Terapie růstovým hormonem

Souhrn: Růst organizmu není ovlivněn jen růstovým hormonem, vlivnými činiteli jsou výživa, genetické predispozice, chronická onemocnění, průběh těhotenství, samotný porod i další hormonální faktory – hormony štítné žlázy, pohlavní hormony, hormony nadledvin. Diagnostika je komplexní, nezahrnuje jen sledování výšky, ale především dynamické krevní testy. Léčba dosahuje výsledků pouze při včasném zahájení a dodržení pravidelnosti.
 

Klíčová slova: růstový hormon, nedostatečný růst

Growth hormone therapy

Summary: The growth of the organism is not influenced by growth hormone only; the influencing factors are nutrition, genetic predisposition, chronic diseases, the course of pregnancy, the birth itself and other hormonal factors – thyroid hormones, sex hormones, or adrenal hormones. Its diagnostics is complex, it does not include height monitoring, but primarily dynamic blood tests. The treatment brings results only if it is started in time and is kept regular.

Key words: growth hormone, insufficient growth

doi: 10.48095/ccflo2024180

 

Růstový hormon

Růstový hormon (RH) stejně jako další hormony tvoří žlázy s vnitřní sekrecí, které hormony prostřednictvím krve zásobují všechny části lidskéhO těla dle potřeb a funkce. Hormony v cílové tkáni regulují (zrychlují, ale i zpomalují) činnost daného orgánu nebo i celého organizmu. Žlázy jsou řízeny nervovým systémem, který rozhoduje, jak bude produkce hormonů intenzivní.

RH je jeden z mnoha hormonů a je tvořen spolu s dalšími přibližně šesti v hypofýze, konkrétně v adenohypofyzárních somatotropech. Regulace sekrece somatotropního hormonu (STH, RH) je řízena hormonem GHRH (growth hormone releasing hormone), ten lze detekovat v lidském hypotalamu již od 18. týdne nitroděložního období.

Příčiny poruch růstu

Nepostradatelnými stavebními prvky pro růst v potravě jsou aminokyseliny (min. vyšší desítky druhů) a vitamin D, který lze získat nejen z potravy či potravinových doplňků, ale také ze slunečního záření. Vitamin D a hormon kalcitriol podporují vstřebávání vápníku a fosforu ve střevě, což pomáhá tvorbě a růstu kostí. Dostatečný denní příjem vitaminu D je 600–800 jednotek, přesná hodnota je individuální, dle jeho hladiny v krvi. Mezi nejčastější faktory zapříčiňující nedostatečný růst spojený s poruchou výživy z důvodu chronického onemocnění patří zejména chronické střevní záněty, celiakie či mentální anorexie nebo bulimie.

Genetická příčina poruch růstu je predikována při nefyziologickém růstovém dědičném potenciálu (RDP), jenž se vypočítá: cílová výška pro chlapce = výška otce + (výška matky + 13 cm) / 2 ± 8,5 cm, cílová výška pro dívky = výška matky + (výška otce – 13 cm) / 2 ± 8,5 cm. Tento výpočet je jen iniciální diagnostikou, lze vyšetřit přímo geny zastupující růstovou aktivitu (např. homeobox geny). Kromě deficitu genu SHOX mají velký význam syndromy, jako je Turnerův, syndrom Noonanové a Praderův-Williho syndrom. Zatímco Turnerův syndrom postihuje dívky (1 : 2 000 – 2 500 dívek), syndrom Noonanové se vyskytuje u obou pohlaví. Je způsoben různými vadami na 12. chromozomu a postihuje jedno z 1 000–2 500 dětí. Projevuje se nejen malým vzrůstem, ale i odlišnými rysy v obličeji nebo srdečními anomáliemi. Praderův-Williho syndrom sužuje děti malou postavou a chronickým pocitem hladu, který může vést k celoživotní obezitě a problematickému chování.

Nitroděložní růstová restrikce (IUGR – intrauterine growth restriction) je podložena diagnostikou pomocí ultrazvuku, na němž se plod vyznačuje výrazným opožděním v růstu neboli odchýlením od tzv. genetické růstové rychlosti. Příčinou IUGR může být nevhodná životospráva matky (výživa, abúzus drog), věk a výška obou rodičů, těhotenská infekce a chronická onemocnění, gestózy, různé anomálie dělohy, nedostatečnost placenty např. následkem preeklampsie, těhotenská cukrovka nebo hypertenze.

