Nově získáváme možnost léčit pacienty dříve, a tak jim účinněji pomoci

Revmatická onemocnění zahrnují celou škálu chorob, mezi nejzávažnější patří revmatoidní artritida, která je již běžně léčena moderní biologickou léčbou. S předsedou České revmatologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jiřím Vencovským, DrSc., jsme hovořili nejen o tom, jak se dnes zlepšuje dostupnost této léčby a jak v praxi probíhá zavádění biosimilars, ale i tom, že sestra hraje zásadní roli v edukaci revmatického pacienta a může včas odhalit nežádoucí účinky léčby.

Podle statistik trpí revmatoidní artritidoujedno procentopopulace, tedy asi 100 000 lidí. Jaká další revmatická onemocnění jsou nejvíce zastoupená?

Mezi nejčastější revmatické choroby patří takzvaná degenerativní onemocnění, kdy u pacientů dochází k mechanickému opotřebení kloubů a chrupavek. K takovým opotřebením však nedochází u každého člověka, protože podle výzkumů je to nejspíše způsobeno genetickým založením tkání, které se snadněji poškozují. Jedná se tedy o nemoc, jelikož nadpoloviční většina lidí takovýmito příznaky netrpí. Pak se také celkem hojně vyskytují metabolická onemocnění jako například dna, kterou má řádově několik procent obyvatel. Existují i zánětlivá onemocnění, jejichž nejčastějším reprezentantem je vámi zmiňovaná revmatoidní artritida. Pak je tu ovšem celá řada dalších chorob, které se týkají revmatologie. Jedna část je způsobena poruchou imunitního systému, který se chová odlišně a přestává tolerovat vlastní tkáně. Vznikne tak autoimunitní onemocnění.

Jaký můžeme sledovat celosvětový trend v prevalenci a incidenci revmatických onemocnění?

Zdá se, že se tyto choroby diagnostikují častěji, ale pravděpodobně to nebude zvýšeným výskytem těchto onemocnění, nýbrž jejich lepší diagnostikou a faktem, že se lépe a více sledují. Nutno dodat, že některá revmatická onemocnění jsou častější s vyšším věkem, a tudíž s prodlužujícím se věkem dožití, logicky jich v celkové populaci přibývá. Nechci tím ovšem vyvolat domnění, že revmatické choroby jsou pouze záležitostí vysokého věku, vzácností totiž nejsou ani případy studentů vysokých škol nebo lidí ve středním věku. Zřídka onemocní i děti.

Můžeme sledovat i komordibity s ostatními onemocněními?

Velká část zánětlivých revmatických chorob nepostihuje pouze muskuloskeletální systém, tedy klouby a svaly, ale řada z nich je multiorgánová nebo systémová. Záněty se častopřesouvají do trávicího traktu, srdce nebo očí. Velká část těchto chorob vyvolává systémové příznaky jako únavu, zvýšenou teplotu, slabost a tak dále. V kloubech nezřídkaprobíhá dlouhodobý chronický zánět, který může mít účinky na kardiovaskulární systém. I proto u těchtopacientů dříve začíná ateroskleróza čili ischemická choroba srdeční.

Revolucí v léčbě revmatických chorob byla před několika lety biologická léčba, která významně zlepšila průběh a prognózu onemocnění. Registry ukazují, že je navíc bezpečná a dobře tolerovaná. K této léčbě se mají nově dostati pacienti s takzvaně středně těžkou závažností choroby, což je průlom.

