Migréna – když bolest hlavy řídí váš život

Migréna je nevyléčitelné chronické onemocnění charakterizované opakovanými záchvaty s intenzivními bolestmi hlavy, které postihuje mnohé z nás. Migréna se může objevit s různou intenzitou a trváním, často je doprovázena dalšími symptomy. Patří mezi druhý nejběžnější typ bolesti hlavy. Migrénu a její léčbu vám přestavíme společně s MUDr. Ingrid Niedermayerovou z Centra léčby bolestí hlavy v Brně na Makovského náměstí 2 a povíme si, co rozhodně nedělat.

Co je to migréna a jak se liší od běžných bolestí hlavy?

Migréna patří mezi nejznámější primární bolesti hlavy. Jejím podkladem není patologický proces, nemá podklad v poruše nebo postižení mozku a na zobrazovacích ani v laboratorních vyšetřeních se neprokáže žádná abnormita. Je to onemocnění, které se může vyskytnout v kterémkoli období života a má často rodinný výskyt.

Migréna je chronické záchvatovité onemocnění a má zcela jiné charakteristiky než běžná tenzní bolest hlavy (jež se projevuje tupou oboustrannou bolestí hlavy). Migrenózní bolest je obvykle jednostranná, středně silné nebo silné intenzity, spojená s příznaky, jako je fotofobie či různé zrakové vjemy, pacientům vadí hluk, pociťují nevolnost, zvracení, někdy jim vadí pachy či vůně. Bolest zhoršuje i malá fyzická aktivita.

Jak dlouho trvá migrenózní záchvat?

Délka migrény, pokud by byla neléčená, může trvat až 72 hod, tedy téměř 3 dny. Na rozdíl od tenzní bolesti hlavy, kdy je intenzita spíše mírnější, bývá oboustranná a většinou mívá také kratší dobu průběhu.

Postihuje častěji muže nebo ženy?

Migréna častěji postihuje ženy, je u nich až 3× častější než u mužů. Její celosvětová prevalence je 12 %, přičemž u žen je to až 18 %, naopak u mužů okolo 6 %. Na rozdíl od tenzní bolesti hlavy, kde je prevalence mezi 70 a 80 % v závislosti na pohlaví. Celkově tedy muže postihují výrazně častěji tenzní bolesti hlavy než migréna.

Jaké má migréna symptomy, jak probíhá záchvat?

Klasický migrenózní záchvat má několik fází. První, prodromální fáze trvá několik hodin až dní před samotným záchvatem, postižená osoba již ví, že to přijde. Prodromy mohou být docela zajímavé, např. to může být zívání nebo chuť na určité jídlo, častější nucení na močení, zatuhlost za krkem (což někdy pacienti dávají do souvislosti s krční páteří, ale je to již projev migrenózního záchvatu, jen více směřovaného od struktur krční páteře) a další.

Přibližně u 30 % postižených následuje aura. Ta opět může mít nejrůznější projevy. Nejčastější je aura zraková, která se projevuje např. záblesky před očima, výpadky zorného pole a dalšími formami změněných zrakových vjemů. Další projevy aury mohou být již více obtěžující – porucha řeči (záměna slov, nemožnost se vyjádřit atp.), jednostranné brnění končetin, jazyka nebo dokonce motorické oslabení jednostranných končetin. Aura trvá od několika minut do 60 minut.

Po odeznění aury nebo už v jejím průběhu se rozvíjí bolest hlavy. Ta trvá až 72 hod, pokud by byla neléčená.

Na závěr následuje postdromální fáze uvolnění, kdy pacienti mohou být velmi unavení a vyčerpaní.

I pacienti, kteří mívají záchvaty s aurou, mohou mít záchvat bez aury. Průběh takové migrény je vlastně stejný, jen chybí fáze aury.

Přicházejí záchvaty migrény u jednotlivých osob stejně? Poznají pacienti, že jde o migrenózní záchvat, nebo je to individuální?

