Výživa a pitný režim pacientů po operaci střeva

Výživa má zásadní vliv na funkci tenkého i tlustého střeva, kterou je mimo jiné také trávení a vstřebávání jednotlivých složek výživy. V současné době se stále zvyšuje počet pacientů s onemocněním střev, která vedou k nárůstu počtu pacientů se střevními vývody, vč. ileostomie.

Stravování po založení stomie

Z ileostomie odchází po operaci asi 1 200–2 000 ml tekutin denně. Po 6–8 týdnech se však ileum tenkého střeva adaptuje a začne tekutiny vstřebávat, díky čemuž se denní ztráty tekutin sníží na 400–600 ml. Z jejunostomie odchází po operaci asi 4 000 ml tekutin denně, ale časem se množství sníží na 2 000 ml denně (Baliková et al., 2019).

Pokud je odchod stolice příliš častý, mohou se podávat látky zpomalující posouvání střevního obsahu (např. opiáty – kodein) nebo látky zahušťující střevní obsah, jako jsou např. soli vápníku (Baliková et al., 2019). Zahušťovadla se mohou do stomického sáčku sypat nebo vkládat a některá z nich navíc potlačují zápach.

Kromě tekutin dochází ke ztrátám bílkovin, vitaminů a minerálních látek (zejména železa, vápníku, hořčíku a draslíku), a proto musí být doplňovány. Jejich dostatečný přívod je nezbytný i z hlediska podpory procesů hojení (Baliková et al., 2019).

Bezprostředně po založení stomie není možný perorální příjem, proto je indikována parenterální výživa (Baliková et al., 2019). Po obnovení peristaltických pohybů jsou podávány tekutiny v podobě čajů či neperlivých vod. Obvykle to bývá až 3. den po operaci, přičemž se už mohou současně podávat přípravky enterální výživy (Baliková et al., 2019).

Poté může začít pacient konzumovat tekutou stravu bez mléčných výrobků. Kvůli pomalé adaptaci laktázy se mléko zařazuje do stravy až později (Bretšnajdrová a Svačina, 2018). Dále se přidává mléčná strava s piškoty a suchary. Později pacient přechází na kašovitou stravu a nakonec na stravu bezezbytkovou (Baliková et al., 2019).

Při bezezbytkové stravě, která má šetřicí charakter, je vhodné omezit dráždivé koření, přepalované tuky a tuhé, těžce stravitelné pokrmy. Důraz se klade na omezení nerozpustné vlákniny, jako je celozrnné pečivo, semínka, ořechy a slupky. Strava by měla být mechanicky šetřicí (bez zrníček, slupek a tuhých kůrek), do měkka upravená a lehce stravitelná. Výhodné je naopak zařazovat vlákninu rozpustnou, protože váže vodu, a tím pomáhá střevní obsah zahušťovat (Dědečková et al., 2019).

Po 6 týdnech od operace by měl pacient přejít z bezezbytkové stravy na běžnou. Strava by měla být stále lehce stravitelná, šetřicí mechanicky, chemicky i termicky a pacient by měl mít dostatek bílkovin, vitaminů a minerálních látek (Matějová a Veselá, 2015). Tato dietní opatření se týkají pacientů se všemi druhy stomií.

Asi po 1 roce by měl být pacient schopen běžné konzumace potravin a nápojů s mírným omezením dle typu stomie (Matějová a Veselá, 2015).

Dietní opatření

Resekce tlustého střeva nevede u pacienta k tak přísným dietním opatřením, jako je tomu při resekci tenkého střeva (Baliková et al., 2019).

U pacienta s resekovaným tenkým střevem se navyšuje energetický příjem potravou dle snášenlivosti a délky tenkého střeva na 30–40 kcal/kg/den nebo i více, a to i za cenu častějšího vyprazdňování, pokud je zajištěna nezávislost pacienta na parenterální výživě. Navyšuje se i příjem bílkovin na 1,5–2,0 g/kg/den a často se doplňují minerální látky (především vápník, hořčík a železo) ve formě organických solí, které jsou lépe vstřebatelné. Z vitaminů se doplňují vitaminy řady B a také vitamin D (Kohout, 2017a).

