Číslo 5 - 6 / 2024

Za hranicami liekov: nefarmakologická úľava od bolesti pre deti s popáleninami

Datum: 6. 12. 2024

Autor: MUDr. J. Bartková, MBA, MPH et al.

Súhrn: Popáleniny u pediatrických pacientov predstavujú značnú výzvu v manažmente zvládania bolesti, ktoré si často vyžadujú mnohostranný prístup na zmiernenie nepohodlia a podporu hojenia. Nefarmakologické metódy získali čoraz väčšie uznanie ako účinné doplnky alebo alternatívy k tradičnej farmakoterapii pri liečbe bolesti popálenín u detí. Tento komplexný prehľad skúma rozmanitú škálu nefarmakologických intervencií používaných pri liečbe bolesti popálenín u detí. Opisujeme virtuálnu realitu (VR), hudobnú terapiu, hypnózu, a aromaterapiu z hľadiska jej účinnosti, bezpečnosti a praktickej aplikácie v podmienkach starostlivosti o detské popáleniny. Okrem toho sa tento prehľad zameriava na dôležitosť zvažovania vývojových faktorov a individuálnych potrieb pacienta pri výbere a implementácii nefarmakologických intervencií. Poskytnutím prehľadu o nefarmakologických prístupoch založených na dôkazoch sa tento prehľad zameriava na informovanie zdravotníckych pracovníkov a zvýšenie kvality starostlivosti o detských pacientov s popáleninami.

Kľúčové slová: popálenia, pediatrický pacienti, bolesť, nefarmakologické metódy

Beyond medication: nonpharmacological pain relief for children with burns

Summary: Burn injuries in pediatric patients presenta significant challenge in pain management, often requiring a multifaceted approach to alleviate discomfort and promote healing. Nonpharmacological methods have gained increasing recognition as effective adjuncts or alternatives to traditional pharmacotherapy in pediatric burn pain management. This comprehensive review explores the diverse array of nonpharmacological interventions utilized in the management of burn pain among children. We describe virtual reality (VR), music therapy, hypnosis, and aromatherapy, each of those modality is examined in terms of its efficacy, safety, and practical application in pediatric burn care settings. Additionally, this review addresses the importance of considering developmental factors and individual patient needs when selecting and implementing nonpharmacological interventions. By providing insights into evidence-based nonpharmacological approaches, this review aims to inform healthcare professionals and enhance the quality of care for pediatric burn patients.

Key words: burns, pediatric patients, pain, non-pharmacological methods

doi: 10.48095/ccflo2024247

Úvod

Popálenie je v súčasnosti zaradzované medzi piate najčastejšie detské zranenie nespôsobujúce úmrtie (WHO, 2023). Práve aj preto je dôležité venovať pozornosť zlepšovaniu liečby popálených pacientov obzvlášť v detskom veku. Manažment bolesti u pediatrických pacientov s popáleninami je kritickým aspektom ich starostlivosti a predstavuje jedinečné výzvy vzhľadom na povahu popáleninových poranení. Popáleniny u detí spôsobujú nielen fyzické utrpenie, ale majú aj hlboké psychologické dôsledky, a aj preto je účinná liečba bolesti nevyhnutná pre ich celkovú pohodu a zotavenie. A práve aj bolesť a úzkosť často prispievajú aj k predĺženému času potrebnému na ošetrovanie, obzvlášť počas preväzov rán (Das et al., 2005). Popáleniny u detí sú znepokojujúce v dôsledku viacerých faktorov. Deti často postrádajú kognitívnu a emocionálnu zrelosť, aby pochopili a zvládli bolesť spojenú s popáleninami, čo vedie k zvýšenému utrpeniu a úzkosti. Okrem toho, neliečená alebo nedostatočne zvládnutá bolesť u pediatrických pacientov s popáleninami môže mať škodlivé účinky na ich proces zotavovania. Bolesť môže narúšať hojenie rán a zvyšovať riziko komplikácií, ako sú infekcie či brániť následnej rehabilitácii. Navyše, nekontrolovaná bolesť môže mať dlhodobé psychologické dôsledky, vrátane úzkosti, depresie a posttraumatickej stresovej poruchy (PTSD – posttraumatic stress disorder), ktoré môžu ovplyvniť kvalitu života dieťaťa a jeho psychosociálny vývoj (Pardesi et al., 2017). Riešenie bolesti u pediatrických pacientov s popáleninami je jednou z priorít manažmentu liečby. Vyžaduje si komplexný a multidisciplinárny prístup, ktorý zohľadňuje jedinečné potreby každého dieťaťa.

