Historie ECT a kořeny její stigmatizace

V hluboké i nedávné minulosti byli duševně nemocní společností stigmatizováni takovým způsobem, že jim to mnohdy bránilo se zapojit do hodnotného života. Naštěstí se proměnila nejen státní zřízení, ale díky dlouhodobé osvětě a reformě psychiatrie se mění i pohled na problematiku duševního zdraví. Nemalý vliv má jistě i skutečnost, že každý čtvrtý člověk se setká ve svém životě s psychickými problémy. Z globálního hlediska jde o stovky milionů lidí, tudíž se duševní nemoci týkají nás všech.

Psychiatrie jako medicínský obor začala být brána vážně až v průběhu 19. století, kdy v Německu a ve Francii významné osobnosti publikovaly články a odborné publikace o léčbě duševních poruch. V té době Emil Kraepelin také ovlivnil mezinárodní klasifikaci nemocí popsáním duševních chorob. Ke skutečně „revolučním“ změnám v oboru došlo ve 20. století, když ve 30. letech k úspěšné terapii psychóz přispěla nejprve elektrokonvulzivní terapie (1937) a o 15 let později objev prvních antipsychotik (1952). Následoval nezadržitelný rozvoj psychofarmakologie, psychoterapie a dalších neurostimulačních metod. Totalitní režimy psychiatrii občas zneužívaly k represím nepohodlných osob, případně k jejich vytěsnění na okraj společnosti, protože „v nové a lepší společnosti není bláznů“. Dnešní senzacechtivá média a někteří umělečtí tvůrci předkládají laické veřejnosti informace, v nichž vybrané léčebné metody popisují nejen nepřesně nebo ve zkratkách, ale často úmyslně zavádějícím způsobem. To v konečném důsledku vyvolává u nemocných a jejich blízkých obavy a nedůvěru v moderní léčebné postupy (Petr et al., 2014; Raboch et al., 2001; Kališová et al., 2019).

Nejvíce diskutovanou metodou, která je přitom používána po celém světě déle než 80 let a je stále modifikována, je ECT – elektrokonvulzivní terapie (odpůrci nazývaná „elektrošoky“). Elektrický proud se zcela běžně využívá v řadě dalších medicínských oborů a postupů, ale nikde s takovým nepochopením a odporem jako v případě ECT. Mnozí odborníci přitom tuto metodu považují v některých situacích stále za nezastupitelnou a život zachraňující. V dnešním článku chceme objasnit důvody, které vedou k tak zkreslenému vnímání ECT léčby, a pokusit se tento pohled narovnat.

Co je ECT a komu je určena?

Elektrokonvulzivní terapie je způsob léčby duševních poruch, při kterém krátký puls (asi 0,3 ms) upraveného elektrického proudu prochází mozkovou tkání pacienta nejkratší možnou dráhou, přičemž celková energie výboje je velmi nízká. Aplikace vyvolá u pacienta paroxysmy, které mají terapeutický účinek na neurochemické procesy v jeho mozku. Využívá se především k léčbě těžkých depresivních poruch, bipolární afektivní poruchy, schizofrenie, schizoafektivních poruch, katatonie, ale i některých neurologických chorob. K jejímu použití se přistupuje tehdy, když má nemoc u pacienta těžký průběh – je farmakorezistentní, nerea-guje ani na další léčebné metody, tudíž se nachází v akutním stavu ohrožení (Köhler, 2014; Kališová et al., 2019).

Příprava na ECT

Před zahájením terapie je nutné pacienta nejprve vyšetřit – je natočeno EKG, jsou provedeny základní laboratorní odběry a interní vyšetření jako před každým zákrokem v celkové anestezii. Některá zařízení dokonce přistupují u vybraných pacientů k vyšetření očního pozadí, rentgenu srdce a plic, CT nebo MR mozku atp. Následně dochází k revizi užívaných léků, především takových, které mohou ovlivnit průběh a účinnost ECT (Hořínková, 2017). Před samotným zákrokem pacient již od půlnoci lační, nepije, nekouří, ráno mu je případně vyjmut umělý chrup, kontaktní čočky, odebrány šperky, je vyzván, aby se nezapomněl vymočit. V některých zařízeních jsou pacientům nasazeny kompresní punčochy, podán v rámci premedikace atropin a s předstihem je zaveden i žilní vstup (Dušek et al., 2015, Kališová et al., 2019).