Biologická léčba, nejen u revmatických onemocnění, je převratem v medicíně, je téměř revolučním skokem. V revmatologii se začala používat jako v jednom z prvních odvětví medicíny, a především díky tomu je v něm dnes tolik rozšířena. Velkou nevýhodou je fakt, že tato léčba vždy byla a stále je drahá. Na druhou stranu je bezpečná, nicméně není úplně bez rizik a nežádoucích účinků. Proto je vždy nutné u pacienta vyvažovat možné riziko a možný prospěch. V neposlední řadě je zapotřebí zohlednit i cenu. Biologická léčba má proto určitá pravidla, za jakých okolností a jakým pacientům může být podávána, nejčastěji jidostávají pacienti s revmatoidní artritidou. Revmatoidní artritida může být buď v remisi, což znamená, že se pacienti léčbou dostanou do stavu, kdy nemají žádné obtíže nebo mají nízkou klinickou aktivitu onemocnění, kterése navenek neprojevuje. Pak mohou mít střední aktivitu, onemocnění se tedy projevuje, pacient pociťuje příznaky, ale nijak zásadně není omezován jeho život. My ovšem víme, že postupně progreduje a může v delším časovém úseku vyvolat poškození ve tkáních. Z pacientů se potom stanou invalidé. Nakonec je tu onemocnění vysoké aktivity, kde ke všemu dříve zmíněnému dojde velmi rychle, pacient trpí bolestmi a dochází u něj k výraznému omezení v běžném životě. Do konce minulého roku byla biologická léčba pojišťovnami hrazena pouze pacientům s těžkou formou onemocnění. Česká revmatologická společnost i světové revmatologické asociace doporučovaly zavádět biologickou léčbu i u pacientů se středně těžkým postižením, protože je dokázané, že v průběhu času má onemocnění těžké následky. V České republice, především vlivem ekonomických faktorů, trvalo déle než v západní Evropě, než tuto léčbu pacienti se středně těžkou aktivitou nemocidostali. Významně se na tomto posunu podílely i pacientské organizace. V současnosti mohou pacienti dostat lék od jedné firmy, která předložila jako první nákladovou efektivitu svého přípravku. V nejbližších letech budou následovat léky dalších firem, které mají stejnou účinnost. Cena se tudíž i vlivem konkurence bude nadále snižovat, což otevře dveře léčbědalších pacientů.

Pokud je biologická léčba zavedena u pacienta se středně těžkou aktivitou nemoci, jsou degenerativní změny na jeho kloubech a chrupavkách částečně vratné?

Dojde-li jednou k poškození kloubů a chrupavek, tak je to velmi pravděpodobně nevratné poškození. My především léčíme zánět, který je potlačen a odstraněn, nemoc jako taková vyléčena být nemůže, dojde pouze k zastavení jejího průběhu a nedochází k dalšímu poškození. Degradace vzniklá zánětem se tedy nikdy úplně nezahojí. Odborná veřejnost diskutuje o tom, jestli vůbec kdy může dojít k obnovenípůvodní chrupavky a původní funkce, ale obecně se k tomu, že by změny mohly býtreverzibilní, staví skepticky.

Jinými slovy, s léčbou je zapotřebí začít co nejdřív?

Je zapotřebí začít co nejdříve, než k nevratnému poškození dojde. Navíc existuje u velmi malého procenta pacientů – uvádí se asi 10 procent – možnost, že dojde nejen k zastavení rozvoje nemoci, ale i k úplnému vyléčení. Naprosté většině nemocných by se nemoc po ukončení medikace vrátila zpět a příznaky by se znovu manifestovaly. I z toho důvodu je žádoucí, aby byla léčba, nejen biologická, nasazena co nejčasněji, aby existovala nějaká šance, že se nemoc úplně vyléčí. Ale jak říkám, jedná se o skutečně malé procento případů.

Bude posun indikace biologické léčby do časnějšího stadia znamenat větší zátěž pro centra, nebo jde o zbytečné obavy? 

V České republice se momentálně léčí biologickými léky něco okolo 8000 revmatologických pacientů. Je tu určitě velké množství pacientů, kteří by si léčbu „zasloužili“, ale z důvodů buď ekonomických, nebo toho, že spadali do skupiny se středně těžkým onemocněním, léčbu nedostali. V současnosti se situace začíná měnit a pacientů, kterým bude léčba umožněna, přibude. Rozšíření nastane o ty se středně těžkým průběhem onemocnění.

Jak jste spokojen s pokrytím center v České republice a s jejich léčebnými možnostmi? Co je v této oblasti nutné učinit?

