Princípy bariérového ošetrovateľstva v praxi

Základným cieľom uplatňovania princípov bariérového ošetrovateľstva je zabrániť šíreniu rezistentných bakteriálnych kmeňov a zamedziť vzniku a šíreniu nozokomiálnych nákaz v zdravotníckych zariadeniach. Významnú a dôležitú úlohu v tomto aspekte zohráva akceptácia účinných protiepidemiologických opatrení a skorá laboratórna identifikácia.

Cieľom bariérovej ošetrovateľskej starostlivosti je prevencia šírenia multirezistentných kmeňov a ochrana ohrozených pacientov (Fertaľová, Cibríková, Cuperová, 2017). Bariérové ošetrovateľstvo zahŕňa bariérovú ošetrovateľskú techniku a bariérový izolačný režim. Bariérová ošetrovateľská technika je komplex diagnostických, terapeutických a ošetrovateľských aseptických postupov, ktoré sú vykonávané v procese starostlivosti o pacienta a zabraňujú prenosu mikroorganizmov z infikovaného pacienta do jeho okolia. Nevyhnutnou súčasťou výkonov bariérovej ošetrovateľskej techniky je dodržiavanie aseptických postupov pri preväzoch, zavádzaní a ošetrovaní venóznych kanýl a močových katétrov, pri podávaní infúznej terapie, pri starostlivosti o dekubity a pri výkonoch spojenými s osobnou hygienou pacienta (Šrámová, 2013). Základom v uplatňovaní bariérovej ošetrovateľskej techniky je hygiena a dezinfekcia rúk s používaním ochranných jednorázových rukavíc (Podstatová, Pokorná, 2009). Hygienická dezinfekcia rúk sa vykonáva pred a po invazívnych výkonoch, ako sú napr. aplikácia injekcií, aplikácia infúznej terapie, odber krvi, punkcie a endoskopické výkony,a tiež aj po zvlečení ochranných rukavíc. Hygienickú dezinfekciu rúk máme vykonávať pri zavádzaní a odstraňovaní intravenóznych kanýl, pri manipuláciis invazívnymi pomôckami, pred a po každom kontakte s pacientom, po manipuláciis použitým prádlom, po styku s biologickým materiálom a tiež po realizácii rizikových výkonov u chorého (Lenhertová, 2017).

Bariérový izolačný režim

Bariérový izolačný režim tvorí súbor opatrení a systém materiálno-technického a organizačného zabezpečenia v zdravotníckom zariadení. Cieľom izolačného režimu pacienta je zamedziť šíreniu infekcie medzi ostatných pacientov a personál. V prípade vzniku rizika alebo prenosu infekčného ochorenia pacienta umiestňujeme samostatne na izolačnú izbu alebo zabezpečujeme kohortáciu pacientov (Podstatová, Maďar, Řehořová,2011). Medzi základné body, ktoré sa majú pri izolácii pacienta dodržiavať patrí napr. označenie izby, minimalizácia vstupu na izbu, prísne je zakázaný pohyb pacienta mimo izbu, prednostne používanie jednorazových pomôcok, dezinfekcia použitých pomôcok na izolačnej izbe, dezinfekcia rúk, zber a uloženie použitých jednorázových pomôcok a materiálu priamo na izbe pacienta do určenej nádoby pre infekčný materiál, záverečná ohnisková dekontaminácia po ukončení hospitalizácie a izolácie (Pokorná, 2006). Pri ošetrovaní infikovaných pacientov sa musia používať ochranné osobné pracovné pomôcky ako jednorazové rukavice, ochranný jednorazový plášť, v prípade potreby aj rúšku a čiapku, nepremokavú zásteru pri riziku infikovania sa telesnými tekutinami (Štefkovičová, 2016). Osobné ochranné pracovné pomôcky si zdravotnícky personál oblieka ešte pred vchodom do izolačného boxu. Pred odchodom z miestnosti sa osobné ochranné pracovné pomôcky po použití vyzliekajú a odkladajú do určenej vyčlenenej, označenej nádoby na infekčný odpad, ktorý sa nachádza na izolačnom boxe. Po zvlečení plášťa a rukavíc sa okamžite realizuje dezinfekčným alkoholovým prípravkom hygienická dezinfekcia rúk. Dávkovače s alkoholovým roztokom sa musia nachádzať v izolačnom boxe, aj pred vchodom do boxu. Do izolačného boxu je potrebné minimalizovať vstup.

