Zlatý standart porodnické analgezie?

Souhrn: Časopis Zdravi.euro.cz ve svém článku z roku 2017 umístil porodní bolest v Top deset na čtvrté místo za bolestí zubů, bolestivostí ledvinových kamenů a fibromyalgií. Porodní bolest je základním doprovodným jevem porodu člověka, je akutní, s kombinací patofyziologických mechanizmů. Jako jediná není doprovázena nemocí. Má různou intenzitu, může být až nesnesitelná, může duševně i fyzicky rodičku vyčerpat a jako nezvládnutá může mít závažné důsledky, jako jsou porucha funkce děložního svalstva, porucha acidobazické rovnováhy, stres plodu, negativní zkušenost nebo duševní trauma ženy.

Klíčová slova: porodní bolest, porodnická analgezie, neuroaxiální blokády, epidurální analgezie

The gold standard of obstetric analgesia?

Summary: In its 2017 article, magazine Zdravi.euro.cz placed birth pain in the Top ten to the fourth place behind toothache, kidney stone pain and fibromyalgia. Labour pain is an essential concomitant of human childbirth; it is acute, with a combination of pathophysiological mechanisms. It is the only pain that is not accompanied by disease. It varies in intensity, can be unbearable and can have serious consequences such as impaired uterine muscle function, disturbed acid-base balance, fetal stress, negative experience, and mental trauma to the woman.

Key words: labor pain, labor analgesia, neuroaxillary blockades, epidural analgesia

 

Úvod

Porodnická analgezie má v medicíně hluboké kořeny. Svou cestu započala ve skotském Edinburgu roku 1847, kdy byl poprvé použit éter u porodu ženy s úzkou pánví. Jakékoli další dokumentované pokusy o analgetizaci či anestezii u porodu byly doprovázeny těžkostmi, nesouhlasy a protiargumenty. Katolická církev jako hlavní odpůrce se opírala o text v knize Genesis (kapitola 3, odstavec 16), že i sám Bůh sdělil ženě, že těhotenství bude trápení a bolest a porod sám bude utrpení. Samotný papež ještě roku 1956 zdůraznil odpor katolické církve proti tlumení bolesti v průběhu porodu. Ač by se zdálo, že dnes, ve 21. století, již náboženský kontext vypršel, informace a data o analgetizaci jsou jednoduše dosažitelná a máme několik generací vzdělaných porodních asistentek, názorové střety přesto zůstávají. Objevily se nové protiargumenty, nový životní styl, návrat k přírodě, návraty ke kořenům, tradici, porody doma. Zastánci těchto směrů se bohužel nacházejí i v řadách porodních asistentek, kdy jednou z možností jejich smýšlení může být fakt, že za přítomnosti elementu analgezie se ruší jejich dominance a autonomnost při porodu (Pařízek, 2014). Ať už stojíme na jakékoli názorové straně, je naší povinností zajistit, aby každá žena měla dostatek objektivních informací ke svobodné volbě své cesty (Bláha, 2018).

O analgetizaci porodních bolestí se snažíme z několika důvodů. Chceme snížit intenzitu porodních bolestí, optimalizovat postup porodního děje, a předejít tak důsledkům nezvládnuté bolesti (porucha funkce děložního svalstva, porucha acidobazické rovnováhy, stres plodu, negativní zkušenost, duševní trauma ženy). Chápeme, že každá žena má právo na poskytnutí zdravotnických služeb na náležité úrovni a že léčba porodní bolesti je součástí neodkladné péče.

Porodnickou analgezii rozlišujeme:

• nefarmakologickou – zahrnující kurzy předporodní přípravy, literaturu, úlevové polohy, hydroanalgezii, aromaterapii, hypnózu, homeoterapii, akupresuru, akupunkturu a další;
• farmakologickou – kam řadíme systémovou inhalační analgetizaci medicinálním plynem Entonox (směsí 50 % N₂O a 50 % O₂), intravenózní či intramuskulární aplikaci analgetik a epidurální blokádu (Bláha et al., 2018).

Bláha et al. (2018) doporučují nefarmakologické metody užít u všech žen ke snížení vnímání bolesti, strachu, napětí nebo úzkosti. Farmakologickou analgezii potom doporučují užít, pokud předchozí nefarmakologické metody jsou nedostatečné v účinku. V případě žádosti rodičky o další tlumení bolesti doporučují užít epidurální analgezii jako metodu první volby a tu zahájit bez ohledu na vaginální nález.

