Spánek a jeho základní poruchy

V současném civilizovaném světě přibývá poruch spánku. Některou formou spánkové poruchy trpí v dnešní době více než třetina dospělé i dětské populace. Jelikož spánek zaujímá obecně třetinu života člověka, stala se postupem času spánková medicína aktuálním tématem hned několika medicínských odborností.

Ambulance spánkové medicíny či spánkové laboratoře, které slouží k diagnostice poruch spánku, jsou v České republice k dispozici v oborech neurologie, ORL, plicního lékařství, interního lékařství a psychiatrie. V článku je obecně zmíněna fyziologie spánku, následně jeho poruchy s přihlédnutím k současné klasifikaci, diagnostice a terapii.

Spánek

V obecně přijaté a platné definici je spánek rytmicky se vyskytující stav organizmu charakterizovaný sníženou reaktivitou na vnější podněty, sníženou pohybovou aktivitou a druhově typickou polohou (Nevšímalová et al., 2020). U člověka je ve spánku přítomna snížená, resp. změněná kognitivní činnost. Typické změny aktivity mozku můžeme zjistit elektroencefalografií (EEG). Spánek se dá okamžitě zvrátit (probuzením), je tedy reverzibilním stavem. Tím je dána jeho odlišnost od kvantitativních poruch vědomí (koma, sopor, somnolence) a od stavů jako hibernace a estivace (zimní a letní spánek pozorovatelný u některých živočichů) (Nevšímalová et al., 2020). Spánek je aktivní děj, na kterém se podílí kooperace mnoha mozkových oblastí. Je k němu potřeba přiměřený stav organizmu a pochopitelně vhodné vnější podmínky (Nevšímalová et al., 2020). Na řízení spánku a bdělosti se podílí především oblast laterálního hypotalamu, retikulární formace mozkového kmene a kortex.

Ventrolaterální preoptická oblast dostává informace z hypothalamického jádra nukleus suprachiasmaticus. Především zajišťuje reakce na zevní podněty – střídání světla a tmy. Ostatní se děje předáváním vzruchů cestou tractus retino-hypothalamicus, dále do retikulární formace mozkového kmene a zpět díky celé řadě mediátorů směrem ke kortexu, jehož elektrickou aktivitu dokážeme registrovat pomocí EEG. Jednotlivá spánková stadia jsou charakteristická různou frekvencí aktivity EEG signálu.

Spánek u člověka probíhá ve dvou střídajících se fázích. REM spánek (rapid eye movement) a NREM spánek (non-REM) se v průběhu spánku pravidelně střídají. Tvoří tzv. makrostrukturu spánku, grafické zobrazení průběhu spánku se nazývá hypnogram (obr. 1, v dolní části polysomnografického záznamu). Fáze NREM je charakterizována útlumem mozkové činnosti stejně jako tělesným klidem a stavem uvolnění. Ve fázi REM je charakteristická mozková aktivita přibližně na úrovni bdělého stavu. Jsou přítomny rychlé oční pohyby, ztráta svalového napětí téměř všech vůlí ovládaných svalů s výjimkou okohybných svalů, bránice a svalů dorzální skupiny laryngu (mm. crycoarytthenoidales posteriores). Přesný průběh spánkových cyklů, a tedy i hypnogramu, je u každého jedince odlišný a mění se i s věkem. U zdravého dospělého člověka je relativní zastoupení jednotlivých spánkových stadií nasledující:

• REM spánek 20–25 %;
• NREM 2 spánek 50–60 %;
• NREM 3 stadium asi 15–20 %.

V průběhu NREM spánku je aktivita neuronů celkově nízká. To se odráží v nízké úrovni metabolizmu a nízké teplotě mozku. V této fázi dochází také k tělesné regeneraci, jsou přítomny optimální podmínky pro syntézu základních proteinů. Podrobnější analýza průběhu EEG vln napovídá, že NREM fáze sestává ze 3 stadií o různé hloubce spánku. V průběhu REM stadia dochází k náhlému výskytu očních pohybů, jež trvají 10–20 s. REM spánek je obdobím intenzivní činnosti mozku. Přítomna je desynchronizovaná aktivita v EEG a vysoký metabolizmus mozku, podobně jako v bdělosti (obr. 2).