Pacienti se syndromem krátkého střeva (zejména po resekci v akutní fázi a s jejuno- stomií) jsou ohroženi dehydratací způsobenou zvyšováním množství přijímaných tekutin, kdy dochází ke zvyšování ztrát trávicí trubicí s negativní bilancí tekutin (Kohout, 2017a).

Při přítomném tračníku se dieta obohacuje o rozpustnou vlákninu, která zvyšuje množství sacharolytických bakterií. Tyto bakterie produkují mastné kyseliny s krátkým řetězcem, kdy butyrát slouží k výživě kolonocytů, zatímco propionát a acetát pomáhají navyšovat energetický příjem (Kohout, 2017b). Dále jsou zachovalý tračník a střevní mikrobiom významné pro snížení rizika závislosti pacienta na parenterální výživě. Rizikem pro pacienta se syndromem krátkého střeva, který má zachovalý tračník, je steatorea, a proto by se energetický příjem u takového pacienta měl skládat především ze sacharidů a bílkovin (Kohout, 2017a).

Pacientovi s odstraněným tračníkem (zejména u jejunostomie, ale i u ileorektoanastomózy) se v dietě navyšuje složka tuku a musí mu být podán izotonický roztok (Kohout, 2017a).

Výhodné je užívání orálního rehydratačního roztoku, který obsahuje vyšší množství kuchyňské soli (NaCl) a glukózy zlepšující vstřebávání vody v tenkém střevu (Baliková et al., 2019).

Zásady ve stravování a technologické postupy

Především je důležité stravovat se pravidelně a pestře, s dostatkem ovoce a zeleniny, protože zdravá výživa a pitný režim jsou prevencí nejen potíží, jako je nadýmání, průjem, zácpa nebo zápach, ale zabraňují i ucpání stomie (Matějová a Veselá, 2015).

Vhodné je stravovat se 5–7krát denně a konzumovat malé porce, přičemž by strava neměla obsahovat nerozpustnou vlákninu (Baliková et al., 2019). Strava by se měla dobře rozkousat, nemělo by se mluvit při jídle a ani žvýkat s otevřenými ústy, aby nedocházelo k polykání vzduchu (Vybíhalová, 2022).

Pacientům se doporučuje vaření, dušení a pečení bez tuku pod poklicí, aby se nevytvořila kůrka. Vyvarovat by se měli smažení, pečení na tuku a přidávání jíšky (Vybíhalová, 2022).

Maso by se mělo zbavit nestravitelných zbytků, opéct na sucho, podlít netučným vývarem a dusit nebo péct. Šťávu či omáčku na maso zahušťovat moukou opraženou na sucho a rozmíchanou ve vodě (Vybíhalová, 2022). Tuk se přidává až do hotového pokrmu (Baliková et al., 2019).

Některé potraviny způsobují zápach (např. chřest, houby, vejce nebo ryby), který naopak tlumí např. jogurt, petržel nebo šťáva z brusinek. Nadýmání způsobují luštěniny, zelí, pivo nebo cibule. Proti nadýmání účinkuje např. jogurt nebo brusinky. Průjem může způsobit káva, cukr, kapusta nebo mléko, a proto se doporučuje konzumace čokolády, bílého chleba, rýže nebo banánů (Vybíhalová, 2022). Potraviny způsobující potíže nemusí pacient zcela vyřadit z jídelníčku, pouze je musí konzumovat ve vhodnou dobu (Dědečková et al., 2019).

Pacienti by měli denně vypít alespoň 2,0–2,5 l tekutin, aby předešli zácpě nebo ucpání stomie. Dále by měli omezit nápoje s obsahem CO2 a přísun tekutin oddělovat od konzumace pevné stravy (Baliková et al., 2019).