Diskusia

Liečba bolesti u pediatrických pacientov s popáleninami predstavuje jedinečné výzvy, ktoré si vyžadujú mnohostranný prístup, ktorý často presahuje tradičnú farmakoterapiu. Nefarmakologická terapia sa ukázala ako cenný doplnok alebo alternatíva k farmakologickým intervenciám pri liečbe bolesti po popáleninách, ktoré ponúkajú výhody a zlepšujú celkové výsledky liečby. Tento článok poskytuje stručný prehľad o úlohe nefarmakologickej terapie v manažmente bolesti u detských pacientov s popáleninami, skúma rôzne modality a ich integráciu do komplexného manažmentu liečby. K bližšiemu priblíženiu sme vybrali virtuálnu realitu, aromaterapiu, hudobnú terapiu, hypnózu a odvodenie pozornosti.

Virtuálna realita

Jednou z metód nefarmakologického ovplyvnenia bolesti u popálených pacientov je virtuálna realita (VR). Je to počítačom generovaná simulácia prostredia, ktoré pripomína reálny život. Pacient s ňou môže s virtuálnym prostredím interagovať cestou, ktorá sa zdá skutočná (VR, 2023). Virtuálna realita pomáha znížiť bolesť tým, že odvádza pozornosť pacienta od nepríjemných pocitov a umožňuje mu plne sa ponoriť do iného, interaktívneho prostredia. Tento efekt je často nazývaný „distraction therapy“ (terapia rozptýlením), kde VR umožňuje pacientom zamerať sa na niečo príjemné a tým zmierniť vnímanie bolesti. Opakovane sa potvrdzuje, že VR sa ukazuje ako efektívna a sľubná a má potenciál stať sa bežnou súčasťou liečby. Čo sa týka využitia VR v rehabilitačnom procese popálených pacientov, štúdie potvrdzujú signifikantné zníženie intenzity bolesti s využitím VR a takisto signifikantné zvýšenie rozsahu pohybov kĺbov (Ali et al., 2022). Tieto tvrdenia podporuje aj systematic review a metaanalýza, ktorá takisto popisuje vplyv VR na úľavu od bolesti, zlepšenie funkcie a redukcie úzkosti a stresu pacientov podstupujúcich rehabilitácie. Rovnako aj spomínané zvýšenie rozsahu pohybu v kĺboch, nižší level intenzity bolesti ako aj jej afektívne a kognitívne komponenty. Pacienti hodnotili takúto rehabilitáciu ako zábavnejšiu a mali nižší level úzkosti a čas strávený premýšľaním o bolesti (Lan et al., 2023). Okrem využitia v liečbe popálených pacientov má svoju rolu aj v mnohých iných odvetviach medicíny ako napríklad chirurgia (plánovanie a vizualizácia anatomických štruktúr), rehabilitácie v iných odboroch (najmä po mozgových príhodách či pri neurodegeneratívnych ochoreniach), psychiatria (terapia fóbií, úzkostí, depresie), trénovanie zdravotníckych pracovníkov či edukácia pacientov.