Typické pro migrénu je, že záchvaty jsou v podstatě uniformní, jsou opakovaně obdobné. Stejný průběh záchvatu je také jedním ze základů diagnózy, při níž se u pacienta musíme velmi pečlivě zajímat o průběh, délku záchvatu a jeho spouštěče. Pokud naopak dochází ke změnám vývoje, hrozí ještě jiná příčina bolestí hlavy a je potřeba je řádně prověřit.

Jak probíhá diagnostika?

Jde především o co nejpřesnější anamnézu. Důležité je pacientům věnovat čas, který v ordinacích praktických lékařů, ale i v neurologických ambulancích v dnešní době velmi často chybí. Pokud existuje sebemenší podezření na jinou příčinu bolestí, je potřeba doplnit zobrazovací vyšetření (CT nebo MR mozku) a dále např. EEG nebo laboratorní vyšetření. Někdy zjistíme až u nás např. vyšší krevní tlak, který může průběh migrén zhoršovat, bohužel se na tuto základní věc v neurologických ambulancích občas zapomíná.

Pokud proběhnou první dva migrenózní záchvaty s aurou, hovoříme již o diagnóze jisté, zde anamnéza hovoří jasně. U migrény bez aury je potřeba alespoň pět stejných záchvatů.

Kdo jsou vaši pacienti, odkud přicházejí?

Pacienti většinou přicházejí na doporučení praktického lékaře, případně i sami. Připomeňme, že základním specifickým léčivem pro léčbu migrény jsou triptany, které praktičtí lékaři mohou již řadu let předepisovat. Mohou tedy určitou základní formu (lehčí a střední formy) migrény řešit sami, diagnostikovat ji i léčit, jen je potřeba stav sledovat a kontrolovat, zda pacient léčivo užívá „rozumně“ nebo zda se frekvence záchvatů nezvyšuje. Pro praktické lékaře existuje metodický list, jak postupovat.

Jak probíhá standardní léčba migrény?

U lehčích forem postačují analgetika, u středních a silnějších lze volit antimigrenika na předpis. Může se ale stát, že z určitého důvodu dojde u pacienta k nárůstu frekvence záchvatů nebo ke změně charakteru bolesti, např. po určité stresové situaci nebo i nemoci, typickým příkladem byl covid. A to už je ta chvíle, kdy by praktický lékař neměl stav léčit předpisem většího množství analgetik, kdy hrozí nadužívání medikace, ale odeslat pacienta na neurologické pracoviště, případně přímo do centra pro léčbu bolestí hlavy.

Kolika osob se migréna týká?

V České republice zatím neproběhla populační studie, ale odhaduje se přibližně 1 milion osob, jež trpí migrénou. Plus připočtěme osoby, které se nikde neléčí, a tudíž nejsou nikde evidovány. Výskyt migrény je podobný průměru Evropy nebo Severní Ameriky. V této souvislosti je dobré zmínit, že základní péči jsou schopni poskytovat praktičtí lékaři, protože pacientů je opravdu hodně.

Kolik je v ČR specializovaných center?

Center pro léčbu migrény je v ČR aktuálně 41. V lednu byla schválena nová centra (např. Šumperk, Uherské Hradiště, Prostějov), protože v některých oblastech ČR nebyla tato péče dostupná. Cílem je, aby centra byla dostupná v celé ČR. Velký problém je např. na západě Čech, kde se projevuje odliv lékařů na západ, ovšem pacienti zůstávají.

Jak jsme na tom ve srovnání s Evropou?

