Aktuality

Nové formy užívání tabáku: elektronické cigarety a zahřívaný tabák

Datum: 29. 10. 2019

Užívání tabáku dnes již zdaleka neznamená pouze kouření cigaret. Trend rychlého rozvoje technologií a digitalizace ovlivnil také oblast užívání nikotinu, a to díky vývoji elektronických alternativ určených k inhalování. Elektronické cigarety a zahřívaný tabák aktuálně zažívají nárůst obliby nejen v České republice a v Evropě. V tomto článku představíme charakteristiky nových tabákových produktů (elektronické cigarety a zahřívaný tabák), zejména jejich technologická specifika, mechanismus fungování, legislativní aspekty, rozšíření užívání v České republice a v neposlední řadě zhodnocení diskutovaného terapeutického potenciálu i škodlivosti dle dosavadních studií.

Elektronické cigarety

Elektronická cigareta, nazývaná též e-cigareta nebo slangově „vapo“ či „vape“, je zařízení určené k zahřívání speciálně upravené tekutiny (e-liquid) pomocí elektronického topného tělesa. Mechanismem fungování e-cigarety je vaporizace (odpařování), nikoli spalování či hoření (e-cigareta neobsahuje pevný tabák). Výsledným produktem e-cigarety je aerosol, který uživatel inhaluje ústy do plic. Zařízení je složeno z baterie, která může být jednorázová nebo dobíjecí, dále ze zahřívací kovové spirálky a topného tělesa (tzv. atomizér), zásobníku na e-liquid (cartridge nebo tank) a náustku (Brown,Cheng, 2014). Elektronické cigarety je dále možné dělit na tzv. uzavřené a otevřené systémy. Otevřené systémy e-cigaret umožňují na rozdíl od těch uzavřených přestavovat zařízení (obměňovat součástky a skládat komponenty) a doplňovat e-liquid dokapáváním do k tomu určených zásobníků.

Vaporizace probíhá po nasátí e-liquidu do bavlněného knotu, který jej přivádí na kovovou cívku zahřátou na teplotu 100–350 °C (Zhao, Shu, Guo, Zhu, 2016). Náplně do e-cigaret zvané e-liquidy jsou kapalné směsi složené z propylenglykolu, gylcerinu, aromat, vody a nikotinu (Grana, Benowitz, Glantz, 2014). E-liquidy se vyrábějí také beznikotinové a jsou dostupné v mnoha příchutích,od tabáku po ovoce, sladké limonády, dezerty apod. (Zhu et al., 2014). První modely elektronických cigaret, tvarem podobné klasické cigaretě, byly uvedeny na trh v Číně roku 2004. Postupným vývojem byly e-cigarety technologicky zdokonalovány až po dnešní sofistikovaná zařízení typu box mod či pod systém, které umožňují uživateli inhalovat velký objem koncentrovaného aerosolu s vysokým obsahem nikotinu.

Legislativně jsou elektronické cigarety ukotveny v tzv. nekuřáckém zákoně (č. 65/2017 Sb.,o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek), který vymezuje tento pojem(§ 2 písm. e). Nekuřácký zákon dále zakazuje prodej e-cigaret (a jakýchkoli jejich komponent) osobám mladším 18 let, zakazuje jejich užívání, podobně jako v případě tabáku, ve veřejné dopravě, ve školských a zdravotnických zařízeních,v prostorách sportovišť a dětských hřišť atd. Výjimku mají elektronické cigarety vprovozovnách stravovacích služeb (restaurace, kavárny, bary) a vyhrazených prostorách zoologických zahrad, kde je jejich užívání povoleno (více § 2 zákona č.65/2017 Sb.). Ve zdravotnických zařízeních má užívání e-cigaret výjimku na uzavřených psychiatrických odděleních nebo v zařízeních pro léčbu závislostí (ve stavebně oddělených prostorách určených ke kouření). Propagace elektronických cigaret je regulována dle zákona o regulaci reklamy č. 40/1995 Sb. Povinnosti pro výrobce a dovozce e-cigaret upravuje prováděcí vyhláška č. 37/2017 Sb.

