Periferní paréza lícního nervu – pomáháme k úsměvu

Tvář svou mimikou dává člověku možnost vyjadřovat neverbálně vnitřní postoje a pocity. Je to to první, na co se díváme při komunikaci s člověkem. Právě tvář odráží nejrůznější emoce a vnitřní děje. Člověk si nejvíce uvědomí, jak důležitý je výraz obličeje, právě ve chvíli, kdy ztratí schopnost jej ovládat – od nepatrného omezení hybnosti některých mimických svalů až po úplnou obrnu celé poloviny obličeje.

Pracuji na Rehabilitačním oddělení FN Brno-Bohunice již dvacátým třetím rokem a s pacienty, které postihne paréza nervus facialis, se tu setkáváme stále častěji. Onemocnění není jen kosmetický, ale i psychický problém. Parézou postižení lidé se mnohdy dostávají do situace, kdy pro ně nemají ostatní porozumění. Důvodem je často fakt, že mezi veřejností toto onemocnění není moc známé a chování lidí vyplývá pouze z jejich nevědomosti nebo předsudků.

K nejběžnějším typům paréz lícního nervu patří periferní paréza. Periferní obrna lícního nervu je poměrně častým neurologickým onemocněním postihujícím sedmý hlavový nerv neboli nervus facialis, který zajišťuje především nervové zásobení mimických svalů. Obrna postihuje všechny věkové skupiny a její manifestace bývá individuální. Projevuje se řadou klinických příznaků, které se vzájemně kombinují. Rozlišujeme primární a sekundární parézu. Nejčastější primární parézou je Bellova obrna, která obvykle vzniká po prochlazení. Prochlazení nebo serózní zánět nervu způsobí otok a následnou kompresi ve Fallopově kanálku, což způsobí ischemii nervu. Periferní léze lícního nervu je dobře rozpoznatelná pro svůj typický klinický průběh, obraz a anamnézu. Mívá rychlý nástup příznaků, na druhou stranu se poměrně dobře a rychle léčí.

Sekundární periferní paréza vzniká v důsledku zánětlivého postižení nervů a mozku. Z virových onemocnění je nejčastějším herpes simplexa herpes zoster. Při zjištění neuroinfektu je dle etiologie důležitá léčba antibiotiky nebo antivirotiky aprotiedematózní léčba (kortikoidy). Mezi bakteriální infekce patří především lymeská borelióza, která je velmi rozšířená v důsledku zvýšeného výskytu infikovaných klíšťat. Kromě klíšťat se mohou na přenosu podílet i některé druhy hmyzu, který saje krev, například komáři, blechy nebo muchničky. Příčin může být celá řada a je potřeba je nejdříve důkladně diagnostikovat, aby mohla být správně nastavena léčba. Pacientovi s příznaky tohoto onemocnění je vždy nutné odebrat anamnézu, vyšetřit ho neurologem, zajistit oční vyšetření, ORL, provést základní biochemické odběry a při podezření na neuroinfekt provést lumbální punkci k vyšetření mozkomíšního moku.

Obrázek 1

Příznaky periferní obrny nervus facialisse promítají na celé polovině tváře a podstatně mění její výraz a mimiku (obr. 1).Většinou seobjevují velmi náhle, nejčastěji během noci. Postižení omezuje funkčně svaly, může ztížit příjem tekutin a stravy, artikulaci nebo nedovírání očních víček a může dojít až k poškození zraku, sluchu i k poruchám chuti. Mezi projevy patří napříkladvyhlazení vrásek, pokles obočí, koutku a celé tváře a vytracená nosoretní rýha. Zdravá strana přetahuje nemocnou stranu obličeje. To se zvýrazňuje při pokusu o úsměv, výsledkem jsou pak grimasy. Ty vznikajíi při mluvení, pokusu o špulení a pískání. Řeč se stává méně srozumitelnou, někdy nemocnému samovolně vytékají sliny z úst. Oční víčka zůstávají nedovřená i přes snahu o jejich zavření. U části nemocných je navíc porušena tvorba slz. U další časti,podle místa postižení lícního nervu,je slzení zachováno, ale vzhledem k nedovření víčka slzy volně vytékají, a oko tedy může vysychat. To je spojeno s pocity řezání a překrvením spojivky. Komplikace s nemocí spojené omezují pacienta v normálním životě a je zapotřebí mu hned na začátku vysvětlit povahu a prognózu jeho onemocnění, vhodně jejmotivovat k aktivní spolupráci a dodržování doporučených zásad.