Co se týče výskytu, tak velmi podobně, jak jsem již uvedla. V léčbě jsme na tom dokonce lépe. Moderní biologická léčba migrény je u nás organizována do specializovaných center a po nasazení léčby, pokud funguje, rozhoduje o jejím pokračování lékař. Jiná situace je např. v Německu, kde všichni pacienti mají po 1 roce léčbu vysazenu a čeká se, jaký bude další přirozený průběh onemocnění, a pokud u pacientů přetrvává přijatelné zlepšení, biologická léčba se jim dále nenasazuje. To se u chronických migreniků ukazuje jako velmi stresové, protože u nich konečně dojde ke zlepšení a po roce se najednou dělá tento terapeutický pokus. Je tedy u nás velkou výhodou, že pokud léčba funguje, není důvod ji měnit. Druhou stranou mince je ovšem finanční náročnost této léčby a určitý finanční rozpočet pro centra od pojišťoven.

Biologická léčba se nasazuje až po předchozím selhání efektivity či tolerance min. dvou typů profylaktické léčby z různých lékových skupin (antihypertenziva, protizáchvatové léky a další). Až pokud tato léčba nefunguje nebo existují kontraindikace, můžeme nasadit biologickou léčbu.

Je možné udržovat biologickou léčbu roky nebo doživotně?

Ve studiích biologické léčby, které probíhaly v období 2 let a déle u chronických migreniků s těžkou formou migrény, došlo po jejím ukončení k opětovnému zhoršení stavu. U chronických migrén si tedy celoživotní léčbu dovedu představit, dlouhodobou léčbu považuji za nezbytnou obdobně jako u pacientů s epilepsií. Jiná situace by mohla nastat u pacientů s nižší frekvencí migrén. Biologickou léčbu lze obecně nasadit při více než čtyřech záchvatech za měsíc. Je ale velký rozdíl, pokud máte záchvat 4× za měsíc nebo třeba 14× či 20×, v takovém případě postižené osoby, vzhledem k délce záchvatu, téměř nemohou normálně žít.

Na co biologická léčba cílí?

Příčinu migrény neznáme. Víme, že jsou osoby, které k ní mají určité dispozice – ženské pohlaví, abnormní dráždivost struktur trigeminu, struktur v oblasti mozkového kmene a mezimozku, a v tomto terénu mohou určité spoušťové faktory podráždit zakončení trojklanného nervu, který inervuje cévy tvrdé a měkké pleny mozkové, která je bohatě prokrvena, a tam právě cítíme bolest. V mozku byla zjištěna řada mediátorů (CGRP (calcitonin gen related peptid), serotonin, neurokinin A, substance P), které jsou významné v aktivaci, protože zde vzniká zánět, a jedním z receptorů jsou serotoninové receptory, na které právě cílí triptany.

Biologická léčba obsahuje monoklonální protilátky cílící na CGRP nebo jeho receptory, jehož hladina se během záchvatu mnohonásobně zvyšuje, narůstá dráždivost, a tedy i bolest. Léčba funguje preventivně – vyvazuje receptory nebo CGRP a při aktivaci spouštěcími faktory nemůže dojít k jejich uvolnění a rozvoji zánětu, a tedy i bolesti. Cílí na snížení četnosti a intenzity záchvatu.

Jak dlouho biologická léčba existuje?

Migréna se léčila již na počátku 20. století. V rámci akutní léčby byly využívány námelové alkaloidy, které působily podobně jako triptany. Profylaktická léčba ale mnoho let neexistovala, zkoušely se léky z různých skupin. Biologická léčba byla registrována v USA v květnu roku 2018 a již v červenci téhož roku byla registrována v Evropě. V roce 2019 jsme již měli první pacientku v ČR.

Víme, co migrénu spouští a jak tomu předcházet nebo zabránit?

Spouštěčů migrény je celá řada. Dělíme je do několika skupin. První jsou zevní faktory, jako je ostré slunce, atmosférické změny, určité potraviny z oblasti pochutin obsahující aromatické látky (např. plísňové sýry), dále i malé množství alkoholu (červené nebo šumivé víno), čokoláda, káva, oříšky atd.

