Průlomová bolest – znalosti pro běžnou praxi

Chronická nádorová bolest mnohdy devastuje pacienty psychicky i fyzicky a její základní léčbu by měli zvládnout všichni zdravotníci. 

Nedílnou součástí komplexního pohledu na pacienta je řešení průlomové bolesti. Pokud chceme předcházet opakovaným obtížím, je vhodné pacienta vybavit i takzvanou záchrannou nebo SOS medikací. Nicméně ani tento postup nemusí vést k dobrému efektu, protože velmi podstatná je komunikace s pacienty. Pokud srozumitelně vysvětlíme záměr léčby a očekávané nežádoucí účinky, pak je pravděpodobné, že získáme důvěru pacienta. Mnozí pacienti se více než na lékaře obrací na sestry, jednak aby jim zopakovalyinformace, jednak aby dalypraktické radyohledně medikace. V případě, že pacient není dobře poučen, pak ani sebelepší medikace nemusí být efektivní. Shrňme zde základní principy léčby průlomové bolesti se zaměřením na běžnou praxi.

Bolest a obavy

Z publikovaných dat víme, že až 90 % onkologických pacientů trpí v pokročilých stadiích onemocnění bolestí (1). Bolesti jsou v dnešní době mnohdy součástí běžného života, a proto je onkologičtí pacienti nemusejí vnímat jako podstatný problém. S postupujícím rozvojem technologií, ale i farmakoterapie je však možné zvládnout bolest takřka u každého. Kvůlihluboce zakořeněným předsudkům je potřeba po bolesti aktivně pátrat. Dalším problémemje, že i když je zavedena medikace na chronickou bolest, nadále zůstává až 40 % pacientů s nesprávně nastavenou dlouhodobou terapií (2). Jedním z důvodů je odmítání léčby kvůli nepodloženým obavám.

Nejčastěji zmiňované důvody odmítání medikace:

-      snaha nezatěžovat žaludek a játra další medikací,

-      snaha, aby nedošlo ke změně psychiky a vnímání,

-      snaha vyhnout se ztrátě řidičského průkazu,

-      morfin a podobné léky jsou jen pro ty nejhorší případy, a navíc zkracují délku života.

Zásadní je pečlivé a trpělivé, v některých případech i opakovanévysvětlení, že výše uvedené důvody jsou pouze pověrami,a naopak vedou k dřívějšímu zhoršování stavu a ztrátě kondice. Paradoxně tak bolesti mohou vést k horší toleranci protinádorové terapie.

Průlomová bolest

Průlomová bolest je definována jako přechodné zhoršení intenzity bolestí, které přicházejí spontánně nebo jsou vyvolané předvídatelným či nepředvídatelným faktorem u pacienta, který má většinu dne dobře zmírněnu bolest analgetickou medikací (3). Dle různých kritérií se vyskytuje průlomová bolest u 40–70 % pacientů a její ataky jsou nejčastěji 2–3krátza den,s délkou trvání od několika sekund do několika hodin (4). Je potřeba se zamyslet, co to znamená pro běžnou praxi – neznamená to, že by každá náhlá bolest byla průlomová. V běžném životě pacienty ovlivňují mnohé okolnosti,jako je strach, obavy, úzkost a frustrace,a tyto ovlivňují i chování,a tudíž vnímání bolesti. V případě úzkostného pacienta, který není smířený s onkologickým onemocněním, může docházet k častým epizodám bolesti i přes vhodně zavedenou medikaci. V takovém případě není namístěnavyšování dávky analgetik, nýbrž pátrání po tom, zda se nejedná právě o úzkost či frustraci projevující sebolestí. V rámci diagnostiky zjišťujeme, zda je vyjádřena tzv. psychická nástavba – vhodnou formou je hovor právě při bolestivé atace. Při psychické nástavbě totiž dochází při rozhovoru k odeznění bolestí do několika minut a není třeba podání záchranné medikace. Toto lze provést zejména u hospitalizovaných pacientů a je to cenná informace pro lékaře ve službě, který k ní může přihlédnout při úpravě léčby. V takovéto situaci je z dlouhodobého pohledu vhodné zařadit do pravidelné medikace antidepresiva.

Zhodnocení průlomové bolesti

Stěžejní pro naše rozhodování o dalším postupu jsou informace o struktuře jednotlivé epizody. Pokud neznáme odpovědi na následující otázky, není možné správně medikaci nastavit.

1.    Informace o charakteru bolesti:

Jak rychlý je nástup bolesti? (sekundy x minuty x hodiny)

Jak dlouhá epizoda bývá? (sekundy x minuty x hodiny)

Jaká je intenzita ataky? (mírná x střední x silná x nesnesitelná)

Kolik epizod v průběhu dne obvykle proběhne a jak jsou rozloženy v čase? (den x noc)

Je bolest předvídatelná, resp. je spojena s nějakou činností? (klidová x pohyb)

Užíváte nějakou medikaci na průlomovou bolest? Pokud ano, tak s jakým efektem?

Neméně důležitá je i další část otázek, kterésměřujíkurčení typubolesti.