Z hlediska akutního rizika užívání elektronických cigaret je aerosol méně škodlivý než kouř z klasických cigaret (National Academies of Sciences & Medicine, 2018). Obsahuje znatelně nižší množství toxických látek v nízkých koncentracích a především neobsahuje vysoce rizikové karcinogeny obsažené v kouři klasických cigaret. Přesto však byly v produktech e-cigaret zachyceny některéškodlivé látky, např. formaldehyd, acetaldehyd, akrolein, těžké kovy, diacetyl, benzen a další (Goniewicz et al., 2014; Cheng, 2014; Jensen, Luo, Pankow, Strongin, Peyton, 2015; Olmedo et al., 2018). Dlouhodobé následky užívání e-cigaret doposud nejsou dostatečně zmapovány. Odborníci upozorňují na vysokou atraktivitu elektronických cigaret mezi dětmi, potenciální riziko rozvojezávislosti a užívání dalších tabákových produktů (Walley, Wilson, Winickoff, Groner, 2019; Watkins, Glantz, Chaffee, 2018; Zhong, Cao, Gong, Fei, Wang, 2016). V České republice užívá e-cigarety necelých 5 % dospělých(Csémy, Fialová, Kodl, Skývová, 2019), z toho nejvíce ve věkovékategorii 15–24 let, a 11 % dětí ve věku13–15 let, z toho více chlapci (Sovinová, Kostelecká, 2017).

Zvláštní produkt mezi elektronickými cigaretami představují tzv. vitaminové inhalátory, které začaly být ve větším měřítku prodávány v roce 2016. Tytoinhalátory údajně obsahují některé vitaminy (např. A, B, C, D i E), ale také třeba koenzym Q10 či kolagen. Zatímco výrobci se odvolávají na vědecky podložené poznatky, odborníci obecně se staví k vitaminovým inhalátorům skepticky,až negativně. Zdravotní benefity jsou nejednoznačné, víme stále relativně málo o vstřebávání a biologické dostupnosti vitaminů v plicích a dýchacích cestách, ajak se ukazuje například vestudiíchse zvířaty,dlouhodobé užívání některých vitaminů může vést až k předávkování a dalším zdravotním komplikacím. Snaha využít marketingového potenciálu vitaminů a nutrientů tak, aby prodávaný produkt vypadal zdravě, je zjevná. Zásadní otázkou zůstává, proč by měl člověk investovat do nové formy návyku, když potřebné lze získat z potravy.

Zahřívaný tabák

Zahříváný tabák (z anglického heated tobacco products) obdobně jako e-cigarety využívá elektronické zařízení, nikoli však k odpařování tekutiny, ale k zahřívání speciálních tabákových náplní. Zařízení obsahuje nabíjecí baterii, zahřívací těleso (žhavicí planžetu nebo žhavicí komoru) a řídicí elektroniku regulující proces zahřívání (Simonavicius, McNeill, Shahab, Brose, 2018). Vkládají se do něj jednorázové tabákové náplně obsahující rekonstituovaný tabák (zvlhčený propylenglykolem, glycerinem a vodou), připomínající malé cigarety. Tabáková náplň (tzv. stick) je po nasazení na žhavicí planžetu nebo vložení do žhavicí komory zahřátý na teplotu 250–350 °C (Simonavicius et al., 2018). Uživatel inhaluje výsledný aerosol ústy a následně jej vdechuje do plic. Jelikož tabáková náplň obsahujenasekané listy tabáku, aerosol vždy obsahuje nikotin v koncentraci přibližně odpovídající jedné cigaretě (Farsalinos, Yannovits, Sarri, Voudris, Poulas, 2017). Náplně mohou být dochucovány aromaty (mentol, ovoce, sladké příchutě apod.). Zahřívaný tabák je komerčně prezentován od roku 2016, kdy největší popularitu zaznamenal v Asii a následně také v Evropě. V České republice bylo první zařízení představeno na jaře roku 2017 pod značkou „IQOS“ (Philip Morris ČR a.s.), v roce 2018 následovalo představení produktu „glo“ (British American Tobacco Czech Republic, s.r.o.).

