Vliv komplikací ICHDK na kvalitu života seniora

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je závažné onemocnění, které vzniká na podkladě aterosklerózy tepen v dolních končetinách. Dochází k postupnému zužování až uzávěru lumen tepny, což má za následek ischemii svalů a kůže. 

Pro pokročilé stadium nemoci je typickou komplikací obtížné hojení defektů dolních končetin, často nereagujících na léčbu. Mnohdy pro záchranu života nemocného nezbývá než končetinu amputovat. I po amputaci bývá hojení pahýlu zdlouhavé, s nejistou prognózou. Druhou stránkou věci je kvalita života po amputaci a závislost na pomoci druhých, což je pro nemocné i jejich příbuzné tíživou životní situací. O to hůře se s touto situací vyrovnávají nemocní, kteří žijí sami a jimž často tuto pomoc nemá kdo poskytnout.

Kazuistika

Na oddělení následné péče Nemocnice České Budějovice bylo hospitalizováno již mnoho nemocných po amputaci DK pro nehojící se defekty s následným sekundárním hojením rány pahýlu. Mezi tyto pacienty patřila i čtyřiaosmdesátiletá paní JL, která k nám byla přeložena z oddělení chirurgie. LDK jí byla amputována dne 25. 6. 2018 pro gangrénu při ICHDK ve stehně. Pahýl se po amputaci špatně hojil, a proto dne 19. 7. 2018 musela být provedena reamputace s nekrektomií. Jednalo se o nemocnou vyššího věku, která byla celkově v dobré kondici, se vstupní laboratoří téměř v normě. Zvýšené leukocyty a CRP souvisely se sekundárním hojením pahýlu. Na svůj věk byla nemocná, jež o sebe vždy dbala, vitální. Uvedla, že je rozvedená, bydlí sama a doposud se o sebe postarala. Jedinou osobou, která by jí mohla trochu pomoci, je sestra, ale ta je také již vyššího věku, takže to od ní nechce žádat. Nemocná byla k situaci celkem skeptická, opakovaně přemýšlela o tom, jak ji bude do budoucna zvládat, jestli se naučí chodit s protézou, nebo už bude jen na vozíčku. Ráda by se vrátila domů, ale není si jistá, jestli si sama poradí, proto bude muset svou so­ciální situaci nějak řešit již nyní.

Při přijetí je defekt povleklý, vnitřní strana pahýlu je rozevřená, spodina se žlutozeleným ulpívajícím, místy rozbředlým povlakem, při okrajích nekrózy, které spíše zasychají (viz obr. č. 1). Pro bolesti v pahýlu a zádech nastavena analgetická léčba. Analgetika byla podávána vždy před převazem a následně upravována dle potřeby nemocné. Na defekt nejprve dvakrát denně přikládáme obklady s prontosanem. Nekrózy stále ulpívají a převazy dvakrát denně jsou pro nemocnou stresující i přes aplikaci léků na bolest, které se podávají vždy cca 30 minut před převazem. U podobných povleklých defektů pahýlů máme dobré zkušenosti s materiálem HCEL HT, který jsme se rozhodli aplikovat i této pacientce. Šlo nám hlavně o snížení frekvence převazů a vyčištění rány. Tyto požadavky materiál splňuje, protože převazy se provádějí minimálně po třech dnech. Již první sejmutí materiálu a opláchnutí defektu ukázalo, že defekt je čistější a nekrózy jdou lépe odstříhat. Po sejmutí obvazu ránu nejdříve důkladně vypláchneme aqvitoxem, odstraníme povlaky a nový materiál HCEL HT před přiložením na ránu řádně zvlhčíme aqvitoxem (obr. č. 2, 3, 4).