V České republice je v současnosti v provozu asi mezi čtyřiceti a padesáti centry, ovšem ne všechna mají smlouvu s pojišťovnami. Je tu tedy diskrepance mezi tím, co schválí Česká revmatologická společnost,a tím, s jakým centrem a za jak dlouho pojišťovny uzavřou smlouvu. Aktivních center, které mají smlouvu s pojišťovnou,a mohou tedy v rámci standardního zdravotního pojištění léčit nemocné, je asi třicet. Je tu ovšem určitá geografická nerovnováha. Na Moravě máme velmi dobré pokrytí center, naopak existují kraje, jmenovitě Jihočeský a Západočeský, kde je center poskytujících biologickou léčbu poměrně málo. Nedávno měla Česká revmatologická společnost schůzku se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou na téma hustoty pokrytí revmatologických center a dospěla k závěru, že je zapotřebí aktivně vstoupit do procesu vzniku center a podporovat jejich rozvoj v lokalitách, kde jich je nedostatek. 

Dalším velkým tématem dneška je vstup biosimilars do léčby revmatických onemocnění. Dělí pohled na jejich účinnost a bezpečnost odbornou veřejnost? Jak biosimilars vidíte vy? Srovnal byste plusy a minusy?

Biosimilární léky jsou v podstatě kopií originálních přípravků užívaných při biologické léčbě. Zdá se, že zkopírovat originál a vytvořit biosimilární léky asi není tak obtížné. V České republice jich máme schválených a dostupných dvanáct. Dalších pět nebo šest takových léků bude schválených během roku 2019. Budeme mít tedy cirka dvacet lékůbiosimilárních k devíti lékům originálním, což je skutečně velká škála léčebných možností. U biosimilárních léků platí to, že jsou stejně účinné a mají srovnatelnou bezpečnost jako originální biologické léky. Odborná veřejnost v tom tedy nevidí žádný markantní rozdíl. Zatím se neukazuje, že by existoval nějaký rozdíl v zavedení originálního a biosimilárního léku, je tedy jedno, jestli se pacient léčí tím nebo oním. Dokonce se ukazuje, že přechod z originálního léku na biosimilární není doprovázen žádnými zdravotními problémy. Zatím ovšem nemáme úplně jasno v tom, jak se organismus pacienta chová při mnohočetnýchzáměnách.

Existuje tedy nějaký rozdíl, začne-li se léčba originálním léčivým přípravkem a následně se přejde na biosimilární lék?

Zatím vše nasvědčuje tomu, že se v pacientově těle neděje nic závažného. Já si osobně myslím, že ani ony zmiňované mnohočetné záměny nebudou v budoucnosti problémem, ale nelze to říci se stoprocentní jistotou, jelikož ještě nemáme potřebná data a provedené výzkumy. Českým pacientům ovšem mnohočetné záměny léků tolik nehrozí, protože pojišťovny povětšinou mají uzavřené dlouhodobé smlouvy a na léky se nepořádají tendry, jako je tomu například v Norsku nebo ve Španělsku. Tam je totiž celkem běžnou praxí, že pacient po dobu jednoho tendru bere jeden lék, pak vyprší smlouva a vysoutěží se jiný výrobce. Navíc v České republice jsou léky originální a biosimilarní sdružené do jedné lékové skupiny, pro kterou Státní ústav pro kontrolu léčiv stanovuje stejné hrazení. Ve finále je tedy ekonomicky stejně nákladné aplikovat originální i biosimilární lék.

Předepisování biosimilárního léku je tedy v Česku čistě na uvážení lékaře?

Zatím to tak vypadá. Biosimilární léky jsou levnější, a navíc svým tlakem snižují cenu originálních biologických léků. A ty se cenově přizpůsobují.

A co pacienti? Dozvědíse, že je jim podáno biosimilar? Jak to v klinické praxi obecně vnímají, jak se k tomu staví? 

Ano, my pacientům sdělujeme, o jaký lék se jedná při zahájení léčby. Na druhou stranu není důvod hlouběji vysvětlovat, který lék vybereme, protože jsou podle všech ukazatelů a podle všech doporučení Evropské lékové agentury ekvivalentní. Pokud dochází k záměně léků během léčby, pacienta je nutné informovat a říct mu to, co jsem říkal teď vám. Tedy že léky jsou ekvivalentní. Od pacientů v takovém případěvyžadujemeinformovaný souhlas, takže nemůže nastat situace, že by někdo bez jejich vědomí a za jejich zády lék změnil. Mně samotnému se nikdy nestalo, že by pacient nesouhlasil.