Legislativní vymezení zahřívaného tabáku v ČR doposud chybí (produkt IQOS byl uveden na trh po nabytí účinnosti nekuřáckého zákona). Převládá tak volná interpretace tabákových náplní jako tabákového výrobku dle § 2 odst. b) zákonač. 65/2017 Sb. a elektronického zařízení (tzv. holder) jako elektronické cigarety dle§ 2 odst. e). zákonač. 65/2017 Sb. Z tohoto titulu je užívání zahřívaného tabáku v provozovnách stravovacích služeb (restaurace, kavárny, bary) tolerováno. Zákon o regulaci reklamy doposud nijak propagaci zahřívaného tabáku nereguluje.

Škodlivost aerosolu zahřívaného tabáku je hodnocena jako nižší ve srovnání s klasickými cigaretami a vyšší v porovnání s e-cigaretami (Farsalinos et al., 2018). Rizika bývají zmiňována v souvislosti s obsahem některých toxických látek (byť v nízkých koncentracích) jako formaldehyd, acetaldehyd, tabákově specifické nitrosaminy, akrolein, kyanhydrid a další (Bekki, Inaba, Uchiyama, Kunugita, 2017; Davis, Williams, Talbot, 2018; Leigh, Palumbo, Marino, O’Connor, Goniewicz, 2018). Dlouhodobé následky užívání zahřívaného tabáku nejsou doposud známy. Odborníci i zde upozorňují na marketing, který je cílený na děti a mladé lidi, a na potenciální riziko časného rozvoje závislosti a následného užívání dalších forem tabáku (Jenssen, Walley, McGrath-Morrow, 2018; Max, Sung, Lightwood, Wang, Yao, 2018; McKelvey et al., 2018). Epidemiologická data o míře užívání zahřívaného tabáku v ČR nejsou dosud dostupná.

Terapeutický potenciál e-cigaret

Jedním z diskutovaných možných přínosů přechodu aktivních kuřáků klasických cigaret na e-cigarety je potenciál snížit zdravotní rizika (McNeill et al., 2018). Současné studie naznačují, že e-cigarety mohou vedle léčby náhradním nikotinem (v různých formách: náplast, žvýkačka, pastilka, nosní sprej, inhalátor, ústní sprej, ústní proužek čimikrotab) představovat alternativu při odvykání kouření, zejména pokud je užívána pod odborným vedením (Hajek et al., 2019). Výsledky kvalitně zpracovaného přehledu současných vědeckých poznatků ukázaly, že e-cigarety s obsahem nikotinu jsou účinnější při odvykání kouření než e-cigarety bez nikotinu (Hartmann-Boyce et al., 2016). Jako alternativní metoda pro zanechání kouření je elektronická cigareta vyžívána napříkladve Velké Británii (NHS, 2019; Farrimond, Abraham, 2018). Odborníci v tamních Stop smokingcentrech nabízejí možnost využití e-cigaret v případě, žepacient odmítá konvenční klinické postupy odvykání (např. vareniklin či jinou náhradní nikotinovou terapii) nebo odmítá zcela přestat kouřit. Kuřák je informován o stanovené denní dávce nikotinu v e-liquidu a následně je odborníky veden k postupnému redukování jeho užívání. Obdobně jsou e-cigarety kodvykání doporučovány kuřákům na Novém Zélandu (Ministry of Health New Zealand, 2019).

Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze je transdisciplinárním pracovištěm se specializací na oblast prevence, léčby, výzkumu a vzdělávání v oblasti užívání návykových látek a závislostního chování. Od roku 2018 patří i díky podpoře Ministerstva zdravotnictví ČR do portfolia pracoviště také specializované veřejnozdravotní Centrum pro výzkum a prevenci užívání tabáku. Cílem centra, které mj. úzce spolupracuje se Státním zdravotním ústavem, jsou odborné aktivity zaměřené na oblast prevence, léčby a výzkumu užívání tabáku, včetně mapování nových trendů užívání e-cigaret a zahřívaného tabáku. Chod centra zajišťuje multioborový tým složený z odborníků z oblasti adiktologie, psychologie, medicíny, výzkumu, práva, toxikologie a dalších relevantních oborů. Aktivity jsou cíleny na odborníky z oblasti zdravotnictví, školství, pomáhajících profesí a veřejné správy, ale také na kuřáky, širokou veřejnost a média. Jedním z aktuálních zaměření centra je studie na kohortě pacientů-kuřáků kliniky adiktologie, ve které bude sledován terapeutický potenciál e-cigaret při léčbě závislosti na tabáku.