Během měsíce října 2018 dochází téměř ke zhojení defektu (obr. č. 5), ale vytváří se malá píštěl (obr. č. 6), ze které stále vytéká sekret. Začátkem listopadu 2018 je kultivace pozitivní na meticilin rezistentní staphylococcus aureus (MRSA). Provedena jsou režimová opatření, která byla pacientce a současně i její sestře vysvětlena. Kontrolní screening na MRSA (stěry z čela, třísel, axil) negativní, ale pozitivní MRSA ve sputu. V polovině listopadu 2018 provedeno CT pahýlu a fistulografie. Neprokázána komunikace ke kosti, ale kontrast zatéká do měkkých tkání. Píštěl proplachována dvakrát denně 0,5‰ persterilem, což postupně vede k jejímu zhojení začátkem prosince 2018 (obr. č. 7). Nemocná je ráda, že se pahýl zhojil, jen si občas stěžuje na citlivost na horní straně pahýlu. Není přítomno zarudnutí ani žádná sekrece. V polovině prosince 2018, tedy cca po 14 dnech od zhojení pahýlu, se pacientka necítí dobře, má kašel, stěry jsou pozitivní na chřipku A. Bolestivost horního pólu pahýlu trvá, až dochází po palpaci pahýlu k vyprázdnění hustého, krvavě hnisavého sekretu v oblasti dříve zhojené píštěle. Je odebrán stěr a opět MRSA pozitivní. Proveden RTG pahýlu, kde nelze vyloučit ostitidu, a doporučen kontrolní RTG s odstupem. Kromě tamiflu pro pozitivní chřipku jsou nasazena dle kultivace i ATB per os. Píštěl proplachována 0,5‰ persterilem dvakrát denně a kontrolní RTG proveden za 14 dní, kdy ostitida nebyla potvrzena. K úplnému zhojení defektu dochází 2. 1. 2019 a následně je 4. 1. 2019 proveden kontrolní screening na MRSA, vše s negativním výsledkem.

Nemocná celou dobu hospitalizace spolupracuje při rehabilitaci, sama zvládá přesun i jízdu na invalidním vozíku, nacvičuje chůzi v chodítku a o berlích, aby posílila svou kondici. V rámci lůžka je již zcela samostatná, ale chůze o berlích jí moc nejde. Bolesti jsou mírnější, takže je postupně snižována analgetická medikace. Hojení na našem oddělení i s komplikacemi trvalo celkem pět měsíců a i přes opakující se obtíže došlo k úplnému zhojení.

Po celou dobu byla nemocná v kontaktu se svou sestrou, která dochází na návštěvy, a společně se sociální pracovnicí se snaží vyřešit, co bude po propuštění z našeho oddělení. Sestra vyřizuje formality a snaží se pacientce v její nelehké situaci pomoct. Jedná se o dvě seniorky, ale jejich pozitivní přístup k životu a snaha najít optimální řešení a přijmout je, je obdivuhodná. Nemocná si vyzkoušela i propustku, ale nakonec byla z našeho oddělení převezena k přechodnému pobytu do sociálního zařízení, kde bude dále rehabilitovat a čekat na zhotovení protézy. Během pobytu na ONP byla podána žádost o příspěvek na péči i žádost o pobyt v domově pro seniory.

V poslední době řešíme několik nemocných, kteří jsou na naše oddělení přeloženi „jen“ k doléčení rány. Rána se však nehojí, často se komplikuje infekcí či postupným vznikem nekrózy, což vede lékaře k rozhodnutí o amputaci. Mnozí nemocní se tomu brání, smlouvají o rozsahu amputace, ale nejčastěji to bývá bolest, která je donutí s amputací souhlasit. Ani pak však nemají vyhráno. Pahýl se často hojí per secundam, což mnohdy vede k dalším, vyšším amputacím. Jde o nemocné vyššího věku, polymorbidní, kteří velmi těžce nesou ztrátu končetiny, soběstačnosti a následnou závislost na pomoci druhých, někdy se jedná o osoby osamocené či bez domova. Mnohdy si neuvědomují závažnost situace a nedostatek informací má i rodina, která pak hledá viníka mezi personálem. Vysvětlit závažnost onemocnění ICHDK a jeho dopad na vznik a hojení defektů, nutnost dodržovat preventivní opatření tak, aby k žádnému, byť malinkému defektu nedošlo, to vše bývá pro zdravotníka oříšek. Někteří nemocní nedají souhlas s amputací a pak nezbývá než rozhodnutí nemocného akceptovat. Ztráta končetiny je velký zásah do osobnosti člověka a někteří raději zemřou, než by byli takto „zohaveni“. Naučme se respektovat rozhodnutí každého jednotlivce, i když je mu třeba 90 let a i když se jeho volba neshoduje s pohledem nás jako zdravotníků. Respektujme a podejme pomocnou ruku, když vidíme, že je to potřeba. Sociální sestra poradí, na jaké příspěvky má nemocný či rodina nárok, jak zařídit domácí péči nebo požádat o pobyt v sociálním zařízení, na koho se obrátit, jaký formulář vyplnit. Péče o nemocné před i po amputaci vyžaduje ze zkušeností našeho oddělení rozhodně multidisciplinární tým, který hledá to nejlepší řešení pro každého jednotlivého nemocného. 

---

Mgr. Jindra Hašková, Dis., 
vrchní sestra 1. oddělení následné péče, Nemocnice České Budějovice, a. s.