Acute pain service

S cílem zlepšit kvalitu života pacientů napříč chirurgickými obory, porodnicko-gynekologickou kliniku nevyjímaje, vznikl koncept acute pain servise (APS) jako jeden z cílů České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM). Podstatou konceptu je založení týmu, který zabezpečuje účinnou a bezpečnou analgetizaci (Hakl, 2018).

Tým APS ve Fakultní nemocnici Olomouc (FNOL) pracuje ve složení sestra se specializací v intenzivní péči a lékař anesteziolog. Tým nepřetržitě sleduje, vyhodnocuje, zajišťuje jednotnost terapie ve správných kombinacích již od září roku 2006.

V rámci práce APS máme zavedenou jednotnou dokumentaci hodnocení intenzity bolesti. Vždy se jedná o subjektivní hodnocení pacientem. Nejčastěji užívaným postupem je vizuální analogová škála (VAS). Intenzitu bolesti hodnotí pacient numerickou škálou 0–10. Číslice 0 odpovídá nulové bolesti a číslice 10 maximální bolesti, jakou si pacient dokáže představit. Nejvyšší přípustná hodnota bývá VAS 4, na silnější bolest je nutno léčebně reagovat. Hodnotíme bolest v klidu, při pohybu či kašli. Při VAS 4 sestra dle Standardu ošetřovatelské péče na léčbu bolesti informuje ošetřujícího lékaře. Ten se řídí Metodikou léčby bolesti pro lékaře ve FNOL, zvolí vhodný léčebný postup nebo přivolá specialistu z APS.

Současně každý pracovní den navštěvuje sestra z APS pacienty na pooperačních odděleních, pomáhá s kontrolou a hodnocením intenzity bolesti, převazuje, vede dokumentaci k epidurální analgetizaci, eviduje počet zavedených epidurálních katétrů, vede statistiku i o délce jejich zavedení, o případných komplikacích; v případě potřeby informuje o situaci lékaře z APS. V odpoledních hodinách tým APS kontroluje nové pacienty s kontinuální epidurální analgezií, pacienty po náročnějších operacích nebo s obtížně nastavitelnou léčbou. Každý člen týmu z důvodu dosažitelnosti má svůj služební telefon.

Podle našich statistických údajů za posledních 8 let je průměrný roční počet kontinuální epidurální analgezie 588 na 2 380 porodů. Epidurální analgezii jednorázovou technikou neevidujeme. Pokud bychom nahlédli podrobněji do našich záznamů, zjistíme, že jednotlivá roční čísla nevykazují žádné extrémní výkyvy a liší se počtem jen v desítkách. Paradoxně pandemie covidu-19 nijak počty rodiček ani zájmu o porodnickou analgezii neovlivnila. Jediným slabým místem bylo období po pandemii s omezenou dodávkou epidurálních katétrů. Činnost celého APS týmu v našem nepřetržitém provozu je definovaná závazným řízeným dokumentem.

Aspekty použití epidurální analgezie v porodnictví

Samotné zavedení epidurální analgezie má mnoho aspektů a úhlů, které je nutné zohlednit a posoudit. Samotnou indikací pro ni je žádost rodičky. Jsou však klinické stavy z indikace matky (obezita, kardiovaskulární a plicní onemocnění, oční choroby, diabetes mellitus, alkoholizmus, narkomanie, úzkost, vyčerpanost), z indikace plodu (růstová retardace, předčasný porod, vícečetná těhotenství, insuficience placenty, poloha plodu koncem pánevním) nebo z indikace porodníka (protrahovaný porod, stav po operaci děložního hrdla či po císařském řezu, porod mrtvého plodu), které ze zavedení epidurální analgezie profitují. Vedle indikací a klinických stavů výše uvedených je dalším nezbytným požadavkem souhlas rodičky a její poučení.

