tom nejsme až takovouvýjimkou, na druhou stranu deset procent je obrovské číslo. V jiných oborech mluvíme třeba o tisícovkách pacientů, zde se pohybujeme v řádustatisíců.

Jaké jsou typické scénáře závislostina alkoholu?

To není asi možné generalizovat. Větší spotřeba se začíná u velké části populace projevovat už během adolescence, do mladé dospělosti vstupují lidé s poměrně vysokou spotřebou. Co ze začátku vypadá jako legrace,je okolo třicítky rostoucí pupíček, v pětatřiceti se začíná přidávat vyšší míra stresu, hypotéka, děti a všechno se to sčítá. Klasický pacient většinou přichází tak okolo pětačtyřicítky padesátky. Ovšem dnes i vlivem změny atmosféry ve společnosti k nám začínají chodit pětadvacetiletí třicetiletí lidé, kteří chtějís tímto problémem něco dělat. To je nadějný posun.

Co vlastněznamená slovo alkoholik? Je to člověk závislý na alkoholu i člověk, který nadměrně pije,alezávislý být nemusí?

To je dobrá otázka. My bychom správně ani slovo alkoholik neměli používat, protože zvulgarizovalo a je to podobné,jako když někomu řeknete, že je psychopat. Kdo je vlastně alkoholik? Je to ten, kdo je závislý na alkoholu? Odpověď zní, že se to tak snadno říct nedá. Jak bychom potom označili tu velkou část lidí, kteří nadměrně pijí alkohol, a přitom závislí nejsou?Diagnostický manuál takovou skutečnost označuje jako škodlivé pití, ale v běžném jazyce se takové označení téměř vůbec nepoužívá.

Čím si vysvětlujete to, že léčbu absolvují mladší lidé?

Je to určitě ovlivněné mírou vzdělání a osvětou ve společnosti. Obecně se o této problematice více mluví. Navíc je důležité si uvědomit, že náš obor, adiktologie, je jednímz nejvíce stigmatizovaných. Takovouto nálepku nikdo nechce.

Mívávlastně příběh alkoholika někdyšťastný konec?

Je důležité říci, že většina uživatelů návykových látek naštěstí nechronifikuje. Kdyby ano, tak jsme hegemonem ve zdravotnictví. Ta část, která chronifikuje a jde se léčit, mášancina vyléčení 30–50 %. Může se zdát, že to není moc, ale když se podíváte na jiné obory, kardiovaskulární choroby, diabetes atd., procenta tam se o tolik neliší. Touto optikou tedy čísla nejsou až tak zlá,a pokud deset let po léčbě nepije 40 % chronických uživatelů s diagnózou závislosti, dá se mluvit o velkém úspěchu.

Boj s alkoholem je každodenní odříkání, sebezapírání a pokoření touhy.Jack London o svém zápase s alkoholem psal v novele Démon alkohol, cestovatel a spisovatel Josef Formánek, abstinující alkoholik,mluví o černém drakovi uvnitř, který má žízeň a vy mu nesmíte dát napít. Co vlastně alkoholik cítí předtím, než se napije?

To se nedá zprostředkovat a umělecké vyjádření mi přijde jako nejlepší možnost, které já nemohu konkurovat. A myslím, že lidé jako Formánek nebo Tomáš Hanák dělají destigmatizaci alkoholiků obrovskou službu, protože se o tom nebojí veřejně mluvit. Díky jim za to.

Jak vlastně vypadá křivka toho, jestli a jak dlouhovydrží abstinující alkoholik nepít?

Statistika je zde neúprosná. Čím kratší dobaod ukončení léčby, tím jste rizikovější. Čím déle abstinujete, tím je pravděpodobnější, že abstinovat vydržíte. Obecně jsou nejrizikovější ti pacienti, kteří si myslí, že jsou vyléčeni. Zásadní je přijímat s pokorou to, že jste vyléčený, aleže do toho můžete kdykoli klidně zabřednout znovu.

Myslíte, že to mají lidé nastavené například jako u salmonelyz vajec, kdyse vyléčí antibiotiky a pak můžouvejce jíst vesele dál?

Ano, velká část lidí tento model v hlavě má.

Může se vyléčený alkoholik napít? Nebo už musí do konce života stoprocentněabstinovat?

Vedou se kolem toho debaty, jestli je možné obnovit kontrolované pití, ale drtivávětšinalidí, kteří chronifikují, kontrolované pití obnovit nedovede. Já osobně s takovouto myšlenkou nepracuji, protože riziko je velké, alkoholu lze znovu propadnout,už se z toho nemusíte nikdy dostat a můžete umřít.

Jaké je vlastně soužití s alkoholikem?

Je drsné a má drsné dopady na všechny okolo. V rodinách s tímto problémem je zvýšená pravděpodobnost domácího násilí všeho druhu. Často dochází k těžkým a neřešitelným konfliktům a vydírání. Alkohol patří mezi nejvíce kriminogenní látky.

Co zdravotně čeká alkoholika po delším abúzu alkoholu? Jaké nemoci se u něj dříve nebo později objeví?Je jeho stav reverzibilní? Například obnova neuronových spojů a regenerace mozku obecně…

Velké množství poškození vratné je, ale nesmí překročit určitou hranu. Například játra patří mezi jeden z orgánů, které dovedou nejlépe regenerovat, ale na druhou stranu chronický etylismus je pro něnejhorší zatížení. Alkohol poškozuje všechna místa, kudy prochází,a navíc je to velký karcinogen. Tudíž se může zásadně podílet na vzniku karcinomu slinivky, prsu, prostaty a dalších. Má také zásadní vliv na rozvoj diabetu.

Rehabilitace alkoholika určitě možná je, ale člověk na sobě musí pracovat, musí dodržovat životosprávu, cvičit atd. Lidé se k nám dostávají v zuboženém stavu a po třech čtyřech měsících vidíte diametrální rozdíl, člověka skoro nepoznáte. Čím jsou pacienti mladší, tím u nich dochází k většímu zlepšení. Při abstinenci se upravuje i duševní stav, pacient je klidnější a někdy dovede i reflektovat své alkoholové eskapády z minulosti. Velká část se dovede vrátit zpátky do normálního života a je úspěšná v tom, co dělá. Zmínil jste třeba spisovatele Formánka.

Jak může při léčbě pomáhat zdravotnický personál, zejména pak sestra?

Troufám si říct, že vadiktologii je to mnohem extrémnější než v jakémkoli jiném zdravotnickém oboru, že sestry mají mnohem větší pravomoci a zodpovědnost. Není tu totiž tolik úkonů, které musí dělat čistě doktor,a není tu tak velká lékařská dominance. I z toho důvodu tu mají ostatní zdravotnické profese velký prostor pro seberealizaci. Větší díl tadyrozhodně leží na sestrách a sociálních pracovnících, protože lékařů a psychologů na odděleních tolik nebývá.

Vidím tu jistou mezeru v tom, že adiktologické sestry nejsou tolik ambiciózní a nehlásí se tolik o své pravomoci atd. Například ve Spojených státech mají založenou asociaci, publikují a celkově se snaží emancipovat. Mj. i tím, že mají vlastní specializaci. V Čechách jsme v tomhle ohledu zaspali, protože vzdělávání sester v adiktologii je v některých zemích na velmi vysoké úrovni. Také si myslím, že zvláště v adiktologii jsou sestry nedoceněné. Ale do budoucna vidím obrovský prostor pro jejichuplatnění, protože tento obor se bude rozvíjet a samy sestry tu budou mít široké polepro zlepšování. Jak už jsem uvedl, zaspali jsmea tento dluh musíme do budoucna splatit.

---