Pri vizite a pri preväzoch sa izolačný box začleňuje na záver a počet osôb, ktorý do boxu vstupujú je minimálny. Podľa možnosti sa na ošetrovanie odporúča vyčleniť ošetrujúci personál. Ak to umožňuje pacientov zdravotný stav a náročnosť výkonu, tak ošetrovacie, liečebné a diagnostické výkony je možné realizovať v izolačnom boxe. Pri týchto výkonoch by sa mal používať vyčlenený materiál, pomôcky a nástroje, ktoré ostávajú v izolačnom boxe a likvidujú sa ako infekčný odpad. Kolonizovanému/infikovanému pacientovi je nutné zaobstarať individualizáciu zdravotníckych pomôcok a pri ošetrovaní preferovať jednorazové zdravotnícke pomôcky. V izolovanom boxe sa má nachádzať uzatvárateľná dekontaminačná nádoba s dezinfekčným prípravkom, do ktorej sa priamo odkladajú použité pomôcky a nástroje. Pomôcky a nástroje, ktoré sú určené na opakované používanie,sa dezinfikujú alebo sterilizujú v súlade s plánom pre dezinfekciu a sterilizáciu. Priamo v izolačnom boxe sa použitá bielizeň odkladá do označenej a vyčlenenej zbernej nádoby na infekčný odpad. Na oddelení je nevyhnutné dôsledne realizovať priebežnú dekontamináciu kontaktných veľkých aj malých plôch so zvýšenou koncentráciou dezinfekčného prostriedku. Dôležité je tiež dodržať expozičný čas dezinfekčného prípravku na daný typ multirezistentných baktérií. Na záver realizovať dekontamináciu izolačného boxu vyčlenenými pomôckami na upratovanie. Po prepustení alebo preklade pacienta sa vyžaduje už spomínaná realizácia záverečnej dekontaminácie a odporúča sa odber sterov z prostredia za účelom mikrobiálneho skríningu prostredia (Fertaľová, Cibríková, Cuperová, 2017). Pohyb a vyšetrovanie kolonizovaných/infikovaných pacientov mimo oddelenia sa odporúča čo najviac minimalizovať. Ak je však vyšetrenie pacienta na inom oddelení nevyhnutné, je nutné oboznámiť personál daného oddelenia, že ide o pacienta, ktorý podlieha izolácii. Ak u kolonizovaného/infikovaného pacienta je potrebný operačný výkon, určí sa osobitný režim vrátane antibiotickej profylaxie (v prípade jej indikácie) a naplánovaná operácia sa začlení na záver operačného programu. Pri prekladaní pacienta je potrebné dopredu informovať dané príjmové oddelenie aby prijali kroky, ktoré by zabránili prenosu. V prekladovej správe je potrebné vyznačiť informácie o kolonizácii/infekciipacienta, v odporúčaní usmerniť ďalšie kroky mikrobiologického skríningu a pri jeho prepustení je nutné do prepúšťacej správy viditeľne označiť informácie o kolonizácii/infekcii. Pacienta, ktorý je kolonizovaný alebo infikovaný multirezistentným kmeňom,je nevyhnutné edukovať o dôkladnom umývaní rúk, o potrebe častého sprchovania a umývania vlasov, o zákaze používania spoločných pomôcok pre osobnú hygienu, o prekrývaní obväzovým materiálom, kým sa nezacelia, o zákaze dotýkať sa prstami hnisavých kožných afekcií. Pacient s diagnostikovanou kolonizáciou/infekciou musí byť pri prepustení poučený o dôležitosti neodkladne informovať o svojom nosičstve multirezistentného kmeňa zdravotníckych pracovníkov v prípade návštevy akéhokoľvek iného zdravotníckeho zariadenia.