Mnoho informací o rodičce přináší anesteziologický dotazník a dokumentace obecně, a zejména rozhovor. Důležité jsou pro nás informace o slizničních či kožních krvácivých projevech, bolestech hlavy či zad, o komplikacích s epidurální anestezií v minulosti, o alergických reakcích na lokální anestetika, septických stavech, herpetických infekcích, recentních dávkách nízkomolekulárních heparinů, tetování či piercingu. Lékař-anesteziolog na základě informací vyhodnotí, zda se jedná o sledovanou, zdravou a nekomplikovanou rodičku, anebo zda je nutné další laboratorní došetření (Nosková et al., 2019).

Bezpečné provedení vyžaduje velmi dobrou spolupráci anesteziologa a porodníka. Samotné praktické provedení blokády je možné jen v těsné spolupráci s rodičkou. Ve FNOL dbáme na profesionální, citlivý, laskavý a trpělivý přístup celého týmu, řádné vysvětlení postupu, pomoc s polohováním, získání důvěry rodičky. I když jsou rodičky mnohdy velmi pěkně připraveny a informovány z předporodních kurzů, je vhodné je edukovat, že zmírnění porodních bolestí pocítí až za 10–15 min po zavedení epidurální analgezie, že děložní stahy budou vnímat slaběji, ale úplné znecitlivění není vhodné pro zpomalení průběhu porodu, a že porod bude mnohem méně bolestivý, a tím snesitelnější. Na základě vnímaných kontrakcí je nutná spolupráce s porodníkem či asistentkou, zejména ve vypuzovací fázi.

Anesteziolog zaznamená v konziliární zprávě všechny aspekty zavedení epidurálního katétru i následného spuštění kontinuální epidurální analgetizace. Sestra do Záznamu o porodnické epidurální analgezii uvádí fyziologické funkce rodičky, volbu místa meziobratlového prostoru, hloubku ztráty odporu při průniku obalem, hloubku zavedení katétru, objem i druh použité testovací dávky, výsledek testu, složení podávané analgetické směsi, případné bolusové dávky či komplikace při detekci prostoru. Pacientka s takto zavedeným záznamem je předána APS týmem do péče porodní asistentky, která je plně informována a převzetí stvrzuje razítkem s podpisem.

Komplikace epidurální analgezie

Je nutné si uvědomit, že riziko vzniku nežádoucích účinků může být spojeno s podáním jakékoli farmakoterapie. Všechna léčiva působící na orgánové soustavy mají vedlejší, ať léčebné, nebo nežádoucí účinky, které doprovázejí hlavní účinky léčiva. Nežádoucí účinky jsou nepříznivé, nezamýšlené a různě závažné.

Nežádoucí nebo neočekávané stavy, ke kterým může dojít v úvodu, průběhu či po ukončení epidurální anestezie, jsou možné. Nezbytnou součástí bezpečné praxe je řádná edukace personálu a existence klinických protokolů pro terapii komplikací. Epidurální anestezii provádíme jen na pracovišti vybaveném pomůckami na zajištění dýchacích cest, léčivy na doplnění intravazálního objemu tekutin, vazopresory, defibrilátorem. V případě nutnosti musí být tým připraven okamžitě zahájit kardiopulmonální resuscitaci.

Mezi popisované komplikace patří:

• toxická reakce na lokální anestetikum;
• hypotenze, kolapsový stav při nadměrném rozšíření dávky analgetické směsi v páteřním kanále;
• poruchy hybnosti omezující spolupráci rodičky;
• zadržení (retence) moči po blokádě příslušných vegetativních nervů ovlivňujících vyprazdňování močového měchýře;
• dechová deprese související s průnikem analgetické směsi do subarachnoidálního prostoru;
• bolesti zad po punkci epidurálního prostoru;
• míšní kompresivní syndrom při pozdní diagnostice či terapii hematomu, abscesu, pseudotumoru, a to po různě dlouhé době od aplikace epidurální anestezie;
• postpunkční bolesti hlavy jako následek porušení dura mater a úniku mozkomíšního moku ze subarachnoidálního prostoru (Sedláková, 2011).

Diskuze

Rozhovor je velmi důležitá a účinná metoda k získání informací. Jedná se o nejstarší metodu vůbec a ve své podstatě je i metodou nejsložitější. Jsme účastníci fóra Dialogy o bolestech, chceme získat, ale současně i nabídnout validní a objektivní informace o motivech vedoucích k rozhodnutí o volbě adekvátní intervence při řešení porodních bolestí. V našem příspěvku předkládáme odborné veřejnosti pohled na analgetizaci porodních bolestí neuroaxiální epidurální blokádou nejen ze strany příznivců a propagátorů, ale i ze strany odpůrců.

