Enterální výživa u onkologických pacientů

Souhrn: Jako enterální výživa se označuje podávání umělé výživy do trávicího traktu. Je přirozenou cestou přívodu živin nemocným v případě, že není možný nebo dostatečný příjem běžné stravy. Zahrnuje podávání přípravků určených k popíjení (orální nutriční suplementa, sipping) nebo výživu určenou pro podávání sondou. Podmínkou je funkční trávicí trakt. Efektivní nutriční podpora formou enterální výživy vyžaduje dobrou spolupráci nemocného, proto je nezbytné pacienty dostatečně informovat o jejím užívání. Důležitou úlohu v edukaci i nastavení enterální výživy má nutriční terapeut.

Klíčová slova: enterální výživa, orální nutriční suplementa, sipping, PEG, nazojejunální sonda, malnutrice, nutriční terapeut

Enteral nutrition in patients with cancer disease

Summary: Enteral nutrition refers to the administration of artificial nutrition into the digestive tract of alimentary tract. It is a natural way of supplying nutrients to patients when the intake of normal diet is not possible or sufficient. It involves the administration of preparations intended for ingestion (oral nutritional supplements, sipping) or nutrition intended for administration by tube. A functional digestive tract is a prerequisite. Effective nutritional support in the form of enteral nutrition requires good patient’s cooperation; it is therefore essential for the patients to receive sufficient information about its use. The nutritional therapist has an important role in the education and setting of enteral nutrition.

Key words: enteral nutrition, oral nutritional supplements, sipping, PEG, nasojejunal probe, malnutrition, dietitian

 

Úvod

Malnutrice patří mezi klinicky významné patologické stavy podmíněné výživou. Terminologie malnutričních stavů vychází z jejich etiologie a dělí se dle Evropské společnosti pro klinickou výživu a metabolizmus (ESPEN – The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) na malnutrici při onemocnění (DRM – disease-related malnutrition) a malnutrici bez přítomného onemocnění (Non-DRM), tedy malnutrici z hladovění.

Při DRM je důležitým činitelem aktivita zánětu. Podle ní se dále dělí na malnutrici bez zánětu (non-cachectic DRM) a malnutrici s přítomností zánětu při akutních onemocněních/traumatech anebo chronickou DRM (kachexie).

Malnutrice u onkologických pacientů vzniká v různé míře kombinací nedostatečného příjmu živin a přítomností zánětlivé aktivity, což vede ke změnám tělesného složení, poklesu fyziologických funkcí a zhoršení klinického stavu. Nechtěná ztráta hmotnosti > 5 % původní hodnoty je zjišťována již v době diagnózy průměrně u 40 % onkologicky nemocných, při pokročilém onemocnění má malnutrici nejméně 80 % pacientů. Většinou se projevuje váhovým úbytkem, úbytkem svalové hmoty (sekundární sarkopenie), zhoršením funkčních parametrů (výkonnost, únava), zvýšením četnosti komplikací, zhoršeným výsledkem léčebných postupů a zhoršením kvality života. Vzhledem k těmto dopadům je doporučen pravidelný nutriční rizikový screening s cílem včas rozpoznat a zabránit prohloubení malnutrice. Pacient, u kterého je zjištěno riziko vzniku malnutrice nebo již rozvinutá malnutrice, je indikován k vyšetření nutričního stavu se stanovením vhodné nutriční péče nutričním terapeutem nebo ošetřujícím lékařem. Je-li zachován perorální příjem výživy a funkční trávicí trakt, je upřednostňováno zlepšení přirozeného příjmu stravy a indikována výživná dieta obohacená o bílkoviny a koncentrovanou energii. Pokud však nelze zajistit potřebný příjem živin stravou, rozšiřuje se nutriční podpora o orální nutriční suplementa (ONS) určená k popíjení, podání enterální výživy (EV) sondou nebo výživu parenterální.

Enterální výživa

Enterální výživa bývá definována jako bilancovaný roztok obsahující přesně stanovené množství sacharidů, tuků, bílkovin, iontů, vitaminů, stopových prvků a vody. Jde o umělou výživu podávanou popíjením (označuje se výrazem sipping) nebo sondou. V užším smyslu slova bývá označována jako sondová výživa. EV je určena pacientům, kteří nejsou schopni z jakéhokoli důvodu přijímat v plném rozsahu normální stravu, ale jejich trávicí trakt je funkční. Zachovaná funkce střeva je základní indikací pro použití EV. Zároveň je třeba respektovat i určité kontraindikace, které jsou překážkou při nasazení EV. Mezi ně patří: krvácení do trávicího traktu, mechanický i paralytický ileus, perforace gastrointestinálního traktu, úplná ztráta funkce střeva či silné zvracení.

