Využití odlehčení individuální ortézou typu Sarmiento u pacienta se syndromem diabetické nohy

V září 2015 přichází na chirurgickou ambulanci FN Plzeň 53 letý muž pro rozsáhlý hnisající defekt paty a plosky pravé dolní končetiny (PDK). Je zde přítomna kapsa s komunikací až nad hlavičky metatarzů. Defekt vznikl drobným poraněním paty asi před třemi týdny, kdy pacient šlápl na šponu. Chirurg provedl stěr, vyčištění rány H2O2 a krytí s betadinem. Nemocný byl indikován
k nekrektomii a discizi planty. Již odesílající praktický lékař naměřil glykemii 37 mmol/l, proto byl nemocný záhy přeložen na lůžka I. interní kliniky pro zahájení léčby diabetu a další ošetřování defektu. Antibiotická terapie byla nasazena podle přítomných patogenů i. v. Vyšetření nohou prokázalo přítomnost středně těžké neuropatie, bez poruchy prokrvení tepen dolních končetin (obr. 1). 

Hned po přijetí byla zahájena inzulinoterapie intenzi kovaným inzulinovým režimem a edukace. Edukační sestra docházela k lůžku pravidelně. Pacient se učil, jak aplikovat inzulin, jak si měřit glykemie, jak upravovat dávky inzulinu a co dělat v případě hypo a hyperglykemie. Pacientův aktivní přístup k léčbě pomáhal celému procesu edukace. Naprosto nepostradatelnou roli hrály i nutriční terapeutky, které pacientovi vysvětlily, jaké má být správné složení jeho stravy, rozdělení sacharidů na jídla a jak si spo- čítat sacharidy. Sestřičky lůžkového oddělení se snažily pacientovi ukazovat, jak ránu ošetřovat v domácím prostředí. Pacient měl ale strach, proto jsme před jeho propuštěním kontaktovali sestry z HomeCare. 

I přes komplexní léčbu se hojení defektu komplikovalo. Byla prokázána osteomyelitida patní kosti
s abscesem a tvorbami nekróz, což si vyžádalo rozsáhlou discizi planty s nekrektomií a exkochleací ložiska osteomyelitidy patní kosti (obr. 2). Vzhledem k rozsahu defektu a přítomnosti osteomyelitidy je navržena pro plánované dlouhodobé odlehčení
nohy individuální ortéza Sarmiento.
Pacient souhlasí s jejím používáním.
 Protetik zhotovil dlahu individuálně
na míru pacientovi již během hos
pitalizace (obr. 3). Součástí odlehčení jsou i podpažní berle a zvýšení
podrážky na botě levé dolní končetiny
k udržení rovnováhy při chůzi. Pacient byl propuštěn po měsíci
a půl domů s granulující čistou ránou (obr. 4). Jsou doporučeny převazy braunovidonem jedenkrát denně službou HomeCare. Muž je již bez antibiotik a pokračuje s aplikací inzulinu čtyřikrát denně. 

Další kontroly probíhají na podiatrické ambulanci. Současně s debridementem rány je kontrolována léčba diabetu, data z glukometru jsou nahrávána do programu v počítači a hodnocena lékařem. Na patě má defekt největší šířku 1,5 cm. Pokračujeme v převazech braunovidonem jedenkrát denně, trvá nutnost odlehčení dlahou Sarmiento (obr. 5). Pacienta motivujeme k samostatnosti, doporučujeme snížit četnost návštěv sester z HomeCare. V červnu 2016 je již defekt zhojen (obr. 6). Znovu edukujeme pacienta jak pečovat o obě nohy, neboť trvá riziko recidivy defektu. Řešíme vhodnou obuv a vložku. 

Závěr 

Pacientovi byl současně s egmónou paty PDK diagnostikován diabetes mellitus 2. typu (bez průkazu protilátek aGAD a IA2). Pro vysoké glykemie byla zahájena inzulinoterapie čtyřikrát denně. Pacient velice dobře spolupracoval, naučil se aplikovat inzulin, sám si velice dobře upravoval dávky. Glykemie držel v rozmezí 4–10 mmol/l, glykovaný hemoglobin z poslední kontroly byl 44 mmol/mol. Postupně v domácím prostředí převzal péči o ránu do svých rukou. Ortéza Sarmiento umožňuje pacientovi pohyb a zároveň odlehčuje celou plosku nohy. Po osmi měsících došlo k úplnému zhojení defektu. Pro vysoké riziko recidivy je pacient nadále dispenzarizován v podiatrické ambulanci.