Krvácení z jícnových varixů v přednemocniční péči

Souhrn: Krvácení z jícnových varixů je závažný stav vyžadující rychlou intervenci a jasné rozhodovací procesy. Předložená kazuistika prezentuje pacienta s krvácením z jícnových varixů a jeho přednemocniční management. Nedostupnost terlipresinu byla v tomto případě vynahrazena rychlou dopravou na urgentní příjem cílové nemocnice. V budoucnu by bylo možné využívat metalické stenty k zástavě krvácení z jícnových varixů jako náhradu za dříve užívané balónkové sondy.

Klíčová slova: jícnové varixy, krvácení, přednemocniční neodkladná péče

Bleeding from esophageal varices in pre-hospital care

Summary: Bleeding from esophageal varices is a serious condition requiring swift intervention and clear decision-making processes. The presented case study showcases a patient with bleeding from esophageal varices and his pre-hospital management. The unavailability of Terlipressin in this case was compensated by rapid transport to the emergency department of the target hospital. In the future, metallic stents could be used to stop bleeding from esophageal varices as a substitute for previously used balloon tamponade.

Key words: esophageal varices, bleeding, pre-hospital emergency care

 

Popis případu

Krvácení z jícnových varixů představuje jednu z nejzávažnějších komplikací portální hypertenze s vysokou incidencí morbidity a mortality. Akutní management těchto epizod v přednemocniční péči je klíčovým faktorem ovlivňujícím prognózu pacientů s tímto závažným stavem. Vzhledem k rychlému průběhu a vysokému riziku exsanguinace je nezbytné, aby personál poskytující přednemocniční neodkladnou péči byl vybaven nejen odpovídajícími znalostmi a dovednostmi, ale také aby měl k dispozici aktuální a efektivní protokoly pro management těchto pacientů.

Dne 30. 3. 2024 ve 20:45 byla krajským zdravotnickým operačním střediskem vyslána posádka rychlé zdravotnické pomoci (RZP) k 56letému pacientovi stěžujícímu si na krvácení z úst. Pacient byl po 11 min od přidělení výzvy nalezen klečící na zemi na ulici, stěžoval si na masivní krvácení z úst poté, co si chtěl odkašlat. Krev mu z úst volně vytékala, nezvracel, ani ji nevykašlával. Jakékoli další potíže, vč. pocitu dušnosti a bolestí, popíral. Svědci na místě krvácení neviděli a nebyli schopni poskytnout informaci o množství krve. Sám pacient se posádce přiznal k dlouhodobé konzumaci alkoholu, jehož abúzus ale v době zásahu odmítal. Dlouhodobě se léčí pouze s arteriální hypertenzí a vertebrