Nutričné stratégie pre zlepšenie kvality života onkologických pacientov

Súhrn: Onkologickí pacienti sa často stretávajú s problémami s príjmom stravy, nechceným úbytkom hmotnosti, ktorý negatívne ovplyvňuje priebeh onkologickej liečby. Cieľom tejto práce je priblížiť čitateľom nutričné intervencie, ktoré vykonáva nutričný terapeut na onkologickom oddelení. Poukazuje na problematiku stravovania a malnutrície onkologických pacientov počas liečby. Opisuje aké nástroje nutričný terapeut využíva k zhodnoteniu nutričného stavu. Do veľkej miery sa venuje spôsobom nutričnej podpory, ako je využívanie sippingu alebo modulárnych dietetík.

Kľúčové slová: výživa, nutričný terapeut, nutričné intervencie, onkologický pacient

Nutritional strategies for improving the quality of life of oncology patients

Summary: Oncology patients often encounter problems with food intake and unwanted weight loss, which negatively affects the course of oncological treatment. The aim of this work is to introduce readers to nutritional interventions practiced by a dietitian at the oncology department. This work points to the issue of feeding and malnutrition of oncology patients during treatment. It also describes what tools a dietitian uses to assess nutritional status. This paper is largely devoted to the methods of nutritional support, such as the use of sipping and modular dietetics.

Key words: nutrition, dietitian, nutritional interventions, oncology patient

 

Úvod

Nutričná podpora zohráva dôležitú úlohu v podpornej liečbe onkologických pacientov. Onkologické ochorenie, či samotná onkologická liečba je často sprevádzaná významnými obmedzeniami v príjme stravy vedúcich k úbytku hmotnosti a k zhoršeniu nutričného stavu. Cieľom nutričnej podpory je zachovať alebo obnoviť optimálny nutričný stav, ktorý je nevyhnutný pre úspešné absolvovanie protinádorovej liečby. Ďalším cieľom je zlepšiť kvalitu života. Nutričný terapeut by mal tvoriť neoddeliteľnú súčasť multidisciplinárneho tímu spolu s onkológom, sestrou, lekárom s nutričnou špecializáciou, rehabilitačným pracovníkom či psychológom.

Nutričné intervencie

Onkologickí pacienti sú špecifickou skupinou s rozdielnymi nutričnými potrebami závisiacimi od ich zdravotného stavu. Individualizovaný prístup k hodnoteniu nutričných potrieb a plánovaniu nutričnej intervencie je kľúčový pre dosiahnutie najlepších výsledkov. Nutričných intervencií je celé spektrum. Nutričná podpora môže zahŕňať odporučenie a vysvetlenie vhodnej diéty, navýšenie energie či bielkovín v strave v podobe výživnej stravy alebo potravinových prídavkov, indikáciu sippingu či bielkovinného preparátu, ale aj odporučenie vhodnej sondovej výživy a jej prepočet. Vzhľadom k mnohým nežiadúcim účinkom onkologickej liečby alebo samotnej choroby dochádza k vzniku rôznych potravinových averzii a zmene chutí. Preto by mala byť za dlhšej hospitalizácie možnosť výberu individuálnej diéty, ktorá by zohľadňovala pacientove preferencie, aktuálne problémy obmedzujúci príjem stravy, a zároveň aj nutričné potreby. Pri dlhodobom nechutenstve môže byť prínosné ošetrujúcemu onkológovi pripomenúť možnosti medikácie podporujúce apetít a nárast hmotnosti. Jednou z nutričných intervencií je tiež predoperačná nutričná príprava s cieľom navýšiť hmotnosť, predovšetkým svalovú hmotu, a doplniť potrebné živiny pred veľkou operáciou.