Výkon ECT

Aplikace elektrokonvulze probíhá v místnosti pro ni určené. Pacient je uložen na lůžko, na kterém po výkonu zůstane odpočívat např. ve vedlejším pokoji pod dohledem zdravotnického personálu. ECT tým se skládá z anesteziologa, specializovaného psychiatra a nejméně dvou zdravotních sester, nápomocen je i sanitář a pacientův doprovod. Výkon se provádí v krátkodobé celkové anestezii a myorelaxaci, tedy ve stavu obdobném operačním výkonům. Moderní přístroje aplikují elektrický proud z elektrod přiložených nejčastěji na spánky pacienta. Před samotnou aplikací se místa aplikace i stimulační elektrody potřou vodivým gelem. Při aplikaci jsou u pacienta monitorovány elektrické aktivity srdce a mozku, dýchání, úroveň oxygenace, myorelaxace, krevní tlak a motorická odpověď. Při aplikaci nastupuje nejprve tonická fáze záchvatu, po které následuje fáze klonická. O průběhu záchvatu lékaře informuje především EEG záznam. Série ECT se obvykle skládá ze 6–12 aplikací, které se provádějí 2–3krát týdně. Zlepšení stavu nemocného bývá pozorováno po třetí či čtvrté konvulzi (Hořínková, 2017; Kališová et al., 2019).

Historie použití elektrického proudu

Říman Scribonius Largus již kolem roku 47 n. l. léčil migrény svého imperátora přikládáním úhoře elektrického na čelní a temenní krajinu hlavy. Benjamin Franklin k léčbě ženské hysterie použil v roce 1752 dokonce elektrostatický přístroj. Existují i další zajímavé případy. V roce 1938 Ugo Cerletti a Lucio Bini poprvé a úspěšně vyzkoušeli přístroj, kterým aplikovali krátké elektrické šoky. Jejich prvním pacientem byl čtyřicetiletý schizofrenik, který podstoupil 14 aplikací. Léčba přinesla úspěch, protože jeho obtíže na 2 roky ustoupily. Další a další výzkumníci brzy dosvědčili, že nová léčebná metoda má úžasné výsledky při léčbě afektivních poruch. Protože ECT měla nejméně nežádoucích účinků, ale byla také levnější, snadnější a dostupnější, zcela nahradila kardiazolové a inzulinové šoky. Nová a velmi úspěšná metoda se začala používat na celém světě (Mádlová et al., 2015; Kališová, 2020).

V Československu zavedl ECT mezi roky 1940 a 1941 Karol Mutulay. O rok později jej následovali Jiří Roubíček a Otakar Janota z neuropsychiatrického oddělení na Bulovce. Metoda se začala zavádět i v tehdejších psychiatrických léčebnách a postupně docházelo k významné modernizaci přístrojů i způsobů provedení. V roce 2015 bylo ECT v České republice používáno ve 26 psychiatrických nemocnicích a klinikách, léčeno bylo asi 1 100 nemocných ročně (Hořínková, 2017; Mádlová et al., 2015).

Příčiny stigmatizace ECT

Většina odborníků považuje ECT za zcela účinnou a bezpečnou metodu, která má i dnes své nezastupitelné místo v léčbě duševních poruch. Laická veřejnost u této metody tápe, protože se jí nedostává ze strany odborné obce adekvátního a přijatelného vysvětlení. Pokud k tomuto deficitu naopak přičteme smyšlené hororové příběhy „o gumování mozků zlými psychiatry s kleštěmi v rukách“, je výsledkem logicky kategorické odmítnutí. Proč dochází k tak rozdílným pohledům?