Růstovým selháním se mohou projevovat i orgánová či systémová onemocnění jako např. chronická renální insuficience a renální tubulární acidóza. Z endokrinologických onemocnění je častá hypotyreóza, poruchy hypofýzy nebo Cushingova nemoc.

Diagnostika poruch růstu

Diagnostika by měla být prováděna u dětí postižených familiární poruchou růstu nejasné etiologie a dětí s kostními odchylkami mnohdy zjištěnými již prenatálně. Pro diagnostiku poruch růstu je třeba zohlednit více faktorů než jen růstovou a hmotností křivku. Vedle nezbytné anamnézy také výšku obou rodičů, délku gravidity a průběh porodu (Apgar skore), dále i ICP (infancy-childhood-puberty) model.

V anamnéze je potřeba zaměřit se kromě klasických informací o vývoji a zdravotním stavu např. na pohybové aktivity dítěte. Za poruchou růstu mohou stát i psychické problémy, pokud jsou děti psychicky deprivované nebo týrané. Nedostatečný růst může být i při tělesném přetěžování dítěte. U dětí hrajících např. lední hokej, fotbal a podobné sporty se může přílišná zátěž podepsat na tělesném vývoji. V těchto případech se často apeluje na omezení tréninků a zápasů, aby měl organizmus dostatek času pro správný vývoj.

Křivku růstu má za úkol sledovat pediatrický lékař při pravidelných preventivních prohlídkách. Údaje jsou zaznamenávány do očkovacího průkazu dítěte a zakreslovány do tzv. percentilových grafů. Měření by mělo být provedeno vždy vícekrát po sobě, aby byly zjištěny správné údaje. Růstová rychlost (RR) úzce souvisí s ICP modelem švédského auxologa Johana Karlberga. Je dalším ukazatelem případného problému vývoje dítěte.

Díky poznatkům o RR neboli tzv. skeletálním lineárním růstu víme, kdy růst končí a kdy již syntetizovaný RH vysadit. RR dosahuje vrcholu před dosažením plné pohlavní zralosti mladistvého. Poté postupně klesá. Odhaduje se tedy, že zhruba 80 % růstu probíhá před pubertou.

Důležitým pojmem je tzv. růstový spurt. Spurt je označení pro období náhlého zrychlení růstu dítěte. Pokud jde o spurt pubertální, mělo by dítě dosáhnout své definitivní dospělé výšky.

  

ICP růstový model je úzce spojen s medicínským oborem zvaným auxologie. ICP je zkratkou infancy (na vývoji se významně podílí inzulinu podobné růstové faktory), childhood (řízeno RH) a puberty (působení pohlavních hormonů na růst).

Mezi nejčastěji využívané vyšetřovací metody pro diagnostiku poruch růstu se dále využívá vyšetření krevních parametrů – krevní obraz, funkce jater a ledvin, moč IGF-1 sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein, protilátky celiakie, thyreostimulační hormon, volný tyroxin a další. Dále genetické vyšetření – karyotyp, SHOX gen a v neposlední řadě MR mozku a hypofýzy.

Stěžejní jsou ale dynamické růstové testy, neboť hladina RH kolísá, protože je jeho sekrece nárazová. STH se do krve vyplavuje v pulzech, vše je zároveň závislé na věku a režimu spánku.

Clonidinový test na zjištění sekrece RH probíhá ambulantně nalačno a na lůžku. Po iniciálním odběru krve a aplikaci clonidinu chloridu ve formě čistého roztoku, per os, se odebírá krev ze zavedené nitrožilní kanyly ve 30., 60. a 90. min. testu. Dítěti je průběžně měřen krevní tlak a pulz.

Při inzulinovém tolerančním testu se podává pod dohledem lékaře inzulin do žilního oběhu, neboť při hypoglykemii narůstá sekrece STH.