Sipping

V prípade, že je príjem stravy per os nedostatočný je vhodné pacientovi odporučiť sipping, prípravky, označované tiež ako perorálne nutričné suplementy (ONS – oral nutritional supplements). V súčasnosti existujú na trhu rôzne druhy sippingu, ktoré sú svojím imunomodulačným zložením určené pre onkologických pacientov. Jedná sa napr. o prípravky Supportan drink, Forticare advanced alebo Prosure. Jedná sa väčšinou o sipping so zvýšeným obsahom bielkovín, n-3 polynenasýtených mastných kyselín a vitamínu D. Vzhľadom k často vyskytujúcej sa inzulínovej rezistencii u onkologických pacientov je pomer živín naklonený v prospech tukov a bielkovín oproti sacharidom (Tomíška, 2018). Novinkou je tiež sipping s chladivým alebo hrejivým efektom, s cieľom stimulácie chuťových vnemov.

Niektoré druhy sippingu obsahujú látku hydroxymetylbutyrát (HMB), ktorý pomáha udržať svalovú hmotu. Podľa jednej štúdie, podávanie HMB spolu s argininom a glycinom významne inhibuje progresiu mukozitídy 3. stupňa a nádorovej kachexie u pacientov s nádormi hlavy a krku liečených chemoradioterapiou, konkrétne platinovými cytostatikami (Kuroki et al., 2023). Prehľad ONS poskytuje tab. 1.

Zdravotnícky personál by sa mal snažiť motivovať pacienta v užívaní sippingu a neuspokojiť sa s pacientovou odpoveďou, že sipping užívať nechce. Niekedy stačí pacientovi ponúknuť inú príchuť alebo textúru sippingu. Keď pacient netoleruje mliečny sipping, alternatívou môže byť džúsový sipping, ktorý je v niektorých prípadoch vhodné obohatiť o bielkovinu v prášku. Pri poruchách prehĺtania alebo hnačkách je vhodnejšia alternatíva krémový typ sippingu. Tiež je dôležité pacienta edukovať o správnom užívaní. Odporúča sa pomalé popíjanie medzi jedlami, v ideálnom prípade, aby bol prípravok vychladený pre lepšiu chuťovú toleranciu. V prípade hnačiek je vhodnejšia skôr izbová teplota sippingu. Niekoľko dní po chemoterapii pacienti často pociťujú výrazné nechutenstvo, preto v tomto období nie je vhodné pacienta do popíjania sippingu nútiť. Hrozí totiž riziko vypestovania averzie k sippingu. V prípade intolerancie sladké chuti je dobré pacientovi odporučiť, aby skúsil neutrálnu príchuť, prípadne, aby si sipping skúsil zriediť mliekom, kefírom, v prípade džúsového sipping riediť vodou. Zakomponovanie sippingu do pokrmov je výhodné pre pacientov, ktorí ho majú problém vypiť samotný. Inšpirovať sa môžu v rôznych kuchárkach, ktoré obsahujú slané aj sladké pokrmy.

Sipping je voľne dostupný v lekárňach, alebo na lekársky predpis, pokiaľ sú splnené indikačné kritériá. V súčasnej dobe má onkológ možnosť predpísať na recept sipping v množstve 600 kcal/deň na max. 4 týždne. Predpis je ďalej obmedzený druhom prípravku a nutnosťou dokumentácie nutričného rizika na základe nutričného screeningu. Pracovní skupina nutriční starostlivosti v onkológii vytvorila dotazník hodnotenia nutričného rizika, ktorý je verejne dostupný na internete. Väčšie kompetencie na predpis sippingu a sondovej výživy má lekár s nutričnou špecializáciou (Maňásek, 2017).