Druhé jsou vlivy vnitřní, které souvisejí s narušením biorytmu. Migréna má ráda nepravidelnosti. Proto v léčbě doporučujeme pravidelnost ve spánku a bdění, v jídle, přijímání tekutin a další. Zde právě narážíme na problém ve všech směnných provozech, právě i u sester. Do biorytmu řadíme taktéž hormonální změny. Zde se dostáváme k tomu, že typickým spouštěčem je menzes. Některé spouštěče ovlivnit lze, některé ne.

Jak souvisí migréna a biorytmus?

Pokud vezmeme celoživotní pohled, tak veškerá období, kdy dochází k hormonálním změnám, mohou vést k rozvoji migrény – menarché (mezi 11. a 15. rokem často dochází k rozvoji prvních migrén), těhotenství a období po porodu (velké množství estrogenu může vyvolat migrény s aurou), premenopauza (zde naopak již hladiny hormonů klesají a mohou vzniknou migrény de novo u žen, které na ni nikdy dříve netrpěly) a klimakterium (ženy, které trpěly menstruační migrénou, mají vyhráno a problém u nich končí, i ženy s jinými druhy migrény většinou mohou počítat s nižší frekvencí, protože volnější životní styl v době důchodu také vede ke srovnání biorytmu nebo snížení stresové zátěže, a v případě nově vzniklé migrény v tomto období vždy došetřujeme, zda se nejedná jen o sekundární projev závažnějšího onemocnění).

Migrenici jsou obecně úzkostnější osoby, více na ně působí stres, vyžadují pečlivost atd. U mužů je situace jiná, vychází většinou z dědičnosti po rodičích.

Jak souvisí migréna s hormonální antikoncepcí?

Jde o velké téma, protože vynález antikoncepce v 50. letech 20. století se považuje za největší pokrok v osamostatnění ženy. Druhou stranou mince je ale určité riziko související s hladinou estrogenu. U žen s migrénou je velmi důležité vybrat správný druh antikoncepce. Při nejčastěji užívané kombinované formě (estrogenní a progestinní složka) může dojít k prvnímu vzniku migrény. Dokonce v SPC přípravku je uvedeno, že je kontraindikována migréna s ložiskovými příznaky (což je vlastně aura). Gynekolog by se tedy měl při nasazování antikoncepce důsledně ptát, zda žena netrpí migrénou.

Pro ženy s migrénou s aurou existuje řešení v podobě čistě gestagenní hormonální antikoncepce. Pokud mají migrénu bez aury, lze použít i kombinované formy, a pokud jde o ženy „pouze“ s menstruační migrénou, mohou změnou režimu užívání také migrénu potlačit. Je tedy potřeba řešit věc individuálně.

Je migréna civilizačním onemocněním?

Ano, je. V rozvojových zemích není tak rozšířená, naopak v Evropě nebo Japonsku je její výskyt vysoký. Zajímavá je např. koincidence migrény a roztroušené sklerózy. Jde o stejnou skupinu osob (především žen) a problém fertilního věku.

Jak migréně předcházet? Co udělat pro to, aby k záchvatům nedocházelo?

Vhodné je migrénám předcházet. Vyhnout se stresu a typickým spouštěčům viz výše, dostatečně odpočívat, dodržovat pravidelný režim apod. Pokud migréna přichází, je potřeba ji správně posoudit, poznat, že jde o nastupující záchvat, a včas ho začít řešit. Na nic nečekat, protože ona sama neodezní. Její rozvoj a nárůst bolestí nastává geometrickou řadou, a tedy lék podaný v začátku záchvatu má lepší možnost zafungovat a zablokovat rozvoj bolesti.

 

MUDr. Ingrid Niedermayerová

Specializuje se na léčbu bolesti hlavy, je členkou Výboru Czech Headache Society. Dále má funkční specializaci pro vyšetřování EEG a v myoskeletální medicíně. Působí i v Centru pro bolesti hlavy ve FN Brno.

 

• tisk
• předplatit si