Pro upravení mikrobiální střevní rovnováhy se používají probiotika, která navíc snižují hladinu cholesterolu, pomáhají léčit infekci a podporují trávení po léčbě antibiotiky. Probiotika se nacházejí např. v jogurtech nebo v tvarohových sýrech (Baliková et al., 2019).

Umělá výživa

Pokud není možné zajistit dostatečný přísun živin a ostatních složek výživy stravou, uplatňuje se enterální a parenterální výživa (Kohout, 2017a). Rozsah podání umělé výživy závisí na délce zbylého tenkého střeva, na zachování Bauhinské chlopně, tračníku, konečníku nebo na založení stomie (Kohout, 2017b).

Enterální výživa

Při enterální výživě se do trávicího traktu podávají výživné roztoky, které jsou připravené farmaceuticky (Kohout, 2017a). Podávání této výživy je možné ve formě sippingu, modulové výživy, sondou nebo stomií (Baliková et al., 2019).

Hlavními výhodami enterální výživy, na rozdíl od parenterální výživy, je zachování fyziologické cesty podání výživy, zrychlení hojení ran po operaci, menší riziko vzniku vážných komplikací, nižší cena a kratší doba hospitalizace.

Dále podporuje růst střevní sliznice, jejíž bariérová funkce je ochranou před průnikem nežádoucích mikroorganizmů (Arribas et al., 2014).

Nejrozšířenější formou aplikace enterální výživy je tzv. sipping a většinou se jedná o doplňkovou výživu (Dastych, 2022). Při sippingu se popíjejí přípravky, které se mohou lišit obsahem energie, bílkovin a ostatních složek výživy a jejich dávkování záleží na zdravotním stavu pacienta. Výhodou sippingu je velký obsah energie i bílkovin v malém objemu a snadné podávání (Grofová, 2019).

Takzvaná modulová enterální výživa zahrnuje přípravky, které se přidávají do tekutin, nápojů nebo dalších pokrmů a obsahují jednu určitou složku výživy (bílkoviny, sacharidy nebo tuky). Pacienti se syndromem krátkého střeva užívají např. přípravky obsahující maltodextriny a přípravky s obsahem bílkovin (Baliková et al., 2019).

Plná enterální výživa se podává sondou nebo stomií do žaludku či do tenkého střeva (Dastych, 2022). Do žaludku se podává výživa nejčastěji nazogastrickou sondou nebo endoskopickou gastrostomií (PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie). Do tenkého střeva se může aplikovat výživa nazojejunální sondou nebo jejunostomií, která je buď endoskopická (PEJ – perkutánní endoskopická jejunostomie), nebo chirurgická (výživná jejunostomie) (Grofová, 2019).

Přípravky enterální výživy se mohou dělit na polymerní (vysokomolekulární, nutričně definované diety), které obsahují živiny v původní formě (polysacharidy, LCT tuky, intaktní proteiny), dále modifikované přípravky vycházející z polymerní výživy, oligomerní (nízkomolekulární, chemicky definované diety), které obsahují rozštěpené živiny, ale i přípravky pro sipping či modulovou enterální výživu (Kohout, 2019).

Parenterální výživa

Pokud je resekované tenké střevo příliš krátké, musí být výživa podána i parenterálně (Baliková et al., 2019). Parenterální výživa se podává mimo trávicí trakt do žilního systému. Existuje úplná a doplňková parenterální výživa. Při úplné parenterální výživě se doplňují všechny živiny a při doplňkové parenterální výživě, která je podávána ke stravě nebo k enterální výživě, se doplňují jen některé živiny. Nezbytné doplnění tekutin a mikronutrientů z důvodu zvýšení účinku těchto složek výživy se nazývá parenterální hydratace (Kohout, 2017b).