Modulárne dietetiká

V prípade zvýšenej potreby alebo nedostatočného príjmu bielkovín zo stravy alebo sippingu, existujú modulárne dietetiká v podobe instantného proteínu. Jedná sa o prípravky Protifar, Fresubin Protein Powder alebo Resource Instant Protein. Množstvo určuje lekár alebo nutričný terapeut. Tento prášok sa odporúča pridať do potravín alebo pokrmov, zvyčajne do jogurtov alebo kaší, alebo vypiť rozmiešaný vo vode alebo v mlieku. Možná je aj aplikácia do výživových sond. Do sondy je určený aj prípravok Nutrison Protein Shot. Jedná sa o 40 ml téglik, ktorý obsahuje 11 g bielkovín. Nevýhodou je vysoká cena. Podobne ako bielkovinné preparáty, existujú na trhu prípravky s vysokým obsahom vlákniny (Optifibre), sacharidov (Fantomalt) alebo tukov (Calogen), slúžiace k navýšeniu vlákniny alebo energetického príjmu. V prípade potreby úpravy konzistencie stravy alebo tekutín je možné použiť zahusťovadlo Nutilis alebo Resource Thicken Up (Tomíška, 2018).

Zhodnotenie nutričného stavu

Nutričný stav je vyhodnocovaný nutričným terapeutom podľa viacerých parametrov. Jeden z najdôležitejších údajov je body mass index (BMI), a zistenie nežiadúcej straty telesnej hmotnosti za daný časový interval, najčastejšie za posledné 1–3 mesiace.

Zdravotnícky pracovník by si mal byť vedomý, že normálna hodnota BMI sa nevylučuje s prítomnosťou malnutrície. Taktiež pacienti s obezitou sú často považovaní za málo rizikové po nutričnej stránke, pričom mnohí onkologickí pacienti s obezitou sú malnutriční. Tento fenomén sa nazýva sarkopenická obezita a je charakterizovaná kriticky nízkym množstvom svalovej hmoty a zníženou kvalitou svalovej hmoty. Rýchle chudnutie je často sprevádzané úbytkom svalovej hmoty, ktorý je predovšetkým nežiadúci pri onkologickej liečbe. Tento fakt treba prízvukovať aj pacientom s obezitou či pacientom s nadváhou.

Zmena telesnej hmotnosti môže byť skreslená ascitom alebo opuchmi, najčastejšie dolných končatín. V tomto prípade je prínosné, aby bol pravidelne meraný obvod strednej časti nedominantnej paže, ktorý poskytuje informáciu o stave svalovej hmoty. Obvod paže je vhodné merať aj u imobilných pacientov, ktorých nemožno zvážiť. Existuje určitá korelácia medzi obvodom paže a BMI, ktorá sa dá využiť pri výpočte energetickej potreby v prípadoch, keď je údaj o telesnej hmotnosti neznámy alebo skreslený. Ďalšie vyšetrenia, ktoré nutričný terapeut vykonáva, je meranie kožnej riasy kaliperom na zistenie tukových zásob, vyšetrovanie svalovej sily dynamometrom. Bioimpedančné meranie, ktoré meria zloženie tela, je u onkologických pacientov menej spoľahlivé než u zdravých pacientov. Lepším využitím je sledovanie zmeny fázového uhlu v čase, jeho pokles značí úbytok bunkovej telesnej hmoty.

Z laboratórnych výsledkov sa nutričný terapeut najčastejšie zameriava na hladiny plazmatických bielkovín (albumínu, prealbumínu, transferínu, cholinesterázy), zápalové parametre, hladiny niektorých mikronutrientov, odpady dusíka v moči, ktorých zvýšená hladina môže značiť katabolizmus. Podľa Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN – The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) nie sú plazmatické bielkoviny vhodným parametrom nutričného stavu. Predovšetkým hladiny albumínu sú ovplyvnené viacerými faktormi napr. stavom hydratácie, stresovými faktormi, zníženou syntézou pri poruchách pečene, zvýšenými stratami pri nefrotickom syndróme. Pooperačne alebo behom sepse významne klesá jeho koncentrácia v plazme. Prealbumín sa javí ako spoľahlivejší parameter oproti albumínu, keďže má krátky polčas rozpadu a omnoho menší distribučný priestor (Tomíška, 2018).