Aromaterapia

Jedným z nefarmakologických spôsobov na ovplyvnenie bolesti u popálených pacientov je aromaterapia. Jej korene siahajú do histórie ďaleko pred naším letopočtom a existujú dôkazy o jej využití na mnohých miestach na svete ako napríklad Egypt, Mezopotámia, Čína, Grécko, či mnohé iné. Prirodzene prešla vývojom až po podobu, v ktorej ju poznáme dnes, čo je vlastne získavanie esenciálnych olejov z aromatických rastlín a ich následné terapeutické využitie (Buckle, 2014). Okrem manažmentu bolesti a úzkosti u popálených pacientov sa táto metóda využíva aj na pomoc zvládnutia iných typov bolesti (napr. pôrodné bolesti či bolesti spojené s onkologickým ochorením), takisto pri nauzei, depresii, strese a nespavosti (Farrar et al., 2020). V kontexte bolesti sa ukazuje, že inhalácia esenciálnych olejov, ako je levanduľa či damaská ruža, dokáže efektívne zmierniť fyzickú bolesť, a to nielen počas procedúr, ako je preväz rán u detských popálených pacientov, ale aj po nich. Efektivitu využitia aromaterapie konkrétne u detských popálených pacientov sledovala aj štúdia zahŕňajúca 108 detí, ktoré boli rozdelené do troch skupín. Prvá skupina inhalovala levanduľový olej 15 minút pred preväzom rany, druhá skupina 60 min a kontrolná skupina inhalovala pred preväzom 15 min placebo (jojobový olej). Pred inhaláciou sa sledoval level bolesti a vitálne funkcie (tep, frekvencia dýchania, teplota a stredný arteriálny tlak). Výsledkom bolo, že v skupinách, ktoré inhalovali levanduľový olej bol počas preväzu rany oproti kontrolnej skupine pozorovaný nižší level bolesti a takisto nižšia respiračná frekvencia, tep a stredný arteriálny tlak. Medzi skupinou, ktorá inhalovala 15 min a tou, ktorá inhalovala 60 min nebol pozorovaný rozdiel (Ardahan Akgül et al., 2021). Iná štúdia sledovala efekt inhalačnej aromaterapie olejom z damaskej ruže na zníženie intenzity bolesti a úzkosti u popálených pacientov. Zahŕňala dokopy 120 pacientov rozdelených do troch skupín (damaská ruža, placebo a kontrolná skupina). Bola sledovaná intenzita bolesti pred intervenciou, tesne pred preväzom rany a 15 min po preväze a v rovnakých časoch bola sledovaná aj úzkosť pacientov. Štúdia sledovala aj prolongovaný efekt intervencie na bolesť pomocou potrebného množstva podaných analgetík po dobu štyroch hodín po preväze rany. Výsledky popisujú signifikantné zníženie levelu bolesti tesne pred a takisto po preväze rany, rovnako ako zníženie levelu úzkosti po preväze v skupine, kde bola aplikovaná inhalácia oleja z damaskej ruže v porovnaní s placebom a kontrolnou skupinou. Medzi placebom a kontrolnou skupinou signifikantné rozdiely pozorované neboli. Takisto neboli pozorované signifikantné rozdiely medzi týmito troma skupinami vo frekvencii podávaných analgetík (Sadeghi et al., 2020).

Hudobná terapia

Hudobná terapia sa ukazuje ako účinný nemedikamentózny prístup v liečbe detských pacientov s popáleninami, pomáhajúci zmierniť bolesť, úzkosť a stres. Vďaka schopnosti hudby ovplyvňovať emocionálne a fyziologické reakcie tela, môže hudba znížiť intenzitu bolesti počas bolestivých procedúr, ako je výmena obväzov, a zároveň pomôcť deťom cítiť sa pokojnejšie a menej vystresované. Tento typ terapie tiež prispieva k celkovému zlepšeniu psychickej pohody a kvality života mladých pacientov, čím sa stáva cenným doplnkom tradičných metód liečby. Podľa systematickej recenzie a metaanalýzy realizovanej Tingom je hudobná intervencia vhodným a bezpečným spôsobom nemedikamentóznej liečby bolesti u pediatrických pacientov. Zistili, že hudba môže významne znižovať úroveň bolesti a stabilizovať niektoré fyziologické parametre ako srdcovú frekvenciu, saturáciu kyslíkom a respiračnú frekvenciu (Ting et al., 2022). Okrem zmiernenia bolesti a úzkosti môže hudba prispieť aj k zlepšeniu kvality života pacientov v rôznych medicínskych oblastiach. Štúdia Hennenberga et al. (2023) uvádza, že hudobná intervencia môže byť prospešná nielen pre pacientov, ale aj pre zdravotnícky personál, ako sú lekári, a môže prispieť k celkovému zlepšeniu pohody a emocionálneho stavu. Celkovo vyplýva, že hudba má potenciál byť dôležitým nástrojom v zdravotníckej starostlivosti, keďže môže pomáhať nielen zmierniť bolesť a úzkosť, ale aj prispieť k celkovému pohodliu a emocionálnemu zlepšeniu pacientov (Hennenberg et al., 2023). Tieto poznatky poukazujú na dôležitosť hudobnej intervencie pri riadení bolesti u pediatrických pacientov a zároveň na dôležitosť ďalšieho výskumu v tejto oblasti.