Mnoho lidí si ECT stále spojuje s jinými „šokovými“ terapiemi, které se přestaly používat již před mnoha desítkami let, ale jejich pověst se přenesla na nově vzniklou metodu. Pro objektivní pohled je nutné zde zmínit, že v počátcích využívání ECT byly tehdejší výkony provázeny závažnějšími nežádoucímu projevy, neboť se ještě nepoužívala myorelaxancia ani anestezie. To se změnilo v roce 1940, respektive v Československu v roce 1954. V minulosti se pacientů také nikdo neptal, nic jim nevysvětloval, oni nemohli vyjádřit svou vůli, a tak byli podrobováni zákroku bez svého souhlasu. Informovaný souhlas s ECT v písemné podobě se začal používat v 80. letech (Hořínková, 2017; Mádlová et al., 2015).

Chybný předpoklad

Objevením prvního antipsychotika (chlorpromazinu) v roce 1952 spustili Jean Delay a Pierre Deniker skutečnou psychiatrickou revoluci. Jejich užíváním došlo k zásadnímu zlepšení stavu pacientů, tím pádem měli možnost se vrátit zpět do života. V roce 1957 byla vyrobena první antidepresiva (imipramin). S rozvojem psychofarmakologie vzniklo velké očekávání, že díky novým moderním lékům nebude ECT již potřeba. Čas ukázal, že šlo spíše o zbožné přání, protože i medikamentózní léčba má své limity. Obzvláště v posledních letech se psychofarmakologie vyvíjí závratným tempem, ale v řadě případů její účinnost zatím nedosahuje výsledků ECT (Raboch et al., 2001; Kališová et al. 2018).

Informovanost pacientů

Nedostatečná komunikace mezi odborníky a laickou veřejností, respektive mezi lékařem a pacientem je vnímána jako nejčastější důvod neporozumění prospěšnosti ECT. Přitom je to nesmírně důležitý prvek pro samotný průběh aplikace, ale také pro následné hodnocení její účinnosti nemocným. V roce 2002 se v Hong Kongu uskutečnila studie, ze které vyplynulo, že pouze malá část pacientů se považovala za dostatečně informované. Nemocní dále uvedli, že nevěděli, že mohou léčbu odmítnout, což následně hodnotili velmi kriticky. Ve výzkumu, který se uskutečnil v roce 2008 v Irsku, vyjádřilo 80 % pacientů spokojenost s tím, jak byli o léčbě informováni, a dokonce celých 92 % pacientů popřelo jakýkoli pocit nátlaku k léčbě. Adekvátní informovanost pacienta o léčbě je naprosto zásadní. Dvojnásob to platí u ECT, kde velmi záleží na nastavení a zachování důvěry mezi pacientem a lékařem. Snažíme se, aby se skutečně dařilo zmenšovat propastný rozdíl mezi reálnou podobou ECT a její negativní prezentací (Červenková, 2020).

Vliv umění na stigmatizaci ECT

Zatímco farmaceutické firmy svá nová léčiva vždy dokázaly efektivně mediálně prodat, úspěch ECT a její přínos pro samotné pacienty se nikdy mediálně moc neprezentovaly. Filmová díla, literatura, hudba či divadelní produkce také poměrně často reflektují tuto terapeutickou metodu a svým podáním ovlivňují její veřejné vnímání.

Filmová tvorba

Magazín Review Sinaerta psal v roce 2016 o 52 filmech, 21 televizních inscenacích a dvou sitcomech, kde je ECT popisována jako metoda bolestivá, poškozující a represivní, jejímž cílem je chování pacienta kontrolovat. Ve filmech šlo především o prostředek mučení, zatímco v televizní tvorbě o snahu vymazat pacientům vzpomínky. V 57 % filmů nebyla u aplikace ECT vyobrazena anestezie, byť je více než 50 let samozřejmostí. Aplikace ECT byly ve většině filmů aplikovány bez souhlasu pacienta. Pravdivé a realitě odpovídající znázornění ECT bylo zcela výjimečné.

Kultovní film Miloše Formana Přelet nad kukaččím hnízdem (1975) získal pět filmových Oscarů, ale na druhou stranu významně zkreslil pohled diváků na tuto léčebnou metodu.