2.    Informace o typu bolesti:

I.              nociceptivní (základní medikace: analgetika)

·  somatická – charakter: bolest je lokalizovaná v místě poškození

·  viscerální – charakter: bolest je neostře lokalizovaná, někdy může být přenesená

II.            neuropatická (základní medikace: antikonvulziva, antidepresiva)

 – charakter: vystřelování do končetin, pálení, brnění

 

Všechny tyto informace je třeba vložit do určitého kontextu, zohlednit faktory,jako je deprese, frustrace a úzkost, abychom se mohli rozhodnout o další léčbě. V rámci rozhodování se snažíme o léčbu šitou na míru, jinými slovy medikaci volíme podle informací, které jsme od pacienta získali. Pokud nejsou odpovědi jednoznačné nebo panují pochybnosti o typu bolesti, pak nemusí zvolená léčba fungovat. V takovém případě je vhodné upozornit pacienta, že je možná změna či úprava medikace –ne vždy se podaří zmírnit bolesti na první pokus.

Co používáme v běžné praxi

V případě pravidelnéterapie středně silnými opioidy (tramadol, dihydrokodein) by měl mít pacient k dispozici záchrannou medikaci. Ta by měla mít co nejrychlejší nástup účinku a zároveň příznivý profil nežádoucích účinků a dostatečný analgetický efekt. Tuto charakteristiku velmi dobře splňují transmukózní formy fentanylu nebo intranazální sprej fentanylu, které po vstřebání neprocházejí přes jaterní parenchym. Rychlost nástupu se udává mezi 5‒15 minutami a délka efektu mezi 1‒4 hodinami. Je třeba si uvědomit, že není korelace mezi celodenní dávkou silných opioidů a velikostí jednotlivé záchranné dávky. Velikost jednotlivé záchranné dávky je třeba titrovat od nejnižší možné dávky. Pokud nedojde do 10‒20 minut k úlevě, je možné dávku zopakovat. Při další epizodě průlomové bolesti se užívá předchozí účinná dávka s přihlédnutím kespecifikům při vyšších dávkách (vhodné odeslat pacienta na ambulanci léčby bolesti nebo do paliativní ambulance).

V případě perorální formy silných opioidů s rychlým uvolňováním (IR morfin) se udává jako záchranná dávka 5‒15 % z celodenní dávky. Je však třeba počítat s delším nástupem účinku, kdy jeho začátek je mezi 20‒40 minutami s dosažením maxima cca pojednéhodině. Jako záchranná medikace za hospitalizace se využívá morfin s. c., výhodou je zde rychlý nástup analgetika v závislosti na aplikační formě,od 3 do 15 minut. V případě dimise je pacient často převeden na perorální formu medikace a v případě opioidů s rychlým uvolňováním je třeba provést ekvianalgetický přepočet. Při zohlednění intenzity a délky nástupu průlomové bolesti je možné některé epizody zvládnout NSA (například diklofenak, nimesulid atd.), paracetamolem,popřípadě metamizolem. V současné době je možné kombinovat silné a slabé opioidy (například transdermální fentanyl + rychle působící tramadol). V případě kombinace vícero silných opioidů je vhodné, aby působily přes stejné receptory, ale není to nepřekročitelnou podmínkou. To znamená, že není nutné se držet tzv. čisté linie. Při navyšování analgetické medikace je třeba se vyvarovat přidání více léků v jednom kroku. V případě nežádoucích účinků pak není zřejmé, který z léků reakci způsobil, resp. který je třeba vysadit.

Na úpravě medikace se velkou měrou podílí délka jednotlivé epizody:

1.    V případě krátkých průlomových bolestí v trvání do několika minut není namístě podávat léky na průlomovou bolest, ale upravovat základní dávku stávajících léků, nejčastěji silných opioidů, nebo přidat koanalgetika,jako jsou antikonvulziva, antidepresiva či kortikoidy.

2.    V případě středně dlouhé epizody je vhodný například transmukózní fentanyl – rychlost nástupu je mezi 5‒15 minutami a délka efektu mezi 1‒4 hodinami.

3.    Při dlouhé epizodě s postupným nástupem bolesti, která trvá několik hodin, je vhodnější použít tabletovou formu rychle se uvolňujícího opioidu, tedy například IR morfin – rychlost nástupu 20‒40 minut a délka trvání efektu mezi 4‒6 hodinami.

Individualizace

Základem terapie jsou nadále tyto farmakologické skupiny:NSA, středně silné a silné opioidy.V dnešní době jsou ale nepostradatelnou součástí léčby bolesti i koanalgetika – antidepresiva, antikonvulziva, kortikoidy a v případě kostních metastáz bisfosfonáty,popřípadě protilátka proti RANKL (denosumab). V rámci možností bychom neměli opomenout ani invazivní techniky typu kyfoplastika,resp. vertebroplastika, neurolýza ganglion coeliacum či epidurální katétry. Na druhém konci spektra jsou rehabilitační postupy a pomůcky, které také mohou snížit frekvenci bolestivých epizod,a tak velmi jednoduchým způsobem přispět ke komfortu pacienta. V dané situaci bývátřeba se rychle zorientovat,navrhnout vhodný postup a vytvořit další plán péče.

Závěr

Rychlý rozvoj léčby bolesti klade na zdravotníky nemalé nároky. Abychom mohli začlenit novinky z tohoto oboru do běžné praxe, je třeba velmi úzká spolupráce mezi zdravotníky, konkrétně mezi lékařem a sestrou. Mnohdy potřebují pacienti informace zopakovat, popřípadě se ptají na praktické rady,a v tomto se obracejí zejména na střední zdravotnický personál. Proto bez vysoce erudované a obětavé práce sester nebude ani ta nejmodernější a sofistikovaná terapie dobře fungovat.