Hypnóza

V priebehu rokov sa hypnoterapia objavila ako sľubná doplnková metóda na zmiernenie bolesti a úzkosti u detí podstupujúcich lekárske zákroky, vrátane ošetrovania popálenín (Kohen et al., 2012). Historicky sa hypnóza používala na úľavu od bolesti už tisíce rokov, s významnými pioniermi ako James Braid a James Esdaile dokumentujúcimi jej účinnosť v chirurgickom prostredí (Kohen et al., 2012). Štúdia, navrhnutá Chesterom, skúmala účinnosť medicínskej hypnózy u pediatrických pacientov s popáleninami (Mason, 1956). Tiež predoperačná príprava je kľúčová pri zmiernení úzkosti a podpore pozitívneho myslenia pred operáciou. Hypnóza pomáha vytvoriť mentálne prezentácie scén, ktoré vkladajú pocit pokoja, pohodlia a dôvery v schopnosť dieťaťa uzdraviť sa (Chester et al., 2016). Prostredníctvom špecifických hypnoterapeutických intervencií sa deti môžu vyrovnať s lekárskymi zákrokmi s odolnosťou a optimismom (Geagea et al., 2021). Hypnoterapia predstavuje zaujímavú a sľubnú metódu na zmiernenie bolesti a úzkosti u detských pacientov s popáleninami. Pomocou techník zameraných na hlbokú relaxáciu a sústredenie, hypnóza umožňuje deťom lepšie zvládať stres a bolesť spojenú s liečbou a rehabilitáciou. Tento prístup pomáha presmerovať pozornosť dieťaťa od bolesti a vytvoriť pocit kontroly nad situáciou, čo môže výrazne zlepšiť ich psychickú pohodu a uľahčiť proces liečby. Vďaka tomu sa hypnoterapia môže stať užitočným doplnkom k štandardnej starostlivosti o popálené deti.

Odvedenie pozornosti

Odvádzanie pozornosti je účinná nefarmakologická metóda, ktorá pomáha detským pacientom s popáleninami lepšie zvládať bolesť a nepríjemné procedúry. Cieľom tejto techniky je sústrediť pozornosť dieťaťa na iné podnety, čím sa znižuje vnímanie bolesti a úzkosti. Môže ísť o aktivity, ako je hranie hier, sledovanie videí… Táto metóda je obzvlášť prospešná pre deti, pretože im pomáha zvládať náročné procedúry s menším stresom a zlepšuje ich celkový zážitok z liečby. Hneď štyri metódy na odvedenie pozornosti skúmala štúdia už z roku 2010, ktorá porovnávala ich funkčnosť u 80 pediatrických pacientov vo veku od troch do desiatich rokov (rozdelených do štyroch skupín). Prvá skupina mala k dispozícii televíziu, hračky a interakciu s ľuďmi, ktorí sa o nich starali či zdravotnými sestrami. Druhá skupina mala možnosť hrať videohry a tretia a štvrtá skupina využívali multi-modal distraction (MMD). MMD je konzola, ktorou dieťa môže ľubovoľne manipulovať napríklad pohybom či dotykom. Na rozdiel od virtuálnej reality nevyužíva head set a je vhodná aj pre menšie deti na základe ich psychických a psychosociálnych potrieb. V jednej z dvoch MMD skupín sa sledoval účinok tejto modality pri príprave na preväz rany a v druhej účinok počas samotného preväzu ako distrakcia. Táto štúdia ukázala, že MMD skupiny vykazovali oproti zvyšným skupinám nižší level bolesti počas všetkých troch z prvých preväzov (Miller et al., 2010). Využiteľnosť tejto metódy aj u menších detí by mohla byť jej výhodou. Ďalšia štúdia využívala napríklad medical screen, teda obrazovku, ktorú aplikovali už pri deťoch starých 1–3 roky a potvrdili jej účinnosť v zlepšení manažmentu bolesti pri preväzoch popálených pacientov (Zhang et al., 2020).

Záver

Manažment terapie bolesti u pediatrických pacientov s popáleninami je kritickým aspektom ich starostlivosti vzhľadom na fyzické, psychologické a vývojové aspekty. Manažment bolesti u pediatrických pacientov s popáleninami zahŕňa komplexný prístup, ktorý integruje farmakologické a nefarmakologické intervencie. Účinná liečba bolesti nielen zmierňuje utrpenie, ale podporuje aj lepšie hojenie rán, znižuje riziko komplikácií a podporuje emocionálnu pohodu dieťaťa počas procesu zotavovania. Implementáciou nefarmakologických metód k farmakologickej terapii manažmentu bolesti v tejto zraniteľnej populácii a implementáciou stratégií založených na dôkazoch môžu poskytovatelia zdravotnej starostlivosti optimalizovať výsledky a zlepšiť celkovú kvalitu starostlivosti o deti s popáleninami.