Hlavní hrdina McMurphy je totiž ve filmu „šokován“ z represivních a „výchovných“ důvodů. Po dalším incidentu mu je dokonce provedena lobotomie, jejíž vinou se stal ležící bezduchou loutkou. Jenže ve filmu je to podáno takovou zkratkou, že laický divák jeho fatální stav nakonec přisuzuje ECT metodě! Mnozí pacienti mají tento filmový obraz před očima a mají obavy, aby kvůli ECT nedopadli podobně. V USA byl proveden výzkum mezi 146 univerzitními studenty. Výsledky ukázaly, že studenti, kteří tento film viděli, měli následně i negativní postoj k tématu duševního zdraví. Následně jim byl puštěn i dokument ukazující realitu ECT výkonu, ale názor již nezměnili (Kališová et al., 2018).

Snímek Requiem za sen (2000) od Darena Arronofského vyobrazuje aplikaci ECT bez použití anestezie u psychotické mánie matky hlavního hrdiny. Scéna je doprovázena velmi sugestivní hudbou v podání Kronos Quartet a rychlým střihem obrazu, které v divákovi vyvolávají skutečně intenzivní úzkost. Českým lvem oceněný snímek režiséra Saši Gedeona Návrat idiota (1999) opakovaně zobrazuje noční můry hlavního hrdiny, kterými jsou vzpomínky na prodělanou ECT. Ladění těchto scén i celého filmu může v divákovi vyvolat otázku, zda hrdina nemá problém se začleněním do společnosti i kvůli své traumatické zkušenosti s „elektrošoky“. Dalším výrazným filmem, který sice nezobrazuje ECT, ale aplikaci inzulinových šoků, je snímek o nositeli Nobelovy ceny za ekonomii Johnu Nashovi Čistá duše (2001). K odstranění stigmatu těchto a jim podobných metod moc také nepřispívá (Kališová, 2020).

Zajímavé nepochybně je, že v počátcích filmového vyobrazování ECT nebyl pohled tvůrců tolik negativní. Starší filmy ukazovaly metodu tak, že pro člověka sice není příjemná, ale má pro něj pozitivní přínos. Zmiňovaná review v roce 2016 zjišťovala, zda se pohled na ECT v novém století změnil. Její autor prokázal, že média současnou moderní praxi ECT prostě nereflektují. Elektrokonvulzivní léčba byla po roce 2000 zobrazena v dalších 39 scénách, ale pouze ve třech případech byla ukázána tak, jak je skutečně a bezpečně aplikována (Kališová et al., 2019).

Hudební tvorba

Téma „elektrošoků“ se nemohlo vyhnout ani hudební tvorbě. Některé skladby využívají ECT jako metaforu pro vnitřní boje a emocionální konflikty. Umělci se inspirují příběhy lidí, kteří absolvovali ECT, a snaží se předat jejich zkušenost prostřednictvím písní. Zpěvák skupiny U2 Bono Vox po návštěvě svého kamaráda napsal skladbu Electric Co., ve které pacient sděluje, že byl nemohoucí a šoky mu způsobily díru v hlavě. Píseň využilo antipsychiatrické hnutí ke svému tvrzení, že ECT je nehumánní a škodlivá. Hudebník a zakladatel The Velvet Underground Lou Reed měl s ECT osobní zkušenost. V jeho případě byla indikována skutečně nesprávně – k léčbě homosexuality. V písni Kill your sons, kterou po aplikaci složil, zpívá, že se nemůže soustředit a nic si nepamatuje (Kališová et al., 2019).

ECT a zkušenost hvězdy Star Wars

Carrie Frances Fisher, americká scénáristka a herecká hvězda, která je známá především jako Princezna Leia ve Star Wars, otevřeně sdílela svou osobní zkušenost s ECT, kterou podstupovala v rámci léčby bipolární afektivní poruchy. Její výpověď vnesla do veřejného povědomí o této léčebné metodě zcela novou perspektivu. Ve své autobiografii Wishful Drinking vzpomínala na léčbu ECT jako na ne úplně příjemnou, ale zároveň účinnou metodu, kterou absolvovala každých šest týdnů. Zdůraznila, že s pomocí ECT se jí podařilo „zbavit se cementu ze svého mozku.“ Své pozitivní hodnocení ECT opakovala i v televizních show, kam byla jako hvězda často zvána. Carrie Fisher svou otevřeností nepochybně přispěla k normalizaci debaty o duševním zdraví a ukázala, že je možné ECT integrovat do života jednotlivce na jeho cestě k úzdravě a stabilitě (Kališová, 2020).