Druhy enterální výživy

V současné době dělíme přípravky EV na polymerní a oligomerní. V běžné praxi jsou nejčastěji používány polymerní enterální přípravky, které obsahují živočišné nebo rostlinné bílkoviny bez štěpení – mléčné bílkoviny (kasein), vaječný bílek, vaječný albumin, sójový protein. Sacharidy jsou zastoupeny ve formě oligosacharidu maltodextrinu, ale částečně také polysacharidy. Nutnost jejich trávení vede ke stimulaci trávicí funkce střevní sliznice, což podporuje celkovou funkci střeva a střevní bariéru. Zdrojem tuku bývá kukuřičný, slunečnicový nebo sójový olej, máslo a hovězí tuk. Polymerní přípravky neobsahují laktózu a jsou bezlepkové. Řada z polymerních formulí je ochucena, čímž lze tyto přípravky podávat i formou sippingu.

Oligomerní EV, někdy také označována jako oligopeptická, je určena především pro nemocné s malabsorpcí živin (např. syndrom krátkého střeva). Přípravky vyžadují jen minimální trávení a neobsahují vlákninu. Většina oligomerních přípravků má denzitu energie 1 kcal/ml a nízký obsah bílkovin. Při jejich podání dochází k menší stimulaci střevní sliznice, obsahují méně živin vzhledem k objemu výživy. Energie je kryta z větší části sacharidy (50–70 % obsahu energie) a z menší části tuky. Zdrojem bílkovin jsou zde dipeptidy a tripeptidy, sacharidy jsou zastoupeny ve formě nízkomolekulárních maltodextrinů a více než polovinu obsahu tuků tvoří MCT (medium chain triglycerides) tuky, které se snadno resorbují přímo do portálního oběhu. Vzhledem ke svému složení má oligomerní výživa méně příjemné chuťové vlastnosti, proto je třeba ji podávat cestou enterální sondy.

Polymerní EV se využívá v široké škále různých specializací a modifikací. Přípravky se mezi sebou liší energetickou hustotou, obsahem bílkovin, přítomností vlákniny a dalších komponent. Rozdělujeme např. výživu vysokoenergetickou (označení Energy) s energetickou denzitou 2 kcal/ml či až 3,2 kcal/ml ve srovnání s denzitou standardních přípravků 1,5 kcal/ml. U vysokoproteinových přípravků (HP – high protein) tvoří bílkoviny nejméně 20 % celkové energie. Řada polymerních přípravků je obohacena o rozpustnou vlákninu. Bývají označovány jako Fibre, další modifikací může být Energy Fibre (energetické s vlákninou) či HP Fibre (proteinové s vlákninou). Přípravky pro diabetiky mají celkově méně sacharidů a jednoduchých cukrů, zastoupeny jsou polysacharidy ve formě škrobu, fruktóza a případně také izomaltulóza, jednoduchý cukr s nízkým glykemickým indexem. U diabetika s podvýživou může mít v mnoha případech prioritu léčba malnutrice, a pak mohou být indikovány i nediabetické přípravky s vyšším obsahem energie a bílkovin i za cenu zvýšení dávky antidiabetických léků.

U onkologických pacientů má zvláštní výhodu kategorie imunomodulačních přípravků obohacených o omega-3 polynenasycené mastné kyseliny (n-3 PUFA – omega-3 polyunsaturated fatty acids), které mohou příznivým způsobem ovlivnit abnormální metabolizmus a zlepšit využití živin. Z těchto důvodů na našem pracovišti často zařazujeme imunomodulační sipping pacientům nejen při chemoterapii, ale také v perioperačním období. Dále v naší praxi nejčastěji volíme pro pacienty přípravky EV vysokoenergetické, vysokoproteinové, a to právě z důvodu vyšší potřeby energie a bílkovin, která u onkologických pacientů vzniká změnou metabolismu živin, zejména zvýšením utilizace aminokyselin.

Způsoby podání enterální výživy

Rozlišujeme dva základní způsoby podávání EV. První a zároveň nejrozšířenější formou při nedostatečném příjmu stravy je popíjení tekutých přípravků ústy. Tento způsob je nazýván jako sipping, také označován termínem ONS. Přípravky tohoto typu mohou mít kromě tekutého nápoje také konzistenci krému nebo pudinku. Cílem užívání ONS je zpravidla doplnit příjem stravy, mohou být ale základem výživy, pokud není pacient schopen přijmout ani poloviční množství potřebné stravy. Hlavním cílem nutriční podpory formou ONS v průběhu onkologické léčby je udržet tělesnou hmotnost, svalovou hmotu a fyzickou výkonnost. V praxi se setkáváme také s pacienty v paliativní léčbě, kdy je sipping podáván s cílem udržení kvality života.