Argininový test o stimulaci RH v hypofýze probíhá také ambulantně, nalačno a v klidu na lůžku. Před zahájením testu je dítě vyšetřeno lékařem, měří se krevní tlak a natáčí EKG. Po prvním odběru krve a stanovení hladiny krevního cukru je podána testovací látka Arginin chlorid 21% (dávkování je dle hmotnosti pacienta) formou nitrožilní infuze po dobu 30 min. Další odběry krve následují po ukončení infuze v pravidelných 30min intervalech po dobu 90 min. Na konci testu je pacient znovu vyšetřen a je mu změřen krevní tlak a hladina krevního cukru.

Obor auxologie se zabývá možnostmi průkazu biologického zrání konkrétního jedince. K tomu slouží posouzení dentálního věku, sexuální maturace, antropometrické charakteristiky (výška, váha, délka, obvod hlavy atd.) a kostní věk. Kostní věk udává stav skeletální zralosti, udává stupeň vyspělosti kostry určený stupněm osifikace. Nejde o měření kosti do délky, ale o proměnu chrupavek v kosti. Auxolog je schopen vyhodnotit stupeň zrání z RTG snímku zápěstí a distálního předloktí. K jeho práci je důležitá znalost umístění osifikačních center. Rentgenuje se vždy levá ruka u praváka a naopak. Je to výhodné z důvodu velkého množství osifikačních center na malé ploše, která je dobře dostupná. Při vyšetřování RTG snímku je auxolog schopen zjistit kromě stavu skeletální zralosti i různé abnormality, také má možnost hodnotit šíře epifyzárních štěrbin. Výsledkem práce auxologa jsou informace o poměrně přesné predikci finální výšky v dospělosti. Při tělesném vyšetření je nutné vyhodnotit i proporcionalitu postavy, psychický stav dítěte, jeho výživu, tělesné odchylky a vývoj -sekundárních pohlavních znaků. Stupeň vývoje sekundárních pohlavních znaků lékař hodnotí podle Tannera. Jedná se o stupnici tělesného vývoje dětí, mladistvých a dospělých. U dívek se hodnotí vývoj prsních žláz (mamma), a to M1–M5, stupnice pubického ochlupení je označena P1–P5, dále se hodnotí u dívek a chlapců vývoj genitálu jako G1–G5, přičemž 1. stupeň znamená stadium, v němž nejsou patrné žádné známky pubertálního vývoje dítěte. Stadium 5 odpovídá stavu plně vyvinutého dospělého jedince. U chlapců je k vyšetření zapotřebí orchidometr. Jedná se o nástroj, který se používá k orientačnímu vyšetření objemu varlat.

Indikace k podání růstového hormonu

RH může indikovat lékař, nejlépe se specializací na dětskou endokrinologii a s určitou praxí v tomto oboru. Indikace se rozvíjely postupně, a to na základě studií, které zajišťují bezpečný průběh léčby pediatrických pacientů. Aktuálně je možné léčit děti z pěti různých indikací schválených v České republice. Věk pro započetí léčby se mírně liší, záleží na indikaci a typu použitého léčiva. Dávka se vypočítává podle tělesné hmotnosti pacienta a je podávána denně nebo jen 1× týdně subkutánně. Ukončení léčby závisí na období konečné fáze růstu (dle kostního věku dítěte a růstové rychlosti). U dívek končí v průměru 15. rokem a u chlapců 17. rokem kostního věku. Konec růstu se vyznačuje růstovou rychlostí < 2 cm/rok, vypočítanou u období alespoň 6 měsíců.

Jedna z prvních indikací byla pro Turnerův syndrom, její schválení proběhlo roku 1992. Nízký vzrůst, mnohdy kostní abnormality a osteoporóza se zlepšují, pokud se léčba zahájí včas. Je velká pravděpodobnost, že pacientka dosáhne lepší výšky o několik centimetrů, což má pozitivní vliv zejména na její psychiku. Velmi zajímavou indikací na genetickém podkladě se stal deficit genu SHOX, který se prolíná i s Turnerovým syndromem nebo je spojován s idiopatickým malým vzrůstem. Při jeho diagnostice je kladen důraz na rodinnou anamnézu, jedná se často o familiární výskyt. Pacienti se kromě malé výšky vyznačují specifickými abnormalitami, jako je Madelungova deformita a mezomelie. Problémem je, že tyto časté a zřejmé deformity se rozvíjí postupně a jejich možný záchyt okem se podaří až v pozdějším věku dítěte. Léri-Weillův syndrom s poruchou genu SHOX se projevuje kromě mezomelie také vrozenou deformitou zápěstí (tzv. Madelungova deformita), gotickým patrem i hypertrofií. Onemocnění může být u chlapců i dívek. Po zahájení léčby RH se často v ordinaci sledují i sourozenci.

