HPV infekce – nebezpečí, s nímž musíme počítat

Většina lidí už o HP virech slyšela a většina žen ví, že proti nim existuje vakcína. Ale informací o tom, že tato vakcinace nechrání jen proti virům způsobujícím karcinom čípku, ale i proti celé řadě dalších nádorových onemocnění, mají lidé málo.

Když v roce 2008 dostal prof. dr. Harald ZurHausen Nobelovu cenu za průkaz onkogenního vlivu lidských papillomavirů a na základě toho byly vyrobeny a na trh uvedeny vakcíny proti některým vysoce rizikovým kmenům těchto virů, domnívali jsme se, že naše klientky vezmou ordinace gynekologů útokem a budou nadšeny možností ochránit sebe a své dcery před tak závažnou nemocí, jakou je karcinom čípku děložního.Domnívali jsme se, že průměrně 1000 případů nově diagnostikovaných karcinomů čípku ročně a 450 zemřelých žen na tuto diagnózu ročně bude dostatečnou motivací. Většina lidí už o HP virech sice slyšela a většina žen ví, že proti nim existuje vakcína, avšak informací o tom, že tato vakcinace nechrání jen proti virům způsobujícím karcinom čípku, ale i proti celé řadě dalších nádorových onemocnění, mají lidé málo.

Lidských papillomavirů je známo přes 100 serotypů. Drtivá většina z nich žije na povrchu lidského těla, aniž by nositeli jakkoliv škodila. Pouze několik z nich má prokazatelný onkogenní účinek – jedná se o sérotypy 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58.

Nebezpečí těchto virů spočívá v tom, že se jejich přítomnost v organismu dlouhou dobu nijak neprojevuje. Uvádí se, že více než 80 % sexuálně žijící populace se s HP viry za život setká, někdy i opakovaně. Ve většině případů jsou viry zničeny imunitním systémem, nicméně někdy dojde ke vzniku tzv. perzistující infekce a postupně ke vzniku přednádorových a následně nádorových změn.

Protože od počátku se v souvislosti s vakcinací proti HP virům hovoří hlavně o karcinomu hrdla děložního, rozšířil se názor, že se jednáo očkování jen pro ženy a ještě k tomu jen pro ty, které ještě nezahájilysexuální život. Spektrum onemocnění, v jejichž etiologii se více či méně uplatňuje vliv papillomavirů, se však neustále rozšiřuje a Světová zdravotnická organizace (WHO) již považuje onemocnění zapříčiněná HPV infekcí ze sociálního i ekonomického hlediska za větší problém, než je infekce HIV.

Onemocnění způsobená HPV

U žen se jedná o přednádorové a následně nádorové změny hrdla děložního, zevního genitálu a pochvy, karcinomy v oblasti hlavy a krku a bylo vysloveno podezření, že se podílejí i na vzniku kolorektálního karcinomu. U mužů jde o karcinom penisu, řitního otvoru a v poslední době stále častější nádory v oblasti hlavy a krku (jazyk, mandle). Z ekonomického a sociálního hlediska je velmi závažný výskyt kondylomat zevního genitálu u obou pohlaví. Výsev genitálních bradavic v oblasti zevního genitálu je ze společenského hlediska nesmírně frustrující a zejména fakt, že toto onemocnění téměř vždy recidivuje, je pro jedince velmi zatěžující. Znemožňuje sexuální život a opakovaně vyřazuje postiženého jedince z práce. Pokud dojde k opakovanému výsevu na zevním genitálu u těhotné ženy, pak je nutno vést porod operativně, císařským řezem, aby bylo vyloučeno infikování novorozence. Pokud by k němu došlo, mohlo by to znamenat ohrožení života dítěte.

Stejné sérotypy HP virů, které způsobujígenitální bradavice, mohou obdobné změny vyvolat v oblasti dýchacích cest – papilomatózahrtanunení jen nepříjemné, ale život ohrožující onemocnění, které vyžaduje opakované odstraňování těchto benigních novotvarů z dýchacích cest (operativně nebo laserem). Vede často ke ztrátě hlasu, v nejtěžších případech i k dušení nemocného.

Diagnostika HPV infekce

Možností, jak diagnostikovat infekci papillomaviry, máme bohužel málo. Při rutinních preventivních kontrolách žen (měly by je absolvovat 1× za rok) gynekolog odebírá stěry z povrchu hrdla děložního a odesílá je do cytologické laboratoře. Cytolog pak má možnost detekovat přítomnost změn, které tyto viry v buňkách způsobují. V závislosti na stupni těchto změn a také na věku pacientky máme pak možnost provést test na stanovení přítomnosti vysoce rizikových sérotypů virů v buňkách. Tato testace se obvykle neprovádí u žen do třiceti let věku, protože do tohoto věku je infekce HP viry považována za běžnou, nikoliv perzistující.

Cytolog posoudí nejen případnou přítomnost změn způsobených viry, ale stanoví i stupeň těchto změn,a tím i závažnost nálezu. Hovoříme pak o změnách CIN (cervikální intraepiteliální neoplázie), a to ve stupních I–III.

Kromě běžného cytologického stěru máme také možnost provést tzv. LBC stěr (liquid based cytology), odběr do tekutého média, díky kterému je odečet vlastností buněk do značné míry automatizován a zpřesněn.