Od začátku spolupráce s pacientem musíme dbát na omezování činností, které by stav parézy mohly zhoršit, proto jej ihned při příjmu na naše oddělení poučíme, jaké zásady by měl dodržovat. Měl by se vyvarovat náhlých změn teplot, chránit si postiženou tvář před chladem a průvanem, chránit oko před vysycháním a příliš ostrým slunečním svitem nošením slunečních brýlí. Měl by dále omezit mimiku na minimum, dlouho se nedívat na televizi, nepracovat na počítači, dlouho nečíst, netelefonovat a v případě mluvení si fixovat ústní koutek zdravéstrany dvěma prsty.

U léčby je důležitá diagnostika přesné příčiny parézy, lokalizace léze, rozsah a stupeň postižení. Základem je rehabilitace doplněná farmakoterapií. Medikamentózní léčba je nejúčinnější, je-li zahájena do tří dnů od začátku klinických příznaků. V současné době je považována za efektivní léčba kortikosteroidy. Obvykle jsou používány vyšší dávky prednisonu s postupným vysazováním v průběhu sedmi až deseti dnů. Na rehabilitační oddělení se překládají pacienti zpravidla z kliniky infekčních chorob již se sníženou hladinou kortikosteroidů. Důležitou součástí léčby je péče o oko, aby nedocházelo k vysychání rohovky. Z tohoto důvodu je nutná aplikace očních kapek a mastí. Nejčastěji jsou indikovány oční kapky a masti s účinnými látkami carbomenum nebo hypromellosum a acidum boricum. Na noc se doporučuje ochránit oko oční mastí a postižené oko zalepit očním obvazem.Na našem oddělení používáme speciální lepení na oko, které je vhodné i pro alergiky (obr. 2).

Obrázek 2

U těžkých případů parézy je nutné využít metody tarzorafie, tedy operačního sešití očních víček. V neposlední řadě je vhodná také podpůrná léčba vitaminy, jež majívliv na metabolismusa regeneraci tkání, jako jsou B-komplex, Milgama, Vitamin C.

Fyzioterapie je nedílnou součástí léčby parézy nervus facialis, jejímž cílem je obnovení funkcí mimických svalů. Délka rehabilitace záleží na stupni poškození. Komplexní rehabilitace zahrnuje především edukaci pacienta o režimových opatřeních, masáže, aktivní cvičení svalové síly, tepelné procedury, akupunkturu, elektrostimulaci a aktivní pohyb. Moderní metoda používaná i vefyzioterapii je kinesiotaping. Hlavním principem je lepení pásky (tejpu) na postiženou tvář (obr. 3, 4). Páska má podobné vlastnosti jako kůže, je prodyšná a voděodolná. Cílem správné aplikace je vyvolání reflexní odpovědi organismu na patologické změny, čímž se pohybový aparát opět dostane do plně funkčního stavu. Kinesiotapingje vhodné kombinovat s jinou fyzioterapeutickou metodou k podpoření efektu terapie. Pacienta je nutné poučit o maximální délce aplikace (čtyřidny) a o nutnosti odpočinku od tejpu (24 hodin) kvůli regeneraci kůže. Během období bez tejpu je dobré tvář masírovat a promazávat.

Obrázek 3

Obrázek 4 

U většiny pacientů se za dobu hospitalizace na našem oddělení paréza zcela neupraví a je důležité pokračovat nadále v ambulantní rehabilitaci pro docvičení mimických svalů do normy. Během hospitalizace dochází ke zlepšení symetrie tváře, zlepšení svalového tonu a síly mimických svalů. Zlepší se úkony obživy i verbální projev. Při aktivním přístupu dochází během terapie ke zlepšení psychického stavu a kvality života pacienta. Při propuštění ho poučíme o důležitosti následného dodržování zásad správné životosprávy. Důležitá je také prevence recidivy onemocnění, tedy neprochladnout, vyvarovat se průvanu, chránit tvář před chladem a oko brýlemi.

Prognóza bývá většinou dobrá, u 90 % nemocných se paréza upravuje bez větších následků. Důležité je včasné zahájení terapie a nastolení režimových opatření pro snížení rizika možného zhoršování stavu.

---

Autor: Olga Prudíková

Rehabilitační oddělení A FN Brno