Bdělost, NREM spánek a REM spánek jsou tři základní funkční stavy v řízení organizmu. V každé fázi probíhá odlišná činnost mozku, odlišné řízení organizmu vč. vegetativních reakcí, NREM a REM spánek se však behaviorálně projevují velmi podobně.

Během spánku sledujeme změny základních vegetativních reakcí (krevní oběh, dýchání, tělesná teplota). Krevní tlak ve spánku klesá, v NREM spánku o 5–15 %, k dalšímu poklesu dochází během REM spánku. Podobně je tomu u srdeční frekvence. Dýchání a jeho řízení je poměrně složité s uplatněním bulbárních center, telencefalických struktur a tonickou facilitací spinálních motoneuronů. Tělesná teplota má typickou cirkadiánní křivku s nočním minimem (kolísání však v rozsahu desetin stupně) (Nevšímalová et al., 2020).

Důležité je, že probuzení nebo jen probouzecí reakce vyvolávají okamžité změny krevního tlaku, srdeční frekvence a dýchání do bdělostního, pohotovostního stavu. V případech patologických stavů (obstrukční spánková apnoe, periodické pohyby končetinami ve spánku) se probouzecí reakce opakují mnohokrát za noc. Právě toto má nepříznivý dopad na zdravotní stav jedince.

K diagnostice poruch spánku či další diferenciální diagnostice slouží spánkové laboratoře. Svým profilem a přístrojovým vybavením jsou tyto segmenty zdravotnické péče především schopny monitorace spánku a jeho patofyziologických projevů a přidružených komorbidit. Ke dni 29. 2. 2024 dle České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu existuje 23 center pro poruchy spánku a bdění, 41 laboratoří spánkové medicíny. Kompletní přehled viz seznam akreditovaných center spánkové medicíny (ČSVSSM, online).

Poruchy spánku mají ve svém důsledku vliv na celkové fyzické i psychické zdraví jedince. Navíc mohou vést k ovlivnění nejbližšího okolí jedince se spánkovou poruchou. V některých případech může pacient se spánkovou poruchou ohrozit nejen život svůj, ale i život někoho ve svém okolí. Uvedeno je základní dělení poruch spánku. V posledních letech došlo ke zlepšení diagnostiky na poli spánkové medicíny a celkově k větší informovanosti veřejnosti o těchto možnostech. Objevily se vypracované postupy léčby i některé nové léky užívané v terapii spánkových poruch. Částečně se i zjednodušila diagnostika spánkových poruch formou ambulantní péče.

V současné době je platná textová revize 3. vyd. Mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD-3-TR – International Classification of Sleep Disordes) publikovaná Americkou akademií spánkové medicíny (AASM – American Academy of Sleep Medicine) v roce 2023 (AASM, 2014).

Insomnie (nespavost)

Insomnie jako nemoc je charakterizována trvajícími potížemi se spánkem (s usínáním, s problémy v trvání spánku nebo s předčasným probouzením či kvalitou spánku). Potíže jsou přítomny při zajištění přiměřené možnosti spát a s dysfunkcemi v denní době (Pretl et al., 2017). Arbitrární hranice mezi akutní a chronickou nespavostí jsou 3 měsíce. Ženy jsou 2× více postiženy než muži, prevalence chronické významné insomnie je cca 10 % (Nevšímalová et al., 2020).