Koncepce přirozeného porodu je vyústěním kritiky modelu lékařsky vedeného porodu. Termín „přirozený porod“ zpopularizoval v 80. letech 20. století britský porodník Michel Odent. Žena podle svých instinktů sama určuje jeho průběh, personál zasahuje minimálně, neruší a respektuje intuitivní chování rodičky. Vychází vstříc přáním a požadavkům rodičky. Personál se vyhýbá analgezii a anestezii, aby nenarušil přirozenou hormonální rovnováhu (Annibal, 2020).

Zemánková (2023) na webu Strom života také propaguje přirozený porod. Apeluje na ženy, aby k tlumení bolesti využívaly přírodní prostředky a techniky, nikoli opiáty ani jiná analgetika, neboť ovlivňují miminko a jeho schopnost dýchat a kojit se po porodu. Na seznamu nedoporučených intervencí je i lékařské vyšetření rodičky, holení, cesta autem do porodnice při kontrakcích, nástřih hráze či aplikace oxytocinu a spazmolytik. Píše o potlačených instinktech a stresu z prostředí.

Kohoutová (2017) informuje rodičky o toxicitě všech podávaných léčiv u porodu. Zmiňuje plegomazin, nalbuphin, dolsin, buscopan, oxytocin. O epidurální analgezii se zmiňuje jako o „epidurálu, co zvyšuje pravděpodobnost vaginálního instrumentálního porodu nebo císařského řezu, má neočekávaný dopad na hormonální stav matky a dítěte, 4× více brzdí přetočení dítěte v zadním postavení do postavení předního“. Upozorňuje na léčiva užitá v epidurální analgezii, která mají toxický dopad, způsobují změny srdeční frekvence, bradykardii, kyslíkovou tíseň a narušují sací reflex po porodu. Před kombinací epidurální analgezie a podání oxytocinu doslova varuje, neboť způsobí anomálii srdeční frekvence u dítěte a jeho stres. I když jako zdroje autorka uvádí odbornou veřejností neakceptovanou Wikipedii, je nutné ji zde uvést, neboť příspěvek je na hojně navštěvovaném webu, a tudíž ze svého pohledu též podává validní data.

Prof. Pařízek (2018), anesteziolog, porodník, pedagog a popularizátor vědy, stojí na straně užití porodnické epidurální analgezie. Považuje ji v současné době za nejúčinnější metodu tišení porodních bolestí. Pro svou bezpečnost ji doporučuje i v případech rizikových nebo dokonce patologických porodů. Za naprosto nepodložené považuje názory, že tato nervosvalová blokáda narušuje vztah matky s dítětem.

Matloch et al. (2013) na základě celé řady studií potvrzují, že epidurální analgezie nezvyšuje četnost porodů císařským řezem ani nezpůsobuje dlouhodobé bolesti zad. Epidurální analgezii označili jako „zlatý standard“.

Bláha et al. (2018) jako členové České lékařské společnosti Jan Evangelisty Purkyně definovali doporučení, ve kterém je epidurální analgezie jednoznačnou volbou u nesnesitelných bolestí.

Jak připomíná Hakl (2018), ČSARIM sama doporučuje a podporuje epidurální analgezii jako bezpečnou metodu, která má své místo v porodnické analgezii.

Naprosto identický postoj zaujímají Nosková et al. (2019), kteří považují epidurální analgezii za nejúčinnější metodu tlumení porodních bolestí a dodávají, že ve většině případů představuje excelentní analgetickou metodu s minimálním rizikem pro matku a dítě.

Závěr

Jakákoli bolest je nepříjemný senzorický, emoční a mentální prožitek spojený se strachem a úzkostí. Můžeme mluvit o bolesti spojené s krásným okamžikem a šťastným obdobím, nebo o bolesti spojené s nemocí či operací, ale bolest stále zůstane bolestí. Při každodenní práci v týmu APS vidíme nespočet příběhů o tom, jak individuální je tolerance či akceptace bolesti. Mnohé rodičky jsou překvapené a dovolím si tvrdit i vyděšené z intenzity nastupujících bolestí. Rozpor a nekonečné diskuze příznivců a odpůrců epidurální analgezie určitě nevymizí, budou přetrvávat. Pokud však všechny následující diskuze budou věcné, tematické, stimulující, rozvíjející znalosti a budou přínosné pro matku i dítě, tak potom jsou dobré.

