Antikoagulační léčba a strava

Nejčastěji používaným perorálním antikoagulanciem je warfarin. Při jeho užívání je nutné nejen pravidelně monitorovat účinnost (INR), ale také předcházet poměrně hojným interakcím s léky a potravinami bohatými na vitamin K. Jak by měla vypadat dieta při léčbě warfarinem? 

 

Antikoagulancia jsou léčiva snižující srážlivost krve, která pro tento efekt blokují koagulační faktory. Nejčastější indikací je profylaxe žilní a nitrosrdeční trombózy a následné embolie. Požadavky na ideální antikoagulant jsou náročné – látka by měla být použitelná k aplikaci perorální i parenterální. Měla by účinkovat rychle, mít predikovatelné vlastnosti, a proto by měla mít xní dávkování. Její užívání by mělo být bezpečné a mělo by být k dispozici antidotum. V neposlední řadě by látka neměla interagovat s jinými léky nebo potravinami (zdroj: WikiSkripta).  

Všem uvedeným požadavkům však nevyhovuje žádný aktuálně dostupný přípravek. Běžně jsou využívány nízkomolekulární hepariny (low molecular weight heparin – LMWH), které mají kratší řetězce vzniklé rozštěpením heparinu a působí podobně jako nefrakcionovaný heparin. Jsou ale bezpečnější, mají lepší antikoagulační účinek, méně nežádoucích účinků a výhodnější farmakokinetiku. Aplikují se subkutánně , většinou do břicha. 

Nejznámějším, nejvíce a nejdéle používaným perorálním přípravkem je warfarin, nepřímé perorální antikoagulans. Je známý a využívaný už šedesát let a po dlouhou dobu byl víceméně jediným použitelným perorálním léčivem s antikoagulačním působením. Historické pozadí jeho využívání k léčebným účelům je také zajímavé, zpočátku se používal jako jed na krysy a možnosti jeho potenciálního využití v medicíně odhalil až sebevražedný pokus následovaný poruchou krevní srážlivosti. Patří mezi kumariny, společný s ethylbiskumacetátem, který je ale velmi nestabilní, a není proto v ČR registrován.

Warfarin blokuje vitamin K, bez nějž nemůže jaterní buňka syntetizovat koagulační faktory II, VII, IX
a X. Dobře se vstřebává, má předvídatelný začátek a konec účinku 
a poměrně dlouhý poločas. V plazmě je prokazatelný do jedné hodiny, maximální koncentrace v krvi 
je dosaženo po cca 90 minutách. Vykazuje však velké interindividuální rozdíly ve farmakokinetice, proto je třeba přísně individualizovat dávkování. Interagují s ním léčiva (zejména amiodaron, uvastatin, nesteroidní antirevmatika ad.) a potraviny s obsahem vitaminu K (listová zelenina, maso dobytka přikrmovaného vitaminem K). S tím také souvisejí různá doporučení a zákazy i omezení ve stravování. Mnoho z nich však bohužel vede k sekundárním komplikacím z nedostatku potřebných potravin i v nich obsažených látek. 

Je třeba si uvědomit, že podávání warfarinu je dlouhodobé, mnohdy doživotní. Dlouhodobé omezení ve stravě s sebou nese vysoké riziko deficitů na úrovni mikroživin skoro vždy, na úrovni makroživin a energie mnohdy. Většinový uživatel warfarinu je diabetik 2. typu s kardiovaskulárním (KV) rizikem i již manifestovaným KV onemocněním. Při takové kombinaci chronických onemocnění je konzumace zeleniny v každodenní, optimálně nejméně 400 gramové dávce klíčová. Nelze proto nabádat pacienta, že po zahájení léčby warfarinem nemůže jíst zeleninu. Je třeba si uvědomit, že ordinace warfarinu se děje s ohledem na aktuální stravování pacienta. Změna dosavadních stravovacích návyků tedy může nepříznivě ovlivnit jeho účinnost. Základním pravidlem je proto udržet zastoupení potravin s obsahem vitaminu K pokud možno konstantní, bez výrazných výkyvů.