Fytofarmaká a doplnky stravy

Na liečbu niektorých gastrointestinálych problémov, ale aj liečbu bolesti a nespavosti, sa v onkológii využívajú mimo iné aj rastlinné liečivá tzv. fytofarmaká. K najdiskutovanejším fytofarmakám patrí liečebné konope, ktoré má v terapii onkologických pacientov špeciálne postavenie. Vyhláškou č. 236/2015 Sb. sú stanovené indikácie k predpisu liečeného konope u onkologických ochorení. Jedná sa o nauzeu, zvracanie, ale aj stimuláciu apetítu v súvislosti s liečbou onkologického ochorenia. Podľa ESPEN však neexistujú dostatočné konzistentné dôkazy na odporúčanie konope pre podporu chuti. Uprednostnené by mali byť registrované fytofarmaká, ktoré podliehajú prísnej kontrole. Ich bezpečnosť a účinnosť je doložená klinickými štúdiami. Liečivé prípravky v Českej republike, ako aj zmieňované registrované fytofarmaká, posudzuje a schvaľuje Státní ústav pro kontrolu léčiv. Naopak opatrnejší by mali byť pacienti pri kúpe doplnkov stravy, ktoré nepodliehajú žiadnemu schvaľovaciemu procesu a nemusia byť klinicky testované (Vranová, 2021; Muscaritoli et al., 2021).

Diskutovaná je taktiež konzumácia niektorých húb, vďaka obsahu imunostimulačných betaglukánov. Napr. extrakty z huby Reishi a Corilousu sú v niektorých ázijských krajinách schválené ako liečivá a indikované ako podporná liečba pri niektorých druhoch nádorov. V ČR sú dostupné iba ako doplnky stravy (Neuwirthová et al., 2020).

Nevhodné užívanie doplnkov stravy a rastlinných liečiv môže predstavovať riziko interakcií s ostatnými liečivami. V prípade onkologických pacientov hrozí zníženie účinnosti onkologickej liečby. Až okolo 30 % pacientov užíva rastlinné preparáty alebo doplnky stravy, ktoré predstavujú potencionálne riziko interakcií s onkologickými liečivami (Kozáková et al., 2019). Nutričný terapeut a onkológ by mali v anamnéze zisťovať aké doplnky stravy pacient užíva, a pomôcť pacientovi sa v tejto problematike zorientovať. Predovšetkým užívanie prípravkov s obsahom vitamínov, stopových prvkov a minerálnych látok je u onkologických pacientov veľmi rozšírené. Paušálna suplementácia mikronutrientov u onkologických pacientov vo vyšších dávkach nie je odporúčaná. V prípade preukázania deficitu je naopak prínosné suplementovať chýbajúci prvok krátkodobo vo zvýšených dávkach, ktorú by mal určiť lekár. Suplementáciu multivitamínových preparátov vo fyziologických dávkach, je možné odporučiť pacientom, u ktorých sa dá predpokladať pravdepodobný deficit vitamínov. Jedná sa o pacientov s dlhodobo zníženým príjmom stravy, veľkým úbytkom hmotnosti, ťažkou malnutríciou alebo u pacientov s obmedzeným príjmom zeleniny a ovocia (Forišek Paulová, 2021).

Pohybová aktivita

Nutričný terapeut by mal taktiež onkologického pacienta motivovať k zaradeniu pohybovej aktivity, nielen vytrvalostného, ale aj silového charakteru. Je vhodné, aby nutričný terapeut vysvetlil pacientovi význam pohybovej aktivity a zdôraznil dôležitosť príjmu živín pri fyzickej aktivite. Zaradenie pohybovej aktivity priaznivo pôsobí v priebehu protinádorovej liečby, aj po jej skončení. Fyzická aktivita môže zlepšovať toleranciu k onkologickej liečbe, podieľa sa na znížení pooperačných komplikácií (Líška et al., 2019). Mnohé štúdie poukazujú na zníženie rizika relapsu nádoru a zníženie morbidity pri zaradení pravidelného pohybu. Vytrvalostný pohyb pôsobí protizápalovo, zlepšuje fyzickú výkonnosť, silový pohyb sa podieľa na udržaní alebo zlepšenie svalovej sily a svalovej hmoty. Pravidelné cvičenie zvyšuje kvalitu života, zmierňuje únavu a depresie. Aby malo silové cvičenie žiadaný účinok na svalovú hmotu a nedochádzalo naopak k degradácii svalov, je potrebné po cvičení prijať dostatočné množstvo bielkovín (Tomíška, 2018). Pre navodenie anabolizmu sa uvádza príjem 15–20 g plnohodnotných bielkovín v krátkom odstupe od silového cvičenia. Toto množstvo platí pre zdravých mladých ľudí, u onkologických pacientov sa predpokladá vyššie množstvo pre stimuláciu proteosyntézy (Prado et al., 2020).

