Ošetřovatelská péče o pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin

Ischemická choroba dolních končetin je nejčastěji způsobená aterosklerotickým procesem a na jejím vzniku a vývoji se podílí řada rizikových faktorů (zejména kouření, diabetes, hypertenze). V cévní chirurgii je třeba reflektovat nejnovější trendy na základě nových výzkumů a doporučení, kdy se stále inovuje léčba u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin. Poskytování ošetřovatelské péče není založené pouze na řešení již vzniklých chorob, ale především na poskytnutí osvěty a informování laické veřejnosti. Na základě současného stavu poznání a odborné praxe v cévní chirurgii byl vytvořen edukační leták pro laickou veřejnost, který pomůže zvýšitpovědomí pacientů s rizikovými faktory pro vznik ICHDK o daném onemocnění.

Úvod

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je systémovým onemocněním, na kterém se podílí řada rizikových faktorů. Řadí se mezi kardiovaskulární onemocnění, která jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice. Ve srovnání s ischemickou chorobu srdeční nebo cévní mozkovou příhodou není ICHDK medializována na odpovídající úrovni a celkové povědomí o této nemoci je nedostatečné, což vede k jejímu častému podceňování. V mnoha případech je onemocnění i přes možnosti moderní medicíny diagnostikováno v pokročilých stadiích. Stanoveným cílem příspěvku bylo vytvoření edukačního letáku se zaměřením na prevenci ischemické choroby dolních končetin, který by pomohl zvýšit povědomí pacientů s rizikovými faktory pro vznik ICHDK o daném onemocnění.

Ischemická choroba dolních končetin

Manifestace onemocnění se pohybuje od asymptomatických forem až k symptomatickým formám s typickými klaudikačními bolestmi a dalšími projevy kritické končetinové ischemie. Prevalence onemocnění všech forem stoupá s věkem a s přítomností rizikových faktorů. Mezi základní rizikové faktory, které mají vliv na vznik ICHDK, se řadí zejména nikotinismus, diabetes mellitus, dyslipidemie a arteriální hypertenze (Karetová et al., 2011).

ICHDK je významným ukazatelem vysokého rizika koronárních a ischemických cévních mozkových příhod. Z tohoto důvodu je kromě intervenční léčby v oblastech tepen dolních končetin potřeba zabránit i celkovému riziku závažných kardiovaskulárních příhod. Důležitým krokem je nastavení režimových opatření jako např. ukončit kouření, zařadit fyzickou aktivitu, přidat antihypertenzní či hypolipidemickou terapii a v případě symptomatických forem je doplnit o antiagregační terapii. V případech s nerekonstruovatelnými nálezy a při rizicích ztráty končetin se doporučují léčebné a paliativní postupy zahrnující aplikaci růstových faktorů či kmenových buněk (Roztočil et al., 2017).

Dle průběhu ICHDK rozlišujemecelkem tři hlavní formy onemocnění – akutní froma, méně častá forma akutní ischemie známá jako syndrom modrého prstu a chronická ischemie (Bulvas, 2009).

Při akutní ischemii dolních končetin dochází ke vzniku náhlých perfuzních poruch či ke zhoršení chronické hypoperfuze. Při mírnějším postižení dojde ke zhoršení klaudikací a při akutním ohrožení končetiny je přítomna bolest klidová a poruchy senzomotorických funkcí. Zmíněnou méně častou formou akutní ischemie je syndrom modrého prstu, což je ischemické postižení akrální části způsobené mikroembolizací z proximálně umístněného zdroje. Zapříčiňují ho stavy jako nitrosrdeční trombóza, aneurysma či nepravidelná stenóza tepny (Bulvas, 2009). 

Chronická ischemie je definována přítomností klidové ischemické bolesti vyžadující analgetickou léčbu po dobu delší než dva týdny a s kotníkovým systolickým tlakem 50 mmHg či méně a tlakem na palci ≤ 30 mmHg. Dalším odpovídajícím kritériem pro tento typ ischemie je přítomnost ulcerací a gangrén na noze a prstech. Ve Fontainově klasifikaci spadá chronická forma pod stadia III a IV (Češka et al., 2015).

U symptomatických forem onemocnění je nejběžnějším projevem chronické ischemie intermitentní klaudikace (Karetová et al., 2011).