Boj se stigmatizací

Elektrokonvulzivní terapie je moderní, bezpečná a velmi účinná metoda, která je stále a zcela běžně využívána odborníky po celém světě. Lze ji přirovnat k menšímu chirurgickému zákroku. Dnešní praxe ECT v Evropě i v USA prokazuje, že je v souladu s etickými principy beneficence a autonomie. To vše je ohraničeno etickým i právním rámcem, ale také přijatými doporučenými postupy, které se modifikují podle nejnovějších vědeckých poznatků Pacienti, kteří ECT absolvovali, ji zpětně hodnotí pozitivně. Přesto má velká část laické veřejnosti dále k této metodě jakousi nedůvěru. Věříme, že toto neoprávněné stigma lze změnit tak, že své síly spojí zástupci odborné obce a pacienti se zkušeností. Společně k osvětě přizvou známé a úspěšné osobnosti – herce, sportovce, lékaře, politiky – kteří léčbu také podstoupili a jejichž svědectví bude mít pozitivní dopad na vnímání této léčebné metody zbytkem společnosti. Dále nesmí chybět vzdělávání v řadách zdravotníků, mediků, v organizacích a spolcích, které se věnují podpoře pacientů a duševního zdraví (Hořínková, 2017, Kališová et al., 2019). I přes výše uvedené je nepochybně nejdůležitějším prvkem kvalitní vysvětlení přínosu výkonu pacientovi jeho ošetřujícím lékařem.

 

Mgr. Aleš Jirmus
Oddělení 36 – Zvýšená akutní péče I.
Psychiatrická nemocnice Bohnice

 

Literatura

1. ČERVENKOVÁ D. Vliv stigmatizace na zkušenost pacientů s elektrokonvulzivní terapií. Olomouc 2020. Bakalářská práce. Univerzita Palackého v Olomouci, Filozofická fakulta, Katedra psychologie. Vedoucí práce: PhDr. Roman Procházka, Ph.D. [online]. Dostupné z: https://theses.cz/id/aw9ly0/BDP_CervenkovaDominika.pdf.
2. DUŠEK K., VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ A. Diagnostika a terapie duševních poruch. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2010. ISBN 978-80-247-1620-6.
3. HOŘÍNKOVÁ J. Vnímání a postavení elektrokonvulzivní terapie v současné psychiatrii. Brno 2017. Disertační práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Ústav lékařské etiky. Vedoucí práce: doc. Mgr. Josef Kuře, Dr. Phil. [online]. Dostupné: https://is.muni.cz/th/bugik/Disertacni_prace_Horinkova.pdf.
4. KALIŠOVÁ L. et al. Elektrokonvulzivní léčba – teorie a praxe. 1. vyd. Praha: Karolinum 2019. ISBN 978-80-246-4337-3.
5. KALIŠOVÁ L., ALBRECHT J. Elektrokonvulzivní terapie na počátku 21. století. Postgrad Med 2018; 20(6): 623–629.
6. KALIŠOVÁ L. Stigmatizující metody léčby a péče v psychiatrii. Praha 2020. Habilitační práce. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Psychiatrická klinika. [online]. Dostupné: https://dspace.cuni.cz/handle/20.500.11956/124244.
7. KÖHLER R. Elektrokonvulzivní terapie. Psychiatr praxi 2014; 15(1): 19–22.
8. MÁDLOVÁ K., KALIŠOVÁ L., ALBRECHT J. Historický přehled vývoje elektrokonvulzivní terapie. Čes a slov Psychiatr 2015; 111(6): 306–313.
9. PETR T., MARKOVÁ E. et al. Ošetřovatelství v psychiatrii. 1. vyd. Praha: Grada 2014. ISBN 978-80-247-4236-6.
10. RABOCH J., ZVOLSKÝ P., a kol. Psychiatrie. 1. vyd. Praha: Galén 2001. ISBN 8072621408.

 

• tisk
• předplatit si