Záver

Nutričný terapeut by mal byť súčasťou zdravotníckeho tímu na onkologickom oddelení, keďže vhodnými nutričnými intervenciami vie prispieť k udržaniu alebo zlepšeniu dobrého nutričného stavu a kvality života počas onkologickej liečby, aj po jej skončení. V prípade nutričnej podpory a cvičenia sa jedná o účinnú formu podpornej terapie v rámci liečby onkologických pacientov.

Literatúra

1. FORIŠEK PAULOVÁ P. Suplementácia mikronutrientov u onkologických pacientov. Onkológia (Bratisl.) 2021; 16(3): 208–212.
2. KOZÁKOVÁ Š., ONDRA V., HALÁMKOVÁ J. Zdraví ohrožující interakce fytofarmak a onkologické léčby. Onkologická revue 2019; 6: 71–75.
3. KUROKI K., RIKIMARU F., KUNITAKE N. et al. Efficacy of beta-hydroxy-beta-methylbutyrate, arginine, and glutamine for the prevention of mucositis induced by platinum-based chemoradiation in head and neck cancer: a phase II study. Clin Nutr ESPEN 2023; 57: 730–734. doi: 10.1016/j.clnesp. 2023.08.027.
4. LÍŠKA D., STRÁSKA B., PUPIŠ M. Physical therapy as an adjuvant treatment for the prevention and treatment of cancer. Klin Onkol 2020; 33(2): 101–106. doi: 10.14735/amko2020101.
5. MAŇÁSEK V. Nutriční léčba u onkologicky nemocných. Onkologická revue 2017; 6: 34−43.
6. NEUWIRTHOVÁ J., URBÁNKOVÁ P., SMILEK P. Immunostimulatory and anticancer effect of Reishi and Coriol extracts at the level of clinical studies and their implementation in practice. Klin Onkol 2020; 33(6): 426–434. doi: 10.48095/ccko2020426.
7. MUSCARITOLI M., ARENDS J., BACHMANN P. et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in cancer. Clin Nut 2021; 40(5): 2898–2913. doi: 10.1016/ j.clnu.2021.02.005.
8. PRADO C. M., PURCELL S. A., LAVIANO A. Nutrition interventions to treat low muscle mass in cancer. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2020; 11(2): 366–380. doi: 10.1002/jcsm.12525.
9. TOMÍŠKA M. Výživa onkologických pacientů. Praha: Mladá fronta 2018: 154–171, 420–429, 663–671. ISBN 978-80-204-4064-8.
10. VRANOVÁ V., ŠALOUN J. Phytopharmaceuticals in cancer treatment: part 1. Onkologie 2021; 15(5): 247–251. doi: 10.36290/xon.2021.047.
 

---

O autorke

Mgr. Daniela Fraitová
Jej cesta nutričnej špecialistky začala štúdiom nutričnej terapie v Brne na Masarykovej univerzite, kde úspešne dokončila magisterský program Nutriční specialista. Momentálne pracuje ako nutričná terapeutka v Krajské nemocnici Tomáše Bati v Zlíne, kde sa venuje predovšetkým onkologickým pacientom. V minulosti pracovala aj ako nutričná terapeutka v Nemocnici Milosrdných bratří v Brne a v nutričnej poradni vo fitness centre AFIT.

 

• tisk
• předplatit si