MUDr. Júlia Bartková, MBA, MPH^1,2
Ema Knezovičová²
Barbora Karoľová²
¹Klinika popálenín a plastickej chirurgie, FN Brno
²LF MU v Brně

Literatúra

1. World Health Organization. Burns. 2023 [online]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/burns.
2. DAS D. A., GRIMMER K. A., SPARNON A. L., et al. The efficacy of playing a virtual reality game in modulating pain for children with acute burn injuries: a randomized controlled trial [ISRCTN87413556]. BMC Pediatr 2005; 5(1): 1. doi:10.1186/1471-2431-5-1.
3. PARDESI O., FUZAYLOV G. Pain management in pediatric burn patients: review of recent literature and future Directions. J Burn Care Res 2017; 38(6): 335–347. doi: 10.1097/BCR.0000000000000470.
4. “Virtual Reality.” In: Oxford English Dictionary. Oxford: Oxford University Press. 2024 [online]. Available from: https://doi.org/10.1093/OED/1042597194.
5. ALI R. R., SELIM A. O., ABDEL GHAFAR M. A. et al. Virtual reality as a pain distractor during physical rehabilitation in pediatric burns. Burns 2022; 48(2): 303–308. doi: 10.1016/j.burns.2021.04.031.
6. LAN X., TAN Z., ZHOU T. et al. Use of virtual reality in burn rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2023; 104(3): 502–513. doi: 10.1016/j.apmr.2022.08.005.
7. BUCKLE J. Clinical aromatherapy: essential oils in practice. London: Elsevier Health Sciences 2014.
8. FARRAR A. J., FARRAR F. C. Clinical aromatherapy. Nurs Clin North Am 2020; 55(4): 489–504. doi: 10.1016/j.cnur.2020.06.015.
9. ARDAHAN AKGÜL E., KARAKUL A., ALTIN A. et al. Effectiveness of lavender inhalation aromatherapy on pain level and vital signs in children with burns: a randomized controlled trial. Complement Ther Med 2021; 60: 102758. doi: 10.1016/j.ctim.2021.102758.
10. SADEGHI N., AZIZI A., ASGARI S. et al. The effect of inhalation aromatherapy with damask rose essence on pain intensity and anxiety in burned patients: a single-blind randomized clinical trial. Burns 2020; 46(8): 1933–1941. doi: 10.1016/j.burns.2020.05.006.
11. TING B., TSAI C. L., HSU W. T. et al. Music intervention for pain control in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. J Clin Med 2022; 11(4): 991. doi: 10.3390/jcm11040991.
2. HENNENBERG J., HECKINGe M., STERZ F. et al. Exploring the synergy of music and medicine in healthcare: expert insights into the curative and societal role of the relationship between music and medicine. Int J Environ Res Public Health 2023; 20(14): 6386. doi: 10.3390/ijerph20146386.
13. KOHEN D., OLNESS K. Hypnosis and hypnotherapy with children. Pediatric Medical Problems. 4th ed. New York: Routledge 2012: 1–545. doi: 10.4324/9780203830130.
14. MASON A. A. Hypnosis for the relief of pain. Proc R Soc Med 1956; 49(7): 481–486.
15. CHESTER S. J., STOCKTON K., DE YOUNG A. et al. Effectiveness of medical hypnosis for pain reduction and faster wound healing in pediatric acute burn injury: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2016; 17(1): 223. doi: 10.1186/s13063-016-1346-9.
16. GEAGEA D., TYACK Z., KIMBLE R. et al. Hypnotherapy for procedural pain and distress in children: a scoping review protocol. Pain Med 2021; 22(12): 2818–2826. doi: 10.1093/pm/pnab038.
17. MILLER K., RODGER S., BUCOLO S. et al. Multi- -modal distraction. Using technology to combat pain in young children with burn injuries. Burns 2010; 36(5): 647–658. doi: 10.1016/j.burns.2009.06.199.
18. ZHANG X. H., CUI C. L., REN J. J. et al. A randomized trial of a distraction-type intervention to assist in managing dressing changes for children experienced burns. J Adv Nurs 2020; 76(3): 878–887. doi: 10.1111/jan.14278.

O autorke

MUDr. Júlia Bartková, MBA, MPH
Publikovala viac ako 20 odborných článkov v recenzovaných časopisoch a prezentovala svoje práce viac ako 50krát na národných aj medzinárodných konferenciách. Absolvovala odborné stáže na prestížnych zahraničných pracoviskách, ako sú Massachusetts General Hospital (Harvard Medical School), Johns Hopkins Hospital, Glasgow Royal Infirmary, St Thomas' Hospital v Londýne, King's College London, a taktiež na Taiwane, vo Švédsku, Dánsku, Nemecku, Španielsku a Taliansku.