Diagnóza se stanoví na základě anamnézy, pomocí dotazníkových metod, výjimečně bývá indikováno vyšetření ve spánkové laboratoři. K tomu lze přistoupit při podezření na komorbiditu (porucha ventilace, pohybová aktivita nebo záchvatové poruchy ve spánku). Dostatečná anamnéza by měla vyloučit závažné potíže vedoucí k insomnii (deprese, chronická bolest atp.). V terapii je potřeba pacienta především uklidnit, vysvětlit podstatu potíží, doporučit správnou hygienu spánku. Před farmakoterapií upřednostňujeme nefarmakologický postup – psychoterapii (kognitivně-behaviorální terapie) (Pretl et al., 2017). Pokud není psychoterapie dostupná či se jedná o těžší formu nespavosti, která pacienta významně obtěžuje, přichází v úvahu farmakoterapie. Při krátkém trvání nespavosti nebo při zjevném vyvolávajícím faktoru jsou na místě krátce působící hypnotika. Tato farmakoterapie by měla být krátkodobá, cca do 4 týdnů. Při chronické nespavosti nebo přetrvávání potíží po vysazení předchozí medikace je namístě nasadit malou dávku sedativně působícího antidepresiva (trazodon, mirtazapin) na noc. U nemocných nad 55 let je indikován melatonin s řízeným uvolňováním, který kompenzuje přirozený pokles melatoninu v seniu.

Poruchy dechu spojené se spánkem

Patří sem centrální spánková apnoe (obr. 3) způsobená nestabilitou centrálního řízení dýchání při přechodu z bdělosti do spánku a obstrukční spánková apnoe (obr. 4) charakterizovaná opakovanými epizodami úplné nebo částečné obstrukce horních cest dýchacích, které vedou k opakovaným hypopnoím a apnoím s poklesy saturace hemoglobinu kyslíkem se všemi jeho klinickými dopady na organizmus (Nevšímalová et al., 2020). Z diagnostických metod se uplatňuje polysomnografie či limitovaná polygrafie, která může být prováděna ambulantně i v domácích podmínkách. Je potom méně ekonomicky i organizačně náročná a pro pacienta komfortnější. Nezbytnou součástí diagnostického algoritmu je ORL vyšetření, event. pneumologické vyšetření se spirometrií a kardiologické vyšetření. V terapii se užívá různých modalit přetlaku do horních dýchacích cest (CPAP (continuous positive airway pressure), BIPAP (biphasic positive airway pressure)) a při vyjádřené respirační insuficienci modality neinvazivní ventilační podpory (NiV).

Centrální poruchy s hypersomnolencí

Hlavním klinickým rysem hypersomnolence je nadměrná denní spavost (excessive daytime sleepiness), která není způsobena nekvalitním nočním spánkem. Spánek bývá nadměrně prodloužen nebo je neschopnost udržet bdělost opakovaně během dne.

Narkolepsie

Narkolepsie s kataplexií (NT1) má oproti narkolepsii bez kataplexie (NT2) nadměrnou facilitaci REM spánku, kataplexii (náhlé poklesy svalového napětí), spánkovou paralýzu nebo hypnagogické halucinace. NT2 má nižší prevalenci než NT1. V patofyziologii NT1 se uplatňuje vymizení hypokretinových neuronů z laterálního hypotalamu v začátku onemocnění, zřejmě na autoimunitním podkladě. Nadměrná denní spavost má imperativní charakter, dochází k začleňování krátkých denních spánků s poruchou nočního spánku. Tyto dvě nozologické jednotky jsou hendikepující stejným vzorcem spavosti, který se prokazuje testem mnohočetné latence usnutí (MSLT – multiple sleep latency test). Typická je průměrná latence usnutí pod 8 min a přítomnost dvou a více testů s usnutím REM spánkem. MSLT obvykle navazuje na polysomnografické vyšetření, čímž se snažíme objektivizovat i celonoční průběh spánku s jeho makrostrukturou (hypnogram) (Nevšímalová et al., 2020; Pretl et al., 2017). Doplňujícím vyšetřením je stanovení HLA haplotypu. Vybrané certifikované laboratoře stanovují hladinu hypokretinu (orexinu) v likvoru. NT1 je jasně určena nízkou či nulovou hladinou hypokretinu v mozkomíšním moku. Léčba je symptomatická. Vhodná jsou režimová opatření, plánované spánky v denní době zabraňují nechtěným usnutím. Kofein nebo další volně dostupná stimulancia pomáhají minimálně (Nevšímalová et al., 2020).