Když se žena a její partner rozhodnou přivést své dítě na tento svět, je naší povinností jim být dobrým pomocníkem, rádcem a poctivým nositelem objektivních informací, neboť v nás vkládají veškerou svou důvěru. Stáváme se, i když jen na určitý čas, součástí jejich jedinečné a křehké chvíle, jakou bezpochyby narození dítěte je.

Literatura

1. ANIBALL.cz. Přirozený porod. 2023 [online]. Dostupné z: https://aniball.cz/blogs/news/prirozeny-porod.
2. BIBLE21.cz. Genesis. [on-line]. Dostupné z: https://onlineb21.bible21.cz/bible.php?kniha=genesis#3.
3. BLÁHA J., ČERNÝ V., JANKŮ P. et al. Analgezie u vaginálního porodu. Doporučený postup České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP. Česká Gynekol 2018; 83(2): 145–149.
4. ČSARIM. Expertní stanovisko pracovní skupiny výboru ČSARIM č. 2/2020. Používání neuroaxilárních konektorů ISO 80369-6 k prevenci záměny podání farmak určených k nitrožilnímu podání do katetrů zavedených pro neuroaxiální blokády nebo jiné perineurální blokády. 2020 [online]. Dostupné z: https://www.csarim.cz/getmedia/7d35fe79-e2c9-4145-9a4e-5395860af83f/ 2020_2_POUZIVANI-NEUROAXIALNICH-KONEKTORU.pdf.aspx.
5. HAKL M. Jak (vy)budovat Acute Pain Service. 2024 [online]. Dostupné z: https://docplayer.cz/ 23525166-Jak-vy-budovat-acute-pain-service.html#google_vignette.
6. HEINZ B. Zlatý standart – o co se jedná, proč byl zrušen a proč se volá po jeho znovuzavedení? Finex – Ekonomie 2019. [online]. Dostupné z: https://finex.cz /zlaty-standard/.
7. KOHOUTOVÁ A. Léčiva podaná u porodu a jejich nežádoucí účinky. Annakohutova.cz. 2017 [online]. Dostupné z: https://annakohutova .cz/leciva-podavana-u-porodu-a-jejich-nezadouci-ucinky/.
8. MATLOCH Z., MATLOCHOVÁ S. Porodnická analgezie z pohledu anesteziologa – zkušenost z praxe ve Velké Británii. Anest Intenziv Med 2013; 24(2): 102–106.
9. NOSKOVÁ P., BLÁHA J., MANNOVÁ J. et al. Aplikace epidurální analgezie v porodnictví. Anest Intenziv Med 2019; 30(1): 9–13. doi: 10.36290/aim.2019.002.
10. PAŘÍZEK A. Porodnická analgezie, aneb historii plná kontroverzí… Anest Intenziv Med 2014; 25(1): 5–7.
11. PAŘÍZEK A. Porodnictví 21. století: Jak se nejčastěji rodí v Česku? Blesk 2018. [online]. Dostupné z: https://www.blesk.cz/clanek/zpravy-chat/557900/ porodnictvi-21-stoleti-jak-se- -nejcasteji-rodi-v-cesku.html.
12. SEDLÁKOVÁ G. Informovanost gravidních žen o možnostech epidurální porodnické analgezie. [online]. Olomouc, 2011. Diplomová práce. Univerzita Palackého v Olomouci, pedagogická fakulta, Katedra antropologie a zdravovědy. Dostupné z: https://theses.cz/id/jsuug7/__DP__G_Sedlakova__INFORMOVANOST_GRAV_en_O_MONOSTECH
_EDA_.pdf.
13. ZEMÁNKOVÁ K. Přirozený porod v 21. století? Strom-zivota.net. 2017 [online]. Dostupné z: https://strom-zivota.net/prirozeny-porod-ve-21-stoleti/.

 

---

O autorce

Mgr. Renáta Krčilová

Pracuje ve FN Olomouc na Klinice anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny jako anesteziologická sestra. Má dlouholetou praxi v intenzivní péči u lůžka.

 

• tisk
• předplatit si