Parenterální výživa se dále rozlišuje dle cesty vstupu výživy na periferní a centrální. Periferní výživa se může podávat jako doplňková výživa jen krátkodobě (asi 7–10 dní) bez koncentrovaných roztoků, které způsobují flebitidu, nebo je podávána při vysokém riziku podání centrální výživy. Ta naopak umožňuje dlouhodobé podávání koncentrovaných roztoků při úplné parenterální výživě (Češka et al., 2010).

Výhodou parenterální výživy je rychlá úprava rozvratu metabolizmu, přesně určený přísun živin a možnost indikace při úplném chybění tenkého střeva (Kotrlíková et al., 2019).

V současné době se parenterální výživa podává systémem „all-in-one“, kdy jsou v jednom vaku obsaženy všechny složky výživy, ale existuje i tzv. multi-bottle systém, kde jsou jednotlivé živiny obsaženy v samostatných lahvích (Češka et al., 2010).

Parenterální výživa může být podávána i v domácích podmínkách (domácí parenterální výživa), ale jen za předpokladu, že to umožňuje pacientův zdravotní stav (Baliková et al., 2019).

Literatura

1. ARRIBAS L., ASHBAUGH R., CREUS G. et al. Document of standardization of enteral nutrition access in adults. Nutr Hosp 2014; 30(1): 1–14. doi: 10.3305/nh.2014.30.1.7446.
2. SKŘIČKA T., KOHOUT P., BALIKOVÁ M. Dieta u pacientů se střevními vývody a po operaci střev. 2. vyd. Praha: Forsapi 2019: 11–65. ISBN 978-80-87250-01-3.
3. ČEŠKA R. et al. Metabolismus. In: ČEŠKA R. et al. Interna. Praha: Triton 2010: 294–295. ISBN 978-80-7387-423-0.
4. DASTYCH, M. Enterální výživa v klinické praxi. Interní Med 2012; 14(4): 152–156.
5. DĚDEČKOVÁ K., Chocenská E., Móciková H. Průvodce pacienta onkologickou léčbou. Praha: Forsapi 2019: 98–103. ISBN 978-80-87250-02-0.
6. GROFOVÁ Z. Přehled přípravků enterální výživy pro domácí použití. Med Pro praxi 2009; 6(3): 169–171.
7. KOHOUT P. Dieta, enterální výživa, pitný režim. In: KOHOUT P., OLIVERIUS M. (eds). Selhání střeva a transplantace tenkého střeva. Praha: Mladá fronta 2017: 180–192. ISBN 978-80-204-4088-4.
8. KOHOUT P. Parenterální výživa a domácí parenterální výživa. In: KOHOUT P., OLIVERIUS M. (eds). Selhání střeva a transplantace tenkého střeva. Praha: Mladá fronta 2017: 137–141. ISBN 978-80-204-4088-4.
9. KOHOUT P. et al. Klasifikace selhání střeva, získané selhání střeva. In: KOHOUT P., OLIVERIUS M. (eds). Selhání střeva a transplantace tenkého střeva. Praha: Mladá fronta 2017: 65–69. ISBN 978-80-204-4088-4.
10. KOTRLÍKOVÁ E. et al. Parenterální výživa. In: KOHOUT P., KOTRLÍKOVÁ E. (eds). Základy klinické výživy. Praha: Forsapi 2009: 64. ISBN 978-80-87250-05-1.
11. MATĚJOVÁ H., VESELÁ L. Potravinová pyramida v praxi u pacientů se stomií. Výživa a potraviny 2015; 70(3): 74–76.
12. VYBÍHALOVÁ L. Výživa a pitný režim stomiků. Sestra 2022; 22(6): 43–44.
 

---

O autorce

Mgr. Marieta Baliková
Vedoucí nutriční terapeutka ve FN v Motole v Praze, členka Sekce nutričních terapeutů České asociace sester, členka správní rady Společnosti pro výživu. Vystudovala obor nutriční specialista na 1. LF UK v Praze.

 

• tisk
• předplatit si