Jak jsme úspěšní v léčbě inzulinem
v ČR a SR – shrnutí výsledků originální česko-slovenské studie DIAINFORM

Dobrá kompenzace diabetu je nezbytná pro snížení rizika rozvoje diabetických komplikací
a výrazně také přispívá k rychlému hojení ran. Jak na tom jsme s úspěšností léčby inzulinem
v České a Slovenské republice, nám ukázala studie DIAINFORM, která byla nedávno publikována v respektovaném časopise Diabetes erapy a jejíž výsledky jsou shrnuty v tomto článku. 

 

Design studie DIAINFORM 

Studie probíhala od ledna 2015 do dubna 2016 v běžné klinické praxi ve 141 centrech České a Slovenské republiky a zařazeni do ní byli pacienti s diabetem mellitem 1. typu (DM1T) a 2. typu (DM2T) léčení alespoň jednou dávkou inzulinu denně s minimální délkou trvání léčby inzulinem 12 měsíců. Zařazováni nebyli pacienti léčení pomocí inzulinové pumpy a těhotné. Počet pacientů byl předem propočten tak, aby poskytl reprezentativní vzorek pacientů s DM1T a DM2T. Ze záznamů každého pacienta byla získána hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) ne starší tří měsíců. 

Hlavním cílem studie bylo stanovení podílu pacientů s HbA1c
< 53 mmol/mol, tedy těch, kteří dosáhli cílových hodnot léčby. Za aktuální hodnotu HbA1c při studijní vizitě byla považována poslední hodnota získaná v průběhu předchozích tří měsíců. 

Výsledky 

Finální analýza proběhla s daty
425 pacientů s DM1T (55,8 % mužů, průměrný věk 45,9 ± 14,8 roku, BMI 25,8 ± 4,2 kg/m , trvání diabetu 12,1 ± 9,4 roku, délka léčby inzulinem 11,7 ± 9,3 roku) a 1034 pacientů s DM2T (50,3 % mužů, průměrný věk 63,9 ± 9,6 roku, BMI 31,0 ± 5,1 kg/m , trvání diabetu 12,4 ± 7,4 roku, délka léčby inzulinem 5,8 ± 4,7 roku). 

Analýza hodnot HbA1c 

Diabetes mellitus 1. typu 

Celkový podíl těch, kteří dosáhli hodnoty HbA1c pod 53 mmol/mol, byl 29,9 %. V České republice tento podíl činil 26,7 %, ve Slovenské republice 36,4 % (podrobnější stratifikace výsledků viz graf 1). Průměrná hodnota (± SD) HbA1c v celém souboru byla 62,3 mmol/mol. 

Diabetes mellitus 2. typu 

Mezi pacienty s DM2T byl celkový po- díl těch, kteří dosáhli hodnot HbA1c pod 53 mmol/mol, 33,4 %. V České republice tento podíl činil 35,8 %, ve Slovenské republice 28,3 % (podrobnější výsledky viz graf 2). Průměrná hodnota (± SD) HbA1c v celém souboru byla 60,2 mmol/mol. Zajímavostí bylo, že u pacientů s DM2T se výsledky za poslední tři roky před započetím studie. U pacientů s DM1T byla průměrná hodnota HbA1c v období 33–36 měsíců před studijní návštěvou 64,8 mmol/mol. Rozdíl mezi touto hodnotou a průměrnou hodnotou při studijní návštěvě byl -2,4 mmol/mol. U pacientů s DM2T byla průměrná hodnota HbA1c jednotlivých inzulinových režimů od sebe příliš nelišily. Podíl diabetiků 2. typu
s hodnotou HbA1c < 53mmol/mol léčených dvěma dávkami premixovaného inzulinu tvořil 31,0 %, podíl těch léčených bazálním inzulinem 35,9 % a podíl léčených intenzikovaným inzulinovým režimem 31,9 %. 

Míra klinické netečnosti (vývoj průměrných hodnot HbA1c
v průběhu posledních tří let) 

Moderním prvkem v rámci sledování úspěšnosti léčby je tzv. klinická inercie. Ta určuje, jak aktivní jsou pacienti, ale i jejich lékaři ve snaze dosáhnout terapeutických cílů. K vytvoření obrazu klinické inercie sloužila analýza všech odebraných hodnot HbA1c v období 33–36 měsíců před studijní návštěvou 63,0 mmol/mol. Rozdíl mezi touto hodnotou a průměrnou hodnotou při studijní návštěvě byl -2,8 mmol/mol. Průměrné hodnoty HbA1c v jednotlivých třech měsíčních obdobích v průběhu tří let před studijní návštěvou jsou pro pacienty s oběma typy diabetu zobrazeny v grafu 3. 

Průměrná dávka inzulinu 

Průměrná celková denní dávka inzulinu u pacientů s DM1T byla 0,59 j/kg/den, u pacientů s DM2T 0,50 j/kg/den. Ve skupině pacientů s DM2T léčených pouze bazálním inzulinem byla průměrná dávka 0,28 j/kg/den, u pacientů léčených dvěma dávkami premixovaného inzulinu 0,50 j/kg/den, při léčbě intenzi kovaným režimem to bylo 0,65 j/kg/den.  

Komentář 

Standardy lékařské péče ve vyspělých zemích doporučují snížení hodnot HbA1c pod 53 mmol/mol, což
u většiny pacientů vede k poklesu incidence mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací. U některých diabetiků, zejména těch s krátce trvajícím diabetem, dlouhou očekávanou dobou dožití a bez kardiovaskulárních onemocnění, lze stanovit i přísnější cíle léčby, např. hodnoty méně než 48 mmol/mol, lze-li jich dosáhnout bez hypoglykemií či jiných negativních konsekvencí léčby. Naopak hodnoty vyšší než doporučené, např. více než 64 mmol/mol, nebo dokonce mírně vyšší lze tolerovat u pacientů s anamnézou těžkých hypoglykemií, pokročilými mikro i makrovaskulárními komplikacemi a u těch s nízkou očekávanou dobou dožití či tam, kde lepších výsledků nelze dosáhnout ani přes maximální péči zahrnující extenzivní edukaci, dostatečný selfmonitoring glykemií a využití kombinované léčby všemi dostupnými přípravky včetně inzulinu. 

Posunujeme se k lepšímu? 

Upřímně řečeno těžko říci. Podobná data z minulosti nemáme. Přibližně před 10 lety proběhla v osmi zemích nově vstupujících do EU (včetně České a Slovenské republiky) obdobná studie, neznáme však její výsledky pro jednotlivé země. Ve všech zemích dohromady byla průměrná hodnota HbA1c u pa- cientů s DM1T 66 mmol/mol, podíl pacientů s HbA1c < 53 mmmol/mol dosahoval 23,9 % a podíl pacientů s HbA1c ≥ 64 mmol/mol 48,2 %. Při porovnání s aktuálními výsledky studie DIAINFORM je tedy naznačeno zlepšení směrem k současnosti.
U pacientů s DM2T léčených inzulinem nemáme data z minulosti žádná, takže porovnávat nemůžeme vůbec. 

 

Jak jsou na tom v jiných zemích? 

Obdobných dat z jiných zemí příliš mnoho není. Poslední publikovaná multinárodní průřezová studie provedená mezi pacienty s DM2T ze sedmi zemí Evropské unie a Turecka z let 2009–2010 prokázala HbA1c < 53 mmol/mol u 36,1 % pacientů léčených inzulinem a/nebo GLP-1 analogem. Tento výsledek lze považovat za obdobný, jaký přinesla i naše studie. Nicméně ani zde nebyli pacienti léčení inzulinem analyzováni odděleně a v rámci celé studijní populace se výsledky jednotlivých zemí od sebe výrazně lišily. 

Analýza dat registru NHANES
v USA z období let 2005–2012 ukázala, že podíl pacientů léčených pouze inzulinem, kteří dosáhli hodnot HbA1c < 53 mmol/mol, byl
31,4 % , tedy jen o něco málo vyšší, než ukázaly naše výsledky. V této studii však nebyli analyzováni zvlášť pacienti s DM1T a DM2T, pro- to i toto srovnání je nepřesné. 

Proč nedosahujeme stejných výsledků jako v klinických studiích?

Jedním z důvodů, proč na rozdíl od klinických studií nedosahuje větší počet pacientů doporučených hodnot HbA1c, je zřejmě výrazně nižší průměrná léčebná dávka inzulinu, kterou jsme u pacientů ve studii DIAINFORM zjistili. To může odrážet skutečné možnosti klinické praxe (v klinických studiích je to-
tiž oproti běžné praxi obvyklá péče o pacienta rozšířena o přesný protokol, rozšířená je i edukace, čas- tější kontroly, dostatečné množství testačních proužků, možnost telefonických konzultací apod.). Svou roli může samozřejmě hrát i obava z hypoglykemie při navyšování dávky, a to jak na straně pacienta, tak na straně lékaře. 

Klinická inercie 

Zajímavý výsledek přinesla analýza vývoje hodnot HbA1c z posledních tří let, která ukázala, že jak u pacientů s DM1T, tak u pacientů s DM2T nedošlo v průběhu této doby ke klinicky významnému zlepšení metabolické kontroly. Je tedy zjevné, že u obou skupin pacientů je patrná vysoká míra klinické inercie, která je pravděpodobně způsobena obvyklými faktory na straně lékaře a pacienta, ale i zdravotnického systému (upořádány jsou v tabulce 1). 

Co můžeme udělat pro zlepšení glykemické kompenzace
u pacientů?


Studie DIAINFORM přinesla informace z každodenní klinické praxe a ukázala, že doporučované hodno- ty HbA1c < 53 mmol/mol dosahu
je pouze 29,9 % pacientů s DM1T
a 33,4 % pacientů s DM2T léčených inzulinem. I přes rozšiřující se mož- nosti péče a inzulinové léčby tedy stále vysoký podíl pacientů uspokojivé kompenzace diabetu nedosahuje. 

U všech pacientů, kteří cílových hodnot nedosahují, je důležité najít důvody neúspěchu. Ty mohou začínat u dietních či jednoduchých technických chyb při aplikaci inzulinu (volba místa a časování apli- kace inzulinu), mohou jimi být nedostatečné znalosti o titraci inzulinu (úprava dávky inzulinu v rámci jídelního režimu, nemoci, tělesné aktivity apod.), prevenci hypoglykemie, ale také komplikovanější psy- chologické příčiny. V řadě případů je možné nabídnout cílenou edukaci anebo na individuální bázi vy- užít nové léky a moderní technické prostředky.