Vakcinace proti HPV

Od roku 2006 máme k dispozici vakcinaci proti HP virům. Zpočátku to byla kvadrivalentní vakcína Silgard a poté bivalentní vakcína Cervarix. Obě iniciovaly tvorbu protilátek proti vysoce rizikovým typům 16 a 18, Silgard navíc proti 6 a 11 (tedy proti dvěma sérotypům, které jsou zodpovědné za vznik genitální bradavic). V současnosti můžeme použít zejména tzv.nona vakcínu, tj. vakcínu proti devíti sérotypům HP virů (6, 11, 16, 18, 45, 31, 33, 52 a 58) s názvem Gardasil9.

Praktické informace o očkování proti HPV

V současnosti jsou bohužel „v módě“ aktivity proti vakcinaci všeho druhu. Je však nutno zdůraznit, že WHO považuje vakcíny proti HP virům za nejúčinnější a nejbezpečnější ze všech dostupných vakcín vůbec. Nejde totiž o klasické vakcíny obsahující oslabenénebo inaktivované viry. Podstatou vakcíny proti HP virům jsou tzv.virus-like částice, tedy částice uměle vyrobené, které pro imunitní systém člověka virus pouze napodobují. Jakákoliv infekce u vakcinovaného jedince je tedy stoprocentně vyloučena. Odpírači vakcinace často uvádějí komplikace způsobené údajně látkami použitými při výrobě vakcíny. Tato tvrzení ale nejsou založena na faktech, příčinné souvislosti nebyly nikdy prokázány. Jako v případech jakýchkoliv léčebných prostředků může i po podání vakcíny dojít ke komplikacím, nicméně při počtech celosvětově podaných dávek jde o zcela ojedinělé případy.

Velmi často se rovněž diskutuje trvání ochrany po vakcinaci proti HP virům. Od uvedení vakcín do používání je tato problematika průběžně sledována a je možno konstatovat, že i u osob očkovaných na samém počátku podávání vakcinace, tedy v prosinci 2006, účinnost přetrvává.

Byla prokázána také tzv. imunologická paměťová reakce – při opakovaném kontaktu s vakcinačními kmeny HP virů dojde k bezprostřední imunologické obranné reakci. Opakované podání dávek vakcíny prozatím tedy není nutné.

Očkování proti HPV i pro muže

Je třeba zdůraznit, že vakcinace je z výše uvedených důvodů vhodná pro obě pohlaví. Nikdy také neplatilo, že vakcinace je jenom pro mladénebo jenom pro ty, kteří ještě nezahájili sexuální život. Protože HP viry se přenášejí zejména pohlavním stykem, je samozřejmě nejvhodnější vakcinaci provést ještě před zahájením sexuálního života, není to ale v žádném případě podmínka. Proto je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazena nejen vakcinace pro dívky, ale od letošního ledna i pro chlapce ve věku 13 let do dovršení tohoto věku (13 + 365 dnů). Vakcinaci této skupiny dětí provádějí obvykle dětští lékaři, ale aplikaci může provést v podstatě kterýkoliv lékař. Krom toho lze využít službu vakcinačních center ve všech větších městech.

Celosvětově se také doporučuje následná vakcinace ženám, které absolvovaly operaci čípku děložního pro suspektní i pozitivní nález.

Bohužel, z cílové věkové skupiny dívek je v posledních letech očkováno pouze kolem 50 % jedinců. Na to, jak to bude u chlapců, si budeme muset počkat. Obávám se, že situace bude zřejmě ještě horší.

HPV infekce a sexuální chování

Velice významnou roli ve výskytu HPV asociovaných onemocnění hraje rovněž změna v sexuálním chování, a to zejména uteenagerů. Sexuologické studie prokázaly, že až 50 % této věkové skupiny až tři roky před zahájením „skutečného“ sexuálního života praktikuje orální sex, který považuje za bezpečnou variantu. Ve spojení s nikotinismem a častým požíváním alkoholu, zejména tvrdého, tak dochází ke zvyšování frekvence těchto onemocnění v mimogenitální oblasti. K přenosu HPV infekce dochází také kontaktem „skin to skin“ (kůže na kůži) v oblasti genitálu.

 

Údaje z vlastní praxe týkající se gynekologické prevence: Za prvních 6 měsíců tohoto roku bylo z provedených 1005 cytologických stěrů 52 suspektních, vyžadujících další intenzivní sledování, a 5 pacientek absolvovalo operaci čípku děložního pro přednádorový stav.

Běh na dlouhou trať, který se vyplatí

Většina gynekologů říká, že pokud nyní vakcinujeme „proti karcinomu hrdla děložního“, pak to není zcela přesné vyjádření skutečnosti, neboť efekt vakcinace se v tomto ohledu projeví v řádu deseti, patnáctii více let. Spojením vakcinace a nadále prováděné gynekologické onkologické prevence bychom ovšem v tomto horizontu mohli docílit snížení hrozivého počtu téměř 500 zbytečně zemřelých žen na tuto diagnózu ročně. Zatím dochází ke zřetelnému poklesu výskytu přednádorových změn na čípku děložním. Efekt vakcinace se ale velmi rychle projeví na výskytu genitálních bradavic. Prokázala to studie provedená v Austrálii, kde byla plošná vakcinace zavedena jako první na světě, v roce 2007. Do roku 2011 tam došlo k poklesu tohoto onemocnění o 92,6 %.

Pokud by se nám podařilo vakcinovat alespoň 85 % cílové populace třináctiletých, pak bychom docílili tzv. kolektivní imunity. To je stav, kdy k základnímu onemocnění dochází jen sporadicky.

Veškeré informace o HP virech, vakcinaci a všech souvislostech je možno nalézt na webových stránkách HPV College, organizace, která byla založena v roce 2010 a která se věnuje medializaci otázek kolem vakcinace proti HPV (www.hpv-college.cza www.hpv-guide.cz).