Klaudikace jsou svíravé až křečovité svalové bolesti, které se vyznačují tím, že se objevují při chůzi a odeznějí do 10 minut po zastavení. Klaudikační interval se pak stanovuje podle vzdálenosti, kterou nemocný ujde do vzniku bolesti. Bolest je způsobená ischemií zatěžovaného svalu a vzniká zpravidla o etáž níže, než bývá cévní postižení lokalizováno. Proto si nemocný při postižení tepen v tříslech stěžuje na klaudikace stehenní, při postižení stehenních tepen na klaudikace lýtkové a při postižení bércového řečiště na lýtkové nebo plantární bolesti. V případě, že se bolest objevuje i v klidu, jedná se o stav hlubší chronické ischemie charakteristický pro pokročilá stadia onemocnění. Příčinou klidových bolestí je progresivní pokles tlaku krve za každou stenózou, který bývá nejnižší na prstech dolní končetiny a v akrální části planty. Bolest tak směřuje ke kotníku a do oblasti bérce (Češka et al., 2015).

Asymptomatičtí pacienti jsou charakterističtí nízkým poměrem tlaků v oblasti kotníku a paže – ankle-brachialindex (ABI), jehož hodnoty mívají < 0,90 nebo u nich dochází k úplnému vymizením pulzací. Tito pacienti často trpí i dalšími skrytými onemocněními,např. srdečnímselhánímomezujícímchůzi na větší vzdálenosti nebo diabetickouneuropatiízpůsobující necitlivost na bolest, které jim znesnadňují včasné zachycení příznaků ICHDK. Takové případy se označují za maskované a u pacientů jedoporučováno zjistit, do jaké vzdálenosti jsou schopni chůze bez omezení (např. pomocí zátěžového testu s treadmillem),a provést vyšetření pro odhalení neuropatie. Typickým asymptomatickým pacientem je podle guidelines ESC (European Society of Cardiology)starší pacient s několika komorbiditami, který se po banálním poranění (např. při stříhání nehtů) dostaví už s nekrózou na špičce prstu (Aboyans et al., 2018).

Klasifikace WIFI

V nejnovější guidelinevytvořené ESC ve spolupráci s ESVS (European Society for Vascular Surgery)byl zdůrazněn význam nově zavedené klasifikace WIFI. Tato klasifikace bere v úvahu tři hlavní faktory, které podle závažnosti u pacientů s CLI přispívají k riziku amputace končetin (Aboyans et al., 2018).

Tři zmíněné faktory klasifikace WIFI:

W (wound) – rány

I (ischaemia) – ischemie

FI (foot infection) – infekce na chodidlech

U každého faktoru se vyhodnocuje závažnost příznaků podle stupnice: 0 – žádné, 1 – mírné, 2 – průměrné, 3 – těžké (Aboyans et al., 2018).

Rizikové faktory

Rizikové faktory podílející se na vzniku a vývoji ischemické choroby dolních končetin se dají rozdělit na ovlivnitelné (kouření, diabetes mellitus, hypertenze a dyslipidemie) a neovlivnitelné (věk, pohlaví, genetická predispozice a etnická příslušnost; Roztočil et al., 2017).

Mezi další,méně časté ovlivnitelné rizikové faktory se řadí stres, nedostatečná fyzická aktivita a z toho vyplývající nadváha až obezita, strava bohatá na živočišné tuky, revmatoidní artritida a metabolický syndrom (s intraabdominální akumulací tuků a s vyššími hodnotami apolipoproteinu;Lukáš et al., 2014).

Genetická predispozice může zvyšovat riziko vzniku aterosklerózy a odpovídajících kardiovaskulárních chorob, přesto ale specifická genetická příčina pro vznik ICHDK nebyla zjištěna. Vliv mají často geny zodpovědné za rizikové faktory nebo negenetické faktory jako kulturní a sociální návyky (Roztočil et al., 2017).

Preventivní opatření

Primární prevence

V rámci primární prevence se podle tabulek hodnotících rizikové faktory odhaduje riziko smrtelné kardiovaskulární příhody v nejbližších deseti letech. Při riziku vyšším než 5 % je nutné okamžitě zahájit farmakologickou léčbu, pokud se nepodaří riziko snížit nefarmakologickými postupy, a to zejména odstraněním rizikových faktorů (Vlček et al., 2014). Cílem primární prevence ICHDK a dalších kardiovaskulárních chorob je předcházet těmtochorobám u klinicky zdravé populace. Principy primární prevence jsou uvedené v písemných dokumentech (guidelines). Důležité je zdůraznit důležitost primární prevence prováděné státní správou,zdravotními pojišťovnami apod. Zejména u rizikových skupin obyvatel (např. s familiárním výskytem kardiovaskulárních chorob, hyperlipoproteinemií, diabetem mellitem, chronickým selháním ledvin či jinými rizikovými faktory) je nutné aktivně vyhledávat hrozícíchoroby pomocí screeningu konkrétníchfaktorů. V případech pozitivní anamnézy je potřeba provést odběr venózní krve ke stanovení celkového cholesterolu, HDL a LDL a triglyceridů. Primární prevence je zaměřená na odstranění rizikových faktorů s cílem podpory zdravého životního stylu. Spadá sem hlavně:

·      Odvykání až ukončení kouření (včetně pasivního) – Poučení pacientůo škodlivosti kouření, informovánío poradnách pro odvykání kouření, včetně individuální a skupinové terapie čináhradní substituční terapie.

·      Zlepšení stravovacích návyků – Úprava stravovacích návyků a hubnutí je dlouhodobý proces, který vyžaduje trpělivost a pevně nastavený režim. Je důležité informovatpacienty o poradnách nutričních terapeutů.

·      Pravidelná fyzická aktivita – Pohybová aktivita snižuje riziko srdečně-cévníchonemocnění, diabetu, hypertenze, různých typů nádorových onemocnění včetně zhoubných nádorů tlustého střeva a prsu, ale také deprese. Má rovněž zásadní význam pro kontrolu hmotnosti. Jakákoli fyzická činnost, ať už jde o práci, pěší chůzi, jízdu na kole jako způsob přepravy nebo trávení volného času, má zdravotní přínos.

·      Monitorace výskytu kardiovaskulárních chorob a rizik v populaci– Prevence kardiovaskulárních onemocnění vznikla na základě nejnovějších evropských doporučení European Guidelines a Prevention in Clinical Practice v mezioborové spolupráci se zástupci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a České kardiologické společnosti. Všeobecný praktický lékař monitoruje, diagnostikuje výskyt kardiovaskulárních chorob včetně rizik. Na základě diagnostiky odesílá pacienty ke specialistům.

·      Podpora výzkumu zaměřeného na prevenci kardiovaskulárních chorob – Česká kardiologická společnost ve spolupráci s European Society of Cardiology se věnuje aspektům výzkumu v této problematice.

Nezbytnou součástí primární prevence je i poradenská činnost a zdravotně výchovná činnost praktických lékařů, kardiologů, všeobecných sester a dalších členů zdravotnického personálu. Významnou roli má spoluúčast ve speciálních preventivních programech a organizování veřejných akcí, což vede ke zvyšování povědomí o důležitosti problematiky související s kardiovaskulárními chorobami v populaci (Česká kardiologická společnost, Národní kardiovaskulární program ČR, 2013).

Sekundární prevence

Součástí sekundární prevence je pravidelné vyšetření tepenného řečiště na preventivních prohlídkách. To vede k včasnému odhalení a lokalizaci stenóz a uzávěrů u počínajících či asymptomatických stadií, včasnému stanovení diagnózy a výrazně pozitivnímu ovlivnění další prognózy pacienta. Nápomocná je zejména metoda měření indexu kotník –paže (ABI), která byla zařazenamezi výkony pro všeobecné praktické lékaře v roce 2014 (Vojtíšková et al., 2015). 

Kombinují se režimová opatření s farmakologickou léčbou. Snahou je u požadovaných parametrů dosáhnout cílových hodnot v laboratorních výsledcích (Vlček et al., 2014).

Dle výsledků z databáze NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) se u pacientů, u kterých nebyla sekundární prevence dodržována, zvýšilo riziko vzniku cévní mozkové příhody, ischemické choroby srdeční a celkové mortality. Studie tedy poukázaly na důležitost implementace sekundární prevence (Pande et al., 2011). 

Terciární prevence

Tento typ prevence se vztahuje na pacienty, u nichž kvůli dosaženému stadiu onemocnění není možné úplné vyléčení. Jedná se o pacienty dlouhodobě nemocné nebo s rozvinutými stadii onemocnění (III.–IV. stadium ICHDK dle Fontaina). Snahou je omezit progresi onemocnění a zabránit výskytu a opakování klinických příhod (klaudikačních bolestí a trofických změn). Hlavním cílem je tyto osoby a jejich nejbližší obeznámit s možnostmi, jak se vyvarovat možnýchkomplikací a problémů souvisejícíchs onemocněním. Nápomocné mohou být i vhodně zvolené rehabilitační programy, které společně se zavedeným režimem napomáhají kompenzaci handicapu a podílejí se na udržení kvality pacientova života (Rezková, 2016).