Mgr. Adam Kulhánek

Adam.kulhanek@lf1.cuni.cz

Vedoucí Centra pro výzkum a prevenci užívání tabáku

Klinika adiktologie

1. LF UK a VFN v Praze

Apolinářská4

128 00 Praha 2

Doc. Mgr. Roman Gabrhelík,Ph.D.

roman.gabrhelik@lf1.cuni.cz

Zástupce přednosty pro vědu a výzkum

Klinika adiktologie

1. LF UK a VFN v Praze

Apolinářská4

128 00 Praha 2

Literatura

Bekki, K., Inaba, Y., Uchiyama, S., Kunugita, N. (2017). Comparison of Chemicals in Mainstream Smoke in Heat-not-burn Tobacco and Combustion Cigarettes. J uoeh, 39(3), 201–207. DOI: 10.7888/juoeh.39.201.

Brown, C. J., Cheng, J. M. (2014). Electronic cigarettes: product characterisation and design considerations. Tob Control, 23 Suppl 2, ii4–10.DOI: 10.1136/tobaccocontrol-2013-051476.

Csémy, L., Fialová, A., Kodl, M., Skývová, M. (2019). Užívání tabáku a alkoholu v České republice 2018. Retrieved from:http://www.szu.cz/uploads/documents/szu/aktual/uzivani_tabaku_alkoholu_cr_2018.pdf.

Davis, B., Williams, M., Talbot, P. (2018). iQOS: evidence of pyrolysis and release of a toxicant from plastic. Tob Control. DOI: 10.1136/tobaccocontrol-2017-054104.

Farrimond, H., Abraham, C. (2018). Developing E-cigarette friendly smoking cessation services in England: staff perspectives. Harm Reduct J, 15(1), 38. DOI: 10.1186/s12954-018-0244-8.

Farsalinos, K. E., Yannovits, N., Sarri, T., Voudris, V., Poulas, K. (2017). Nicotine delivery to the aerosol of a heat-not-burn tobacco product: comparison with a tobacco cigarette and e-cigarettes. Nicotine Tob Res. DOI: 10.1093/ntr/ntx138.

Farsalinos, K. E., Yannovits, N., Sarri, T., Voudris, V., Poulas, K., Leischow, S. (2018). Carbonyl emissions from a novel heated tobacco product (IQOS): comparison with an e-cigarette and a tobacco cigarette. Addiction. DOI: 10.1111/add.14365.

Goniewicz, M. L., Knysak, J., Gawron, M., Kosmider, L., Sobczak, A., Kurek, J., Benowitz, N. (2014). Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control, 23(2), 133–139.DOI: 10.1136/tobaccocontrol-2012-050859.

Grana, R., Benowitz, N., Glantz, S. A. (2014). E-cigarettes: a scientific review. Circulation, 129(19), 1972–1986. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.007667.

Hajek, P., Phillips-Waller, A., Przulj,D.,Pesola, F., Myers Smith, K., Bisal, N., Jinshuo,L., et al. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. New England Journal of Medicine 380, no. 7 (February 14, 2019): 629–37. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1808779.

Hartmann-Boyce, J., McRobbie, H., Bullen,Ch., Begh, R., Stead,L. F., Hajek, P. Electronic Cigarettes for Smoking Cessation. Edited by Cochrane Tobacco Addiction Group. Cochrane Database of Systematic Reviews, September 13, 2016. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010216.pub3.

Cheng, T. (2014). Chemical evaluation of electronic cigarettes. Tob Control, 23 Suppl 2, ii11–17. DOI: 10.1136/tobaccocontrol-2013-051482.

Jensen, R. P., Luo, W., Pankow, J. F., Strongin, R. M., Peyton, D. H. (2015). Hidden formaldehyde in e-cigarette aerosols. N Engl J Med, 372(4), 392–394. DOI: 10.1056/NEJMc1413069.