Je zřejmé, že při léčbě biosimilars je klíčové pacienta dobře edukovat, všechno mu vysvětlit. Jakou roli zde hrajelékař a jakou sestra,případně další nelékařský zdravotnický personál?

Pacienta je zapotřebí edukovat ve všech směrech, léčba totiž není úplně bez nežádoucích účinků a bez rizik. Lékař by měl v prvé řadě pacientovi vysvětlit, jaké komplikace se s biologickouléčboupojí,a rozmluvit mu jeho obavy nebo vyvrátit určité mýty, které například kolují na internetu. Během léčby je samozřejmě vhodné, aby se například sestry pacienta na nežádoucí účinky aktivně vyptaly, protože jen málo pacientů jelékařskému personálu sděluje spontánně bez otázání. Zde vidím největší potenciál a přínos sestry v léčbě pacientů, jelikož jsou to právě ony, kdo se s nimidostane nejvíce do styku. Sestra by například měla vysvětlit, jak správně aplikovat lék. V paměti mám nedávný případ, kdy si pacient stěžoval, že mu lék po aplikaci perem (podobné jako inzulinové pero) tolik nezabírá. V peru je určitá dávka léku, kterou pružinka vpíchne do podkoží,a skrz injekční hrot se tak lék vpraví do tkáně. Jen to pár vteřin trvá. Pacient pero vpíchl a ihned ho vyndal. Důvodem neúčinnosti tedy nebyl lék nebo jeho špatná koncentrace, ale nesprávné použití přístroje. Třeba právě s tímto mohou sestry pomáhat. Vysvětlit, jak přístroj funguje a jak se má správně používat.

K léčbě biosimilárními přípravky loni dokonce vyšla mezinárodní doporučení. Co je v nich zásadního?

Většinu už jsem zmínil. Pacientovi by se především mělo vysvětlit, co přesně biosimilární přípravek je, protože existuje tzv. efekt noceba. Je to de facto opačný placebo efekt, kdy pacient neví, jakou látku dostává, ale myslí si, že je to látka léčivá, a i přesto, že se o léčivou látku nejedná, dochází u něj k podobným výsledkům jako s látkou léčivou. Efekt nocebo je jakýsi efekt negativního očekávání účinku. Tedy když pacient očekává, že mu nějaká náhrada současného léku nebude tolik pomáhat, tak se tak později často stává. Ukázalo se, že pokud ošetřující personál pacientovi vysvětlí, že biosimilární lék není ničím podřadným, že není jakousi plastikovou napodobeninou lžičky z NDR, tak účinnost zvyšuje a efekt noceba je minimální. 

Pacienti s revmatickým onemocněním trpí chronickými potížemi, užívají dlouhodoběléčbu. Co je pro ně z vaší zkušenosti nejtěžší?

V první řadě je pro pacienta asi nejtěžší smířit se s diagnózou revmatického onemocnění. Je těžké vyrovnat se s faktem, že se jedná o chronické onemocnění, které jejbude doprovázet po zbytek života a není možné ho zcela vyléčit. Tuto diagnózu navíc hůře snášejí mladí a aktivní lidé. Jedná se o dost zásadní zvrat v životě, protože onemocnění omezí člověka v jeho každodenních rutinních úkonech. Třeba je těžší otevřít lahev, pytlíček nebo jen vyjít schody. Pokud je pacient sportovec, touto diagnózou pro něj končí veškerý zátěžový a profesionální sport. Nedávno jsem se setkal s pacientkou, která studovala tělovýchovnou vysokou školu a bylo jí diagnostikováno revmatické onemocnění. To pro ni znamenalo úplný životní zlom a obrat. Téměř ze dne na den se musela začít poohlížet po novém zaměření, protože tělovýchově se už dál věnovat nemohla. Například pro muže s Bechtěrevovou chorobou diagnóza také znamená velké komplikace v běžném životě. Pacienti mají narušený spánek, musejí denně alespoň hodinu cvičit, což je časově náročné,a podobně.

Často se setkávám s názorem, že revmatická onemocnění se týkají starších pacientů. Jak už jste naznačil, ona to není tak úplně pravda?