Takéhoto pacienta je potrebné hneď po prijatí preventívne izolovať a uskutočniť úvodný skríning a dodržať zásady bariérovej ošetrovacej techniky. Pacientovi s potvrdenou kolonizáciou/infekciou nesmie byť odoprená hospitalizácia, liečba či iný výkon (Štefkovičová, 2016). Kolonizácia pacienta multirezistentnými kmeňmi nie je indikáciou pre podávanie antibiotických látok. Už pri podozrení na epidemiologický závažný kmeň je nevyhnutné dodržiavať opatrenia na zabránenie šíreniu multirezistentných kmeňov. Chorého je potrebné izolovať a zároveň na infikovanom pacientovi dodržiavať bariérové ošetrovanie. Nevyhnutnosťou je aj upovedomomiť epidemiológa, nemocničného hygienika, resp. osobu, ktorá je zodpovedná za dozor infekcií v nemocničnom zariadení. V neposlednom rade je potrebné oboznámiťregionálny úrad verejného zdravotníctva. Informácie o kolonizácii/infekciipacienta je potrebné zaznamenať do pacientovej zdravotnej dokumentácie aj do prekladovej či prepúšťacej správy. V zdravotníckych zariadeniach k epidemiologickým závažnýmrezistentným patogénom radíme hlavne Staphylococus aureus(MRSA), ktorý je rezistentný na b-laktámové antibiotika, oxacilín metycilín, kmene, ktoré tvoria b-laktámazy s dilatovaným spektrom pôsobenia (ESBL, najmä u Escherichiacolia Klebsiella pneumoniae), vankomycin rezistentné enterokoky a karbapenemázy, ktoré tvoria enterobaktérie (Serratia spp., Escherichiacoli, Enterocater spp., Klebsiella pneumoniae).Rezistencia na antibiotikáje podľa WHO definovaná ako schopnosť bakteriálnej populácie prežiť účinok inhibičnej koncentrácie (najnižšej koncentrácie liečiva, ktoré je schopné inhibovať rast baktérie) príslušného antimikróbneho prípravku. Multirezistencia je súčasná rezistencia na 3‒6 antibiotík rôzneho druhu. Polyrezistenciaje súčasná rezistencia na viac než 6 antibiotík rôzneho druhu. Bakteriálne kmene v nemocnici s rezistenciou na antimikrobiálne lieky predstavujú vážny medicínsky a ekonomický celosvetový problém (Šoltésová, 2016). Nárast rezistentných bakteriálnych kmeňov súvisí s vysokou spotrebou a nesprávnym indikovaním antibiotík. Hlavnou etiológiou stúpajúceho vývoja rezistencie je zintenzívnený predpis antibiotík a s tým spojené stupňovanie antibiotického tlaku (Oravcová, 2016). Súčasná akcelerácia negatívneho vývoja rezistencie ukazuje, že len účelné a uvážlivé používanie antibiotík je spôsob, ako stúpanie rezistencie spomaliť. Nebezpečenstvo multirezistentných mikroorganizmov patriacich do normálnej mikroflóry spočíva v dvoch aspektoch. V prvom prípade ide ozdroj génov rezistencie pre ďalšie baktérie, v druhom prípade opotencionálny etiologicky agens, ktorých vysoká odolnosť proti antibiotickej liečbe môže zapríčiniť zlyhanie antibiotickej liečby a tým podmieniť vyššiu mortalitu a morbiditu.