Od roku 1995 je schválena indikace pro léčbu RH také u chronické renální insuficience u dětí. Onemocnění má základ v postižení glomerulů ledvin. Jejich funkce filtrace je narušená, a tím dochází k nárůstu odpadních látek v těle. Onemocnění je klasifikováno, pokud trvá déle než půl roku. Již během této doby je dětský organizmus zatížen. Vlivem snížené funkce ledvin může dojít i k nedostatku aktivního vitaminu D, který v nich vzniká a má význam na tvorbu kostí. Po delším trvání může dojít k řídnutí kostí a jejich zvýšené náchylnosti ke zlomeninám.

Syndrom Prader-Willi je způsoben abnormalitou 15. chromozomu a je uznán jako další indikace k léčbě pediatrických pacientů. Diagnóza je obvykle stanovena již po narození dítěte. Je pro něj specifická svalová hypotonie, velmi obtížné je krmení dítěte, které probíhá za pomoci sondy. Jeho neprospívání se mění s přibývajícím věkem. Dítě začne mít opačný problém týkající se výrazné hyperfagie, což může vést k rozvoji obezity, a tím i k problémům spojeným s nadměrnou hmotností těla. RH se může nasadit již v kojeneckém věku, po stanovení diagnózy. Jeho účinky jsou nezbytné pro správný psychomotorický vývoj pacienta. Léčba zajišťuje růst svalové hmoty a pomáhá redukovat tělesný tuk, čímž zlepšuje celkovou tělesnou stavbu.

Často bývá lékaři indikována léčba RH u dětí, které mají deficit RH. V tomto případě je léčba čistě substituční. Při diagnostice těžkého vrozeného deficitu RH u dětí novorozeneckého věku je možnost podávání RH z vitální indikace, čímž se předchází nedostatečnému vývoji mozku. U dětí od 3 let, které trpí pouze deficitem RH, je cílem léčby zlepšení růstové prognózy.

Sledování léčby

Pacient si RH aplikuje v domácím prostředí, je důležité, aby si vedl záznam o aplikaci léku a jeho případném vynechání. V současné době jsou dostupné aplikace do telefonu, které pomáhají pacientovi ve sledování léčby. Společnost Merck Serono je zatím jediná, kdo poskytuje možnost léčby skrze chytrý aplikátor Easypod™. Tento aplikátor má velkou výhodu v přednastavení dávky, dítě jen nasadí jehlu a může si RH samo aplikovat bez každodenního nastavování dávky. Aplikace dále disponuje inteligentním přenašečem dat. Při zdravotní kontrole si sestra v ordinaci stáhne veškeré údaje do systému a má přehled, kdy byla dávka vynechána. K informacím o vynechané dávce lékař přihlíží při kontrole narůstající výšky, je to také důležité pro objednávání dalších balení RH. Dbá se tak na maximální využití léku a jeho ochranu před případným zneužitím (např. doping u sportovců k nárůstu svalové hmoty). Je snaha omezit zbytečnou expiraci, a to i vzhledem k vysoké finanční náročnosti těchto léčivých přípravků, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.

Literatura

1. POMAHAČOVÁ R., KALVACHOVÁ B. Dětská endokrinologie do kapsy. 2. dopl. a přeprac. vyd. Praha: Mladá fronta 2017. Aeskulap. ISBN 978-80-204-4665-7.
2. ŠKVOR J. Selhání tělesného růstu: praktický průvodce nejen pro dětské lékaře. Praha: Mladá fronta 2012. Aeskulap. ISBN 978-80-204-2803-5.
 

---

Recenze

PharmDr. Lenka Cepáková
vedoucí technolog PLV laboratoře, Praha

PharmmDr. Miloš Potužák
vedoucí lékárník, lékárna Bakov nad Jizerou

---

Autorka

PhDr. Martina Muknšnáblová, Ph.D., MBA
Vysoká škola tělesné výchovy a sportu Palestra, Praha

 

• tisk
• předplatit si