Ano, jedná se o často tradovaný mýtus. Nejvíce viditelné jsou projevy na kloubech, a to pak především u starších revmatických pacientů, ale některé choroby postihují i vnitřní orgány a cévy. Obecně lze říci, že starších pacientů je více, ale výjimkou není ani dvacetiletý.

Jak a zda vůbec by měl pacient s revmatoidní artritidou sportovat? Jaké tělesné aktivity jsou vhodné? 

My dnes víme, že fyzická aktivita, rehabilitace a pohyb jsou nedílnou součástí zvládání těchto onemocnění. V naprosté většině případů pohyb pomáhá a neubližuje. V současnosti se snažíme být razantnější v předepisování pohybu a rehabilitace, jelikož podle posledních výzkumů mají tělesný pohyb a rehabilitace samy o sobě protizánětlivé účinky. Navíc pohyb pomáhá i ke zlepšení psychického stavu pacienta a pomůže mu lépe zvládat nemoc jako takovou, protože se oprostí od myšlenek na stinnou stránku nemoci. Pacienti i lékaři mají často obavu, že se kloub, který je zasažený zánětem, při sportu poškodí. Domnívají se, že protonení dobré ho tolik zatěžovat. Zatím se ukazuje, že to tak není, samozřejmě vyjma profesionálního sportu a velkého zatěžování, a že cílená iniciovaná pohybová aktivita, nejlépe pod dozorem fyzioterapeuta, je mimořádně přínosná. 

Jaké sporty,respektive jaký druh pohybu je nejvhodnější? Rychlá chůze v terénu?

Chůze v přírodě na měkkém podkladu je asi nejvhodnější. Nedoporučoval bych běhat maratony ani hrát ragby. My lidem nejčastěji doporučujeme plavání, jízdu na kole či rotopedu nebo zmiňovanou chůzi. Nejvhodnější jsou činnosti, kde nedochází k plnému statickému zatížení kloubů. Sportovní aktivity se ovšem také musejí přizpůsobit lokalitě bydliště –určitě je rozdíl, jestli někdo bydlí kousek od plovárny v Podolí, nebo někde na vesnici v Beskydech.

Má na průběh revmatoidní artritidy vliv výživa? Jaké potraviny by měl pacient konzumovat a jakým potravinám by se měl vyhnout?

Jen u skutečně malé části revmatologických onemocnění hraje zásadní roli jídelníček. Zásadní je ovšem BMI, protože obezita zatěžuje klouby, a tudíž dochází k jejich rychlejšímu opotřebení. Jetedy třeba přizpůsobit stravu tak, aby pacient netrpěl obezitou. Mluvil jsem o dně, při níž je nutná dieta. Pacient musí omezit potraviny, v nichž je přítomný purin. Nesmí tedy tolik konzumovat maso, luštěniny a sýry. Vyhýbat se musí i alkoholu, který může vyvolávat akutní dnavé záchvaty. Zdá se, že alkohol v malé míře je pro některá jiná revmatologická onemocnění snad dobrý. Naopak kouření, to ani v malé míře není dobré, speciálně pro pacienty s revmatoidní artritidou. Je dokonce prokázané, že mají-li lidé genetickou predispozici pro revmatoidní artritidu, kouření jim nemoc vyvolá. Dálezhoršuje i samotnou prognózu onemocnění. Já sám to vidím na pacientech. Kuřákův stav se opravdu zhoršuje rychleji než stav nekuřáka. Čtyřicetiletá praxe v ordinaci mě přesvědčila, že kouření je mnohem horší, než seo něm běžně traduje. A to nejen u revmatologických onemocnění.

V lidových receptech a babských radách na léčbu „revmatu“ se často objevují ingredience jako kostival, vrba, třezalka nebo odvary z pupínků borovice či kopřivy. Jedná se skutečně o látky, které mohou ulevit od bolesti, nebo dokonce pomoci k léčbě zánětu? Nejde pouze o placebo efekt sdílený v kolektivním vědomí? Jakou doplňkovou nebo podpůrnou léčbu můžete s klidem doporučit?

Vy jste zmínil vrbu. Z její kůry byla extrahována látka podobná aspirinu, takže různé odvary mohou při léčbě pomoci. My ovšem žádná taková doporučení pacientům nedáváme.