McGowan uvádza faktory, ktoré majú vplyv na pôvod a šírenie antimikrobiálnej rezistencie na lôžkovej časti v zdravotníckych zariadeniach:

1.    zlé využívanie izolácie pacientov,

2.    výskyt ťažkých ochorení u pacientov,

3.    nedostatočné plnenie hygienicko-epidemiologického režimu na oddeleniach,

4.    pacienti, ktorí sú závažne imunokompromitovaní,

5.    zvýšený počet indikovania antimikrobiálnej profylaxie,

6.    preferovanie častého podávania empirickej antimikrobiálnej liečby,

7.    zvýšené používanie antibiotických látok za isté časové obdobie,

8.    používanie nových typov zdravotníckych materiálov na invazívne výkony,

9. pacienti z komunitného prostredia prinášajú so sebou aj zvýšený prílev rezistentnej mikrobiálnej flóry (McGowan, 2006).

Kolonizácia a infekcia pacientov multirezistentnými kmeňmi

V klinickej praxi je diferenciálna diagnostika kolonizácie alebo infekcie pacientov multirezistentnými kmeňmi veľmi významná. Medzi kolonizáciou a infekciou je veľmi tenká hranica, keďže infekcia môže vyvrcholiť do asymptomatickej kolonizácie a kolonizácia sa môže rýchlo premeniť na infekciu (Votava, 2001). Ak na jedinca nepriaznivo pôsobí pôvodca nákazy, takýto stav nazývame infekcia. O kolonizáciihovoríme vtedy, ak má chorý dosť vysokú koncentráciu patogénov v mieste, v ktorom môže byť prítomná, ale nevyvoláva žiadne príznaky, ktoré sa pri infekcii vyskytujú. Určenie pacientov, ktorý sú kolonizovaní rezistentnými kmeňmi sa môže vykonávať sledovaním kultivačného vyšetrenia z tráviaceho systému(Paterson, Bonomo 2005). Na Slovensku sa podľa odborného usmernenia MZ SR vykonáva laboratórny skríning z nosohlatana, rany, konečníka na zistenie kolonizácie multirezistentných kmeňov pri prijatí pacientov z rizikových oddelení ako JIS, oddelenie anestézie a intenzívnej medicíny, oddelenie popálenín, alebo onkologické, transplantačné, neonatologické, chirurgické a urologické oddelenia nemocníc, alebo pacientov prichádzajúcich z krajín, kde je výskyt multirezistentných kmeňov endemicky, napr. Grécko, Taliansko (Odborné usmernenie MZ SR,Vestník MZ SR 2014, čiastka 27‒32).Väčšia časť infekcií, ktorých pôvodcovia sú gramnegatívne baktérie,je zapríčinená baktériami, ktoré sú zložkou prirodzenej mikroflóry pacienta. Základný rezervoár mikróbov s potencionálnou patogenitou je tráviaci systém a ústna časť hltana. V priebehu hospitalizácie chorý veľakrát získal možné patogénne gramnegatívne baktérie, čo môže dospieť ku kolonizácií patogénmi. Spolu s dĺžkou pobytu pacienta v nemocnici priamo rastie miera kolonizácie. Takýto kolonizovaní pacienti sú ohrození inváziou a taktiež môžu byť zdrojom multirezistentných baktérií skrz iných pacientov. Vyšší stupeň kolonizácie súvisí hlavne s užívaním antibiotík. Pri ich aplikácií hocijakej populácii medzi pacientmi vzniká príležitosť šírenia a vývoja rezistentných patogénov čo následne môže viesť k zrodu rizika následnej infekcie rezistentným organizmom (Kolář, 2008).

Záver

Súčasťou kvality poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti je štandardizácia ošetrovateľských postupov a dodržiavanie legislatívnych požiadaviek vzťahujúcich sa na ošetrovateľskú prax. Súčasťou uvedených postupov aspektov je aj bariérové ošetrovateľstvo, ktoré významne ovplyvňuje bezpečnosť pacienta. Pri realizácii všetkých ošetrovateľských výkonov musí sestra dbať na používanie bariérovej ošetrovateľskej techniky. Základným cieľom uplatňovania princípov bariérového ošetrovateľstva je zabrániť šíreniu rezistentných bakteriálnych kmeňov a zamedziť vzniku a šíreniu nozokomiálnych nákaz v zdravotníckych zariadeniach. V tomto prípade zohráva dôležitú úlohu akceptácia účinných protiepidemiologických opatrení a skorá laboratórna identifikácia.