Jenssen, B. P., Walley, S. C., McGrath-Morrow, S. A. (2018). Heat-not-Burn Tobacco Products: Tobacco Industry Claims No Substitute for Science. Pediatrics, 141(1). DOI: 10.1542/peds.2017–2383.

Leigh, N. J., Palumbo, M. N., Marino, A. M., O’Connor, R. J., Goniewicz, M. L. (2018). Tobacco-specific nitrosamines (TSNA) in heated tobacco product IQOS. Tob Control, 27(Suppl 1), 37–38. DOI: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054318.

Max, W. B., Sung, H.-Y., Lightwood, J., Wang, Y., Yao, T. (2018). Modelling the impact of a new tobacco product: review of Philip Morris International’s Population Health Impact Model as applied to the IQOS heated tobacco product. Tob Control, 27(Suppl 1), 82–86. DOI: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054572.

McKelvey, K., Popova, L., Kim, M., Chaffee, B. W., Vijayaraghavan, M., Ling, P., Halpern-Felsher, B. (2018). Heated tobacco products likely appeal to adolescents and young adults. Tob Control, 27(Suppl 1), 41–47. DOI: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054596.

McNeill,A., Brose,L. S., Calder,R., Bauld,L.,Robson,D.(2018). Evidence review of ecigarettes and heated tobacco products 2018. A report commissioned by Public Health England. London: Public Health England. Retrieved from: https://www.politopedia.cl/wp-content/uploads/2018/02/Evidence_review_of_e-cigarettes_and_heated_tobacco_products_2018.pdf.

Ministry of Health New Zealand. (2019). Vaping to quit smoking. Retrieved from:https://vapingfacts.health.nz/vaping-to-quit-smoking/.

National Academies of Sciences, Engineering, & Medicine. (2018). Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington, DC: The National Academies Press.

NHS. (2019). Using e-cigarettes to stop smoking. Retrieved from:https://www.nhs.uk/live-well/quit-smoking/using-e-cigarettes-to-stop-smoking/.

Olmedo, P., Goessler, W., Tanda, S., Grau-Perez, M., Jarmul, S., Aherrera, A., Rule, A. M. (2018). Metal Concentrations in e-Cigarette Liquid and Aerosol Samples: The Contribution of Metallic Coils. Environ Health Perspect, 126(2), 027010. DOI: 10.1289/ehp2175.

Simonavicius, E., McNeill, A., Shahab, L., Brose, L. S. (2018). Heat-not-burn tobacco products: a systematic literature review. Tob Control. DOI: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054419.

Sovinová, H., Kostelecká, L. (2017). Czech Republic 2016 Country Report: Global Youth Tobacco Survey (GYTS). Retrieved from:http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/zavislosti/koureni/Country_Report_2016_GYTS.1.2018.pdf.

Walley, S. C., Wilson, K. M., Winickoff, J. P., Groner, J. (2019). A Public Health Crisis: Electronic Cigarettes, Vape, and JUUL. Pediatrics, 143(6). DOI: 10.1542/peds.2018-2741.

Watkins, S., Glantz, S. A., Chaffee, B. W. (2018). Association of noncigarette tobacco product use with future cigarette smoking among youth in the population assessment of tobacco and health (path) study, 2013–2015. JAMA Pediatrics. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2017.4173.

Zhao, T., Shu, S., Guo, Q., Zhu, Y. (2016). Effects of design parameters and puff topography on heating coil temperature and mainstream aerosols in electronic cigarettes. Atmospheric Environment, 134, 61–69. DOI: https://doi.org/10.1016/j.atmosenv.2016.03.027.

Zhong, J., Cao, S., Gong, W., Fei, F., Wang, M. (2016). Electronic Cigarettes Use and Intention to Cigarette Smoking among Never-Smoking Adolescents and Young Adults: A Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health, 13(5). DOI: 10.3390/ijerph13050465.

Zhu, S. H., Sun, J. Y., Bonnevie, E., Cummins, S. E., Gamst, A., Yin, L., Lee, M. (2014). Four hundred and sixty brands of e-cigarettes and counting: implications for product regulation. Tob Control, 23 Suppl 3, iii3–9.DOI:10.1136/tobaccocontrol-2014-051670.