Druhý způsob podávání EV je formou sondy. V tomto případě je nutné zajistit vstup do trávicího traktu, a to buď cestou nosní, či přes břišní stěnu. Vstupy sloužící k podávání EV do žaludku jsou nazogastrická sonda a gastrostomie (perkutánní endoskopická gastrostomie, PEG nebo operační gastrostomie). Vstupy umožňující podání EV do tenkého střeva jsou nazojejunální sonda nebo nutritivní jejunostomie. Pokud je předpokládaná doba podávání EV 4–6 týdnů, zpravidla je volen méně invazivní nosní přístup, při podání EV déle než 4–6 týdnů je sonda zaváděna přímo přes břišní stěnu. Na našem pracovišti se nejčastěji setkáváme s pacienty, u kterých se předpokládá délka nutriční podpory delší než 6 týdnů. Jsou to nejčastěji pacienti s plánovanou radioterapií v oblasti krku nebo jícnu, u kterých je vzhledem k předpokládaným nežádoucím účinkům léčby preventivně zaváděna PEG, dále pak pacienti s onemocněním žaludku a jícnu, kterým je operačně zaváděna výživová jejunostomie.

Doporučení pro podávání ONS

Pravidelné užívání ONS vyžaduje dobrou spolupráci nemocného. Je nezbytné vysvětlit důvody pro užívání, podat nemocnému informaci o složení doporučovaného přípravku a pomoci zařadit sipping do běžného denního režimu. Pokud je sipping podáván jako doplněk stravy, neměl by nahrazovat stravu, naopak by měl být užíván až po jídle nebo mezi jídly. Výjimkou mohou být situace, kdy dochází k výpadkům příjmu stravy – např. při potížích po chemoterapii, horečce nebo bolestech. Důležité je každodenní užívání a dodržení doporučené dávky. Pro zpestření je vhodné přípravky obměňovat, využívat změnu teploty (chlazené) nebo kombinovat s potravinami. Aby nedošlo k potlačení příjmu stravy, je možné pro sipping využít také večerní nebo noční dobu. Vysoce individuální je vnímání/oblíbenost příchutí výrobků, je proto nutné opakovaně kontrolovat toleranci přípravků. Při správném užívání ONS nedochází k potlačení příjmu stravy, naopak u některých pacientů se může chuť k jídlu, a tím i příjem stravy zlepšit. Při užívání ONS se mohou vyskytnout vedlejší účinky. Nejčastější je střevní intolerance projevující se průjmy a střevním diskomfortem. Vhodné je krátkodobé vynechání sippingu a sledování symptomů, vyloučení jiných příčin. Je-li pravděpodobnou příčinou sipping, je vhodné upravit způsob užívání sippingu – snížit denní dávku, užívat pomaleji, kombinovat s potravinami nebo změnit přípravek. Je vhodné vyzkoušet méně koncentrované přípravky nebo přípravky s rozpustnou vlákninou. Pomalejší pasáž střevem může zajistit také krémová konzistence přípravku. Stejný postup volíme při žaludeční intoleranci (nauzea až návaly na zvracení, žaludeční diskomfort), kdy navíc volíme sipping přednostně chlazený. Při rychlém příjmu většího množství ONS je nejčastějším vedlejším účinkem hyperglykemie. V takových případech je potřeba přípravky popíjet po částech. Při chuťové intoleranci je vhodné zkoušet různé příchutě nebo neutrální verzi, kterou si pacient může dochutit sám. Po požití přípravku je pak možné vypláchnout ústa hořkým čajem, minerální vodou nebo ústní vodou. Jednou z komplikací může být také mylný předpoklad o dostatečném příjmu EV pacientem. Je proto nutná objektivní kontrola množství přijaté stravy a podávané nutriční podpory.

Doporučení pro podávání enterální výživy sondou

Zahájení podávání EV je stupňovitý proces a jeho způsob závisí na typu zavedené sondy, ale také na indikaci a potřebě EV, tolerance a bezpečnosti podání EV. Při gastrickém podání výživy v bolusech je možné dosáhnout cílové dávky EV po 3–4 dnech, kdy první bolusy v dávce 20–60 ml jsou obvykle podávány každé 2 hod., při dobré toleranci jsou bolusy navyšovány až na 250–300 ml. Intervaly mezi dávkami nemusí být stejné, nezbytné je dodržení denní dávky předepsané výživy. V souvislosti s bolusovým podáním výživy se mohou objevit pocity plnosti, nauzea nebo zvracení, také průjmy, bolesti břicha nebo pokud je podávána výživa bez vlákniny také zácpa. Při uvedených potížích je možné zmenšit velikost bolusů a navýšit jejich počet, změnit druh EV anebo způsob podání – z bolusového přejít na kontinuální. Kontinuální podání může být využito nejen při intoleranci bolusů, ale také při zahajování gastrické výživy.