Edukační materiál zaměřený na prevenci ischemické choroby dolních končetin

Edukace je proces výchovy a vzdělávání, jehož cílem je osvojení si vědomostí, dovedností a vytváření hodnotových a postojových změn. Edukační proces v ošetřovatelství vede laickou veřejnost i současné pacienty k pochopení vlastního zdraví a nemoci, ale především je učí zdravému chování, nastavení správných hygienických návyků, dietnímu stravování apod. Dále učí vyhýbatse škodlivým návykům,jako je kouření, užívání drog a holdování alkoholu. Rozvíjíschopnosti poznánívlastníhozdravotního stavu a případných odchylek v hodnotách krevního tlaku, hladiny cukru a tuků v krvi atd. a současně podává informace, jak se chovat při infekcích a úrazech (Kuberová, 2010).

Cíle edukace lze rozdělit na kognitivní, afektivní a psychomotorické. Kognitivní jsou vzdělávací. Díky nim získávají pacienti vědomosti, znalosti, poznávací schopnosti. Afektivní vymezují postoje. U pacientů vzbuzují hodnoty a citové zážitky. Psychomotorické rozvíjejí dovednosti. Mohou to být motorické návyky, motorické činnosti, pohybové zručnosti. Z teoretického hlediska rozeznáváme formy edukace, které mohou být individuální, skupinové, hromadné a speciálně organizované. Druhy edukace dělíme na primární, sekundární a terciární. Typy edukace rozlišujeme na iniciální, prohlubující, kontinuální a reedukaci. Je třeba také zmínit metody edukace, cožmohou být metody hovořeného slova, metody tištěného slova, metody názorných prostředků, hra, programové učení aj. Z edukačníchpomůcek uvádíme písemné pomůcky, zvukové pomůcky, reálné pomůcky nebo modely (Kuberová, 2010).

Řešením vedoucím ke zvýšení povědomí a k posílení edukace všeobecných praktických lékařů o ICHDK byly iniciované projekty MOET ICHDK (monitoring efektivity terapie ICHDK) a poté navazující Czech ABI Project. Na základě výsledků z dotazníkových průzkumů projektu MOET z roku 2008 bylo zjištěno, že v ordinacích praktických lékařů jsou rizikoví a asymptomatičtí pacienti podchycováni v nedostatečné míře. Řešením bylo aktivní vyhledávání nemocných s ICHDK, u kterých léčba ještě nebyla nasazena (Vojtíšková, 2013). 

Projekt Czech ABI, realizovaný v roce 2012,potvrdil vhodnost měření indexu kotník – paže (ABI) ve všeobecných praxích. Vzhledem k častému asymptomatickému průběhu onemocnění (až u 20–50 % pacientů)bylo doporučeno vyšetřování ABI i u osob s podezřením na ICHDK, u asymptomatických osob s alespoň jedním rizikovým faktorem a dále u všech osob nad 60 let. Zavedenou intervencí bylo uvolnění kódu pro výkon oscilometrického měření ABI pro všeobecné praktické lékaře od 1. 1. 2014 (Vojtíšková et al., 2014).

Z ošetřovatelského hlediska zaujmou výsledky společnosti SVN (Society of Vascular Nursing), která založila profesionální registr pro sestry pracující v cévní chirurgii. Společnost nabízí komplexní vzdělávání zaměřené na problematiku periferních cévních onemocnění společně s kurzy na měření ABI. Sestry tak výrazně přispívají k úspěšnému záchytu ICHDK v časných stadiích a šíří povědomí o ICHDK mezi další zdravotnické pracovníky i mezi pacienty. Zapojení sester do primární prevence ICHDK by bylo přínosem i v České republice, neboť by se zvýšila informovanost jak nelékařských zdravotnických pracovníků, tak i laické veřejnosti např. na úroveň informovanosti o postižení koronárních nebo mozkových tepen. Cílem edukace pacientů je změna myšlení, která se projeví v jejich chování.

Závěr

Cílem příspěvku bylo vytvoření edukačního letáku, který by pacienty stručně obeznámil s problematikou ICHDKa který by napomáhal ke zvýšení povědomí a informovanosti o tomto závažném a často ne včas diagnostikovaném onemocnění. Na chirurgických odděleních naleznete edukační letáky zaměřené na jiná,více medializovaná kardiovaskulární onemocnění, bohužel na téma ischemické choroby dolních končetin se edukační materiály objevují zcela výjimečně. Doufáme, že vytvořený leták by mohl vést ke vzniku dalších podobnýchzaměřených na problematiku ICHDK.