Poruchy cirkadiánního rytmu

Nejvíce se vyskytující poruchy spojené s předsunutou/zpožděnou fází spánku a bdění. Spánek jedince vykazuje normální architekturu, ale doba usínání je předsunuta/zpožděna oproti konvencím min. o 2 hod. Z uvedeného posunu vyplývá probouzení, které je předsunuté/zpožděné vzhledem ke konvenční době. Pokud jedinec nedokáže přizpůsobit svůj posunutý rytmus společenským normám a potřebám, projeví se obtíže vyplývající z nedostatečné doby spánku. Zpožděná fáze spánku je typická pro mladší věk, předsunutá fáze je naopak typická pro starší jedince. Poruchy rytmu bdění a spánku při přeletu více časových pásem (jet lag) jsou přechodné a zpravidla se upraví během 2–3 dnů (Nevšímalová et al., 2020). V souvislosti se společenskými změnami a rozvojem směnného provozu vzrostl výskyt poruchy spánku spojené se směnným provozem. Projevuje se nespavostí a/nebo zvýšenou denní spavostí a ovlivněním kvality denního života, ale i somatickými obtížemi v důsledku redukce spánku v období směnného provozu. Obtíže většinou mizí s návratem do běžného režimu, mohou však přetrvávat i dlouhodobě. V diagnostice cirkadiánních poruch hraje hlavní roli pečlivý odběr anamnézy, aktigrafické vyšetření, event. spánkový deník. Využít lze i vyšetření hormonů s cirkadiánní rytmicitou. Poruchy cirkadiánního rytmu mají zdravotní, psychosociální i společenské důsledky. Zvlášť závažná je možnost komorbidity s psychiatrickými onemocněními (deprese, druhy toxikomanie, abúzus hypnotik či stimulancií).

Parasomnie s vazbou na NREM spánek

Mezi nejvýznamnější poruchy probuzení z NREM spánku patří probuzení se zmateností, často spojené se somnabulizmem a děsy ve spánku. Tyto poruchy mají společný patofyziologický mechanizmus i spouštěcí faktory. Klinické projevy se mohou navzájem kombinovat. Je zde především vazba na dětský věk a v dospělosti jejich výskyt klesá. Diagnostika je založená na detailním rozboru anamnézy a průběhu potíží. V některých komplikovaných případech je indikována videopolysomnografie nebo video-EEG monitorace. V terapii se uplatní režimová opatření, úprava životosprávy s eliminací vlivů vedoucích k nechtěným probuzením, bezpečnostní opatření a psychoterapie.

Parasomnie s vazbou na REM spánek

Patří sem porucha chování v REM spánku, rekurentní izolovaná spánková obrna a porucha s nočními můrami.

