Novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci: ošetřovatelská dokumentace není zrušena

Dne 27. června 2018 byla vydána vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 137/2018 Sb., kterou se mění vyhláška
 č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. O hlavních změnách, které vyhláška přinesla, vyšel článek JUDr. Jana Macha. Podle prezidentky ČAS Martiny Šochmanové však obsahuje mylné a zavádějící informace. 

Článek JUDr. Jana Macha, ředitele právní kanceláře České lékařské komory (ČLK), s názvem Novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci byl publikován v časopise Tempus Medicorum č. 9/2018. Pojednával o tom, co vyhláška přinesla nového, a co se naopak nezměnilo. Na str. 29 v kapitole K příloze č. 1 – Zrušení části 5–8 a části 11 – ošetřovatelské dokumentace JUDr. Mach uvádí: „Bez dalšího je však zrušena dokumentace ošetřovatelské péče, takže nadále nemá být tato dokumentace vedena, protože ani zákon, ani jiný právní předpis toto již nestanoví. Za této situace se, podle našeho právního názoru, uplatní nařízení Evropské unie o ochraně osobních údajů (EU) 2016/679 (tzv. GDPR), kdy není možné bez souhlasu subjektu údajů zpracovávat o pacientovi jiné údaje, než které výslovně stanoví právní předpis. Ošetřovatelskou dokumentaci tedy nadále, podle našeho názoru, vést nelze, protože by to porušovalo právo na ochranu osobních údajů za situace, kdy to již právní předpis poskytovateli zdravotních služeb neukládá. Na druhé straně však jak zdravotní sestry, tak další nelékařští zdravotničtí pracovníci poskytující ošetřovatelskou péči mohou (v některých případech dokonce musejí) důležité údaje o pacientovi zapsat do běžné jednotné zdravotnické dokumentace. Zrušení dokumentace ošetřovatelské péče považujeme za důležitý a pozitivní krok, protože jednak zbytečně zatěžovala zejména všeobecné sestry, případně porodní asistentky a další zdravotnické pracovníky poskytující ošetřovatelskou péči vyplňováním poměrně náročné písemné dokumentace, takže paradoxně bylo důležitější, aby vše bylo zapsáno, než aby vše bylo opravdu pacientovi poskytnuto, a jednak zdravotní sestry často neměly čas poskytovat péči pacientovi podle pokynu lékaře, protože musely psát a psát. Kromě toho duplicitní vedení samostatné lékařské dokumentace a samostatné dokumentace ošetřovatelské péče někdy vedlo i k právním problémům, když ošetřovatelské záznamy byly v rozporu s lékařskými záznamy. Tento stav by měl být překonán přijetím uvedené novely, což je třeba přivítat.“ 

Na tuto pasáž následně reagovala prezidentka České asociace sester PhDr. Martina Šochmanová, MBA, prohlášením zveřejněným na webových stránkách ČAS: „Milé kolegyně, milí kolegové, většina z Vás již patrně zaznamenala článek JUDr. Jana Macha, ředitele právní kanceláře České lékařské komory, uveřejněný dne 17. 9. 2018 v zářijovém čísle časopisu Tempus Medicorum. Článek s názvem Novela vy- hlášky o zdravotnické dokumentaci podle České asociace sester zavádějícím způsobem pojednává o vyhlášce ministerstva zdravotnictví č. 137/2018 Sb., kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Zmíněný článek podle ČAS předkládá tvrzení, která se nezakládají na pravdě a uvádějí v omyl jak laickou, tak odbornou veřejnost. ČAS se zcela zásadně staví proti formulacím v článku, které vyznívají tak, že vedení ošetřovatelské dokumentace je vyhláškou MZ ČR zrušeno. Takové informace jsou mylné, zavádějící a mohou způsobit bezprecedentní chaos v dané problematice. Podle § 1/2 písm. g) vyhlášky o zdravotnické dokumentaci je zcela jasné, že součást zdravotnické dokumen- tace tvoří‚ záznamy o poskytnuté ošetřovatelské péči, včetně záznamů o poskytnuté nutriční péči a léčebně rehabilitační péči. Je tedy zcela evidentní, že se o zrušení ošetřovatelské dokumentace nejedná. Zákon ani vyhláška nikde neuvádějí, že záznam provádí lékař! Záznam provádí ten zdra- votník, který úkon provedl, tedy logicky i sestra či ostatní nelékařský zdravotnický personál. Jménem prezidia ČAS se obracím se žádostí o vyjádření a uvedení informací na pravou míru také na JUDr. Radka Policara, náměstka ministra zdravotnictví pro legislativu a právo.“ Na web ČAS bylo následně připojeno i vyjádření JUDr. Radka Policara, náměstka ministra zdravotnictví pro legislativu a právo, k výše zmíněnému článku JUDr. Jana Macha: „S tvrzením JUDr. Macha samozřejmě nesouhlasím. Exis- tence dokumentace ošetřovatelské péče výslovně vyplývá z ust. § 1 odst. 2 vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhláš- ky č. 137/2018 Sb. Říká se zde: ‚Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále obsahuje záznamy o poskytnuté ošetřovatelské péči, včetně záznamů o poskytnuté nutriční péči a léčebně rehabilitační péči...‘ To, že jsme zrušili obsahové podrobnosti dokumentace ošetřovatelské péče v příloze č. 1 k citované vyhlášce, na tom nic nemění.“