Vitamin K je rozpustný v tucích
 a při tepelné úpravě se nemění. Pro organismus je významný nejen ve vztahu ke krevní srážlivosti, i když jeho označení K je odvozeno z německého slova „Koagulation“. Je nezbytný v procesu mineralizace kostí, buněného růstu a metabolismu proteinů cévní stěny. Také má význam při přeměně glukózy na glykogen. Jeho denní potřeba v dospělosti je stanovena (podle pohlaví a věkové skupiny) na 65–80 μg. Zdá se však, že pro zajištění zdravého metabolismu kostí a cévní stěny budou potřebné mnohem vyšší dávky, než je tomu u koagulace – současná doporučení dávek zřejmě nejsou dostatečná. Expertní skupiny zastávají názor, že až 90 % dospělé západní populace může mít nedostatek vitaminu K pro potřeby normálního metabolismu kostí (Štěpán J., Praktické lékařství 2005; 6: 326–330). 

Účinnost warfarinu je ovlivněna i aktuálním stavem organismu, který reaguje zvýšenou odpově
dí při malabsorpčním syndromu
u nemocných s nedostatkem vitaminu K. V této souvislosti je třeba zvýšené pozornosti u seniorské populace, při obstrukční žloutence, jaterních chorobách i antibiotické léčbě , která potlačuje saprofytickou střevní flóru, ale také při zvýšeném metabolismu (typicky p i thyreotoxikóze) nebo u horečnatých stavů, kde dochází k urychlenému odbourávání koagulačních faktorů. Naopak sníženou odpověď musíme očekávat při vrozené i získané rezistenci na warfarin. 

Léčba warfarinem je obvykle zahájena počáteční dávkou 5 mg/den s překrytím LMWH. Překrytí je nut- né pro počáteční krátkodobý prokoagulační účinek warfarinu. Dávkování se pak upravuje podle PT. Protože účinek warfarinu kolísá, je nutné pravidelně kontrolovat INR (rozmezí 2–3,5). Měření by se mělo provádět jednou za 3–5 dní, u stabilních pacientů (tj. 2× po sob v terapeutickém rozmezí) jednou za čtyři týdny. Aktuálním trendem je domácí monitorování jednou týdně. 

Jak optimálně na stravování při léčbě warfarinem?


Vycházíme ze zásad zdravého životního stylu, současně je třeba přihlížet k dalším onemocněním (např. diabetes) a stravování adaptovat na současné stravovací zvyklosti. Jiná pravidla nastavujeme u osob, které zeleninu vůbec nejedí, a jiná u osob, které jí naopak jedí hodně. Veškerá doporučení jsou založena na stabilním příjmu vitaminu K, aby jeho obsah ve stravě nekolísal. Obvykle jde současně o stavy, kde je doporučena redukce tělesné hmotnosti. Ta musí být prováděna velmi opatrně a pod dohledem, protože snížení tělesné hmotnosti zvyšuje účinek antikoagulancií (stejn tak i alkohol, v eské populaci hojn konzumovaný). Výživová doporučení musí mít racionální základ, nemá tedy smysl omezovat konzumaci na vitamin K bohatých zelených natí a bylinek (obsah 1000–1700 μg vitaminu K ve 100 g), jejichž obvyklé dávkování je nižší než 1 g. Naopak opatrnosti i omezení 
je třeba u potravin, jejichž obvyklá dávka je 100 a více gram – například kapusta, mangold (600–800 μg vitaminu K na 100 g). Ne vždy pla-
tí, že zelené je nevhodné, brokolice (250 μg vitaminu K na 100 g) je použitelná a listový salát (120 μg vitami- nu K na 100 g) je vzhledem k obvykle konzumované dávce pod 100 g zcela bezproblémový. Rizikové jsou ale kvašené a kysané zeleniny (pozor na kysané zelí), maso zvířat krmených potravou s vitaminem K a játra. Z nápojů jsou velmi rizikové bylinné čaje, zejména kopřivový, a čaje zelené. Opatrnosti je třeba při užívání potravních doplňků a bylinných extraktů , které běžně vitamin K obsahují. 
Co tedy při léčbě warfarinem rozhodně nejíst? Třeba kuře z volného výběhu (se zeleným krmivem) upravené à la kachna, tedy s poctivou porcí kysaného zelí.