• Značný klinický význam má porucha chování v REM spánku (RBD-REM behavior disorder). U pacientů dochází k opakovaným epizodám vokalizací a/nebo komplexního motorického chování vázaného na REM spánek. Chování je vyvoláno snem a má výrazný motorický doprovod, ze kterého mohou vyplývat četná zranění. Na sen nebývá amnézie. RBD se vyskytuje ve formě idiopatické nebo sekundární (při neurodegenerativních onemocněních: Parkinsonova nemoc, multisystémová atrofie, demence s Lewyho tělísky). Onemocnění se vyskytuje po 50. roce života, více u mužů s anamnézou užívání antidepresiv. Režimová opatření zabrání zranění nemocného a spolunocležníka.
• Rekurentní izolovaná spánková obrna je charakterizovaná opakovanou neschopností pohnout trupem a končetinami při usínání nebo probouzení. Epizoda trvá sekundy až minuty, klinicky způsobuje především nepohodu vč. úzkosti při uléhání nebo strachu ze spánku.
• Porucha s nočními můrami je charakteristická dlouhými, extrémně nepříjemnými sny, které si pacient dobře pamatuje. Při probuzení je jedinec rychle orientovaný a bdělý na rozdíl od NREM parasomnie. Limitací indikace polysomnografie u parasomnií je většinou sporadický výskyt potíží (Pretl, 2020; Příhodová et al., 2023). V případě RBD je polysomnografie jednoznačně indikována. Diagnostickým korelátem je zachycená porucha atonie v REM spánku (chybějící atonie v REM spánku).

Poruchy pohybu spojené se spánkem

Syndrom neklidných nohou (RLS – restless legs syndrome) je charakterizován nutkáním pohybovat dolními končetinami, zejména večer, v klidu. Doprovodným jevem je dyskomfort až bolest v postižených částech těla. Úlevu navozuje pohyb. Prevalence choroby narůstá s věkem. Nemocní vykazují noční periodické pohyby končetinami, které jsou zjistitelné při noční polysomnografii. Doplňkově může být indikováno vyšetření hladiny feritinu v plazmě, hladiny železa s jeho vazebnou kapacitou, saturace transferinu a renální parametry. Strategie léčby se opírá o režimová opatření a farmakoterapii. Samotná režimová léčba při RLS je obvykle nedostatečná, proto většinou přistupujeme k farmakologické léčbě.

Poruchy spánku a bdění se dostaly do popředí zájmu odborné veřejnosti, byly zahrnuty do pregraduální i postgraduální výuky na lékařských fakultách (Pretl, 2020). Zvýšil se i zájem a dostupnost informací u laické veřejnosti. V souvislosti s digitalizací a rozvojem telemedicíny jsou znatelné pokroky převážně v diagnostice těchto poruch.

Literatura

1. AMERICAN ASSOCIATION OF SLEEP MEDICINE. ICSD-3 (International Classification of Sleep ICSD-3 Disorders). Dartmouth, Illinois 2014.
2. ČESKÁ SPOLEČNOST PRO VÝZKUM SPÁNKU A SPÁNKOVOU MEDICÍNU. Seznam akreditovaných center spánkové medicíny. 2024 [online]. Dostupné z: https://www.sleep-society.cz/pracoviste/seznam-center.
3. NEVŠÍMALOVÁ S., ŠONKA K. et al. Poruchy spánku a bdění. 3. vyd. Praha: Galén 2020.
4. PRETL M. Diagnostika nejvýznamnějších poruch spánku. Psychiatr Praxi 2020; 22(e1): e25–e37.
5. PRETL M., SMOLÍK P., KONŠTATSKÝ S. Nespavost. Doporučené diagnostické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2017. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnosti všeobecného lékařství 2017.
6. PŘÍHODOVÁ I., DOSTÁLOVÁ S. et al. Spánková medicína v kazuistikách. Praha: EEZY 2023.

 

---

O autorovi

MUDr. Zdeněk Kundrata

Pracoval na neurologickém oddělení Nemocnice Třebíč, na Neurologické klinice LF UK a FN Hradec Králové, od roku 2012 až dosud působí na Neurologické klinice FN Brno.

V roce 2008 získal funkční způsobilost v EEG, v roce 2011 funkční způsobilost v polysomnografii a spánkové medicíně, v roce 2011 specializovanou způsobilost v oboru neurologie. V roce 2011 absolvoval stáž akutní neurologie a intenzivní péče v neurologii.

Je členem České neurologické společnosti, sekce pro klinickou neurofyziologii, sekce spánkové medicíny, sekce neurointenzivistické a je také členem České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu.

 

• tisk
• předplatit si