---

Použitá literatúra

FERTAĽOVÁ, T.;CIBRÍKOVÁ, S.;CUPEROVÁ, J. Klinická prax vchirurgických odboroch. Lipovce: A-print, 2017.

KOLÁŘ, M. Infekce u kriticky nemocných. Praha: Galén, 2008.

LEHNERTOVÁ, J. Hygiena rukou a bariérový režim v KNBT. In:Nové vademecum sterilizace, roč. 2017, č. 1.,2017.

MAĎAR, R.;ŠTEFKOVIČOVÁ, M. a kol. Nemocničné infekcie: Vybrané kapitoly.Banská Bystrica: Agentúra DUMAS, 2004.

MAĎAR. R.;PODSTÁTOVÁ R.;ŘEHOŘOVÁ, J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinicképraxi. Praha: Grada Publishing,2006.

McGOWAN JR., J. E. Resistence in nonfermenting gram-negative basteria, Multidrugresistenceto the maximum. Dostupné on-line z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16735148.

ORAVCOVÁ, I. Súčasne možnosti liečby polyrezistentných nozokomiálnych infekcií. Dostupné on-line z: http://www.solen.sk/pdf/131d1716700ccc97f7a4d6f6bc0151da.pdf.

PATERSON, D. L.;BONOMO,R. A. Extended-spectrumβ-lactamases: a clinical update.Clin microbiol rev. 18,2005.

PODSTATOVÁ, R.;POKORNÁ, R. Zásady bariérové ošetřovací techniky, péče o infekční pacienty. In:Nozokomiální nákazy, roč. 8, 2009.

POKORNÁ, R. Zásady bariérové ošetřovací techniky. Nozokomiální nákazy.Dostupné on-line z: http://www.lefa.sk/internet/nozokom/2006/2006-3/6.pdf.

ŠOLTESOVÁ, A. Ocitli sme sa na pokraji antibiotickej krízy? Rezistencia na antibiotika nadobudla katastrofálne rozmery. Dostupné on-line z: https://www.alphamedical.sk/casopis-invitro/ocitli-sme-sa-na-pokraji-antibiotickej-krizy-rezistencia-na-antibiotika-nadobudla.

ŠRÁMOVÁ, H. a kol. Nozokomiální nákazy. Praha: Jessenius, 2013.

ŠTEFKOVIČOVÁ, M. a kol. Prevencie šírenia multirezistentných gramnegatívnych baktérií. In:Interná medicína, roč. 16, č. 12.,2016.

Vestník MZ SR 2014,čiastka 18,o odbornom usmernení Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre diagnostiku a protiepidemiologické opatrenia pri výskyte bakteriálnych pôvodcov infekčných ochorení s klinicky a epidemiologicky významnými mechanizmami rezistencie. Dostupné on-line z: 

https://www.google.sk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwiBk6f1rYDZAhVR3KQKHcujAGAQFggnMAA&url=http%3A%2F%2Fwww.health.gov.sk%2FZdroje%3F%2FSources%2Fdokumenty%2Fvestniky_mz_sr%2F2014%2Fvestnik20141001.pdf&usg=AOvVaw2SuGzPAr7MqhmpD0DjQk7O.

VOTAVA, M. Lékařská mikrobiologie obecná,2. přepracované vydání. Brno: Neptun, 2005.

Vyhláška MZ SR č. 553/2007,ktorou sa ustanovujú podrobnosti o požiadavkách na prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia. Dostupné on-line z: http://www.uvzsr.sk/docs/leg/553_2007_zdravotnicke_zariadenia.pdf.

Autoři : 

Lívia Hadašová

Iveta Ondriová

Jana Cuperová
FZO, Prešovská univerzita v Prešove