Při podávání EV do jejuna je preferována kontinuální aplikace enterální pumpou. Počáteční rychlost podání je doporučena 10–30 ml/hod., a při dobré toleranci může být navyšována o 10–20 ml/hod. každých 12 hod. až k cílové rychlosti, která může být 80–120 ml/hod. Bolusové podání jejunální sondou je méně častým způsobem, doporučují se malé bolusy o objemu 100–200 ml podávané pozvolna, v kratších časových intervalech. Stejně jako u gastrického podání se mohou objevit žaludeční a střevní komplikace, k jejichž řešení přistupujeme podobně jako u gastrické EV. U obou typů sond může dojít k okluzi při podávání výživy. Častěji se tato komplikace objevuje u jejunální sondy, a to i při kontinuálním podání EV. Prevencí ucpání sond jsou proplachy čistou převařenou (nebo sterilní) vodou vždy před a po podání výživy. U jejunálních sond je proplach doporučován také v meziobdobí po 4–6 hod. Podle typu přípravku a tendenci k ucpávání sondy je však často nutné proplachovat i častěji (po 2–3 hod.).

Úloha nutričního terapeuta v péči o onkologického pacienta

Nutriční terapeut je nelékařský zdravotnický pracovník, který je se svým odborným vzděláním schopen poskytovat široký rozsah činností. Jako zdravotnický pracovník v nemocnici spolupracuje s lékaři a sestrami lůžkových a ambulantních oddělení. Na základě pozitivních výsledků z nutričního screeningu či indikaci lékaře se nutriční terapeut dostává denně do kontaktu s mnoha pacienty. Sleduje a vyhodnocuje rizika malnutrice či jiné specifické požadavky na výživu pacienta. Navrhuje úpravy v dietě či její změnu, sestavuje individuální stravovací plán pacienta zahrnující individuální potřeby pacienta, např. alergie či intolerance. Propočítává energetickou hodnotu přijaté stravy a navrhuje vhodné způsoby doplňkové nebo úplné EV. Důležitou úlohu má při monitoraci pacienta během podávání EV, kdy na základě aktuálního příjmu stravy, toleranci EV (charakter stolice, dyspepsie a zvracení ve vazbě na EV, rizikové příznaky pro aspiraci), vyhodnocení objektivního stavu pacienta, antropometrických údajů a laboratorních parametrů navrhuje úpravy v množství a druhu podávané výživy, případně ukončení EV.

Závěr

Včasné zahájení nutriční podpory formou EV je prevencí vzniku nebo prohlubování malnutrice, která pro onkologického pacienta představuje vyšší riziko infekčních komplikací, větší toxicity onkologické léčby, zhoršení průměrné léčebné odpovědi a zhoršení celkového výsledku onkologické léčby. EV je relativně jednoduchý a bezpečný způsob, jak přirozeně zajistit výživu v případech, kdy pacient není schopen dostatečného příjmu běžné stravy při zachované funkci trávicího traktu.

 

Bc. Eva Horáková, DiS.
Nikol Paulová, DiS.
Úsek léčebné výživy,
Masarykův onkologický ústav,
Brno

 

Literatura

1. DASTYCH M. Enterální výživa v klinické praxi. Interní Med 2012; 14(4): 152–156: 5.
2. ESPEN.org. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017: 16. [online]. Available from: https://www.espen.org/files/ESPEN-guidelines-on-definitions-and-terminology-of-clinical-nutrition.pdf.
3. ESPEN.org. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in cancer. Clin Nutr 2021; 40: 16. [online]. Available from: https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-clinical-nutrition-in-cancer.pdf.
4. KOHUT P., HAVEL E., MATĚHOVIČ M. et al. Klinická výživa. Praha: Galén 2021. ISBN 978-80-7492-555-9.
5. MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ. Národní soustava povolání 2017. Nutriční terapeut. [online]. Dostupné z: https://nsp.cz/jednotka-prace/nutricni-terapeut-f9fe.
6. TOMÍŠKA M. Výživa onkologických pacientů. Praha: Mladá fronta 2018. ISBN 978-80-204-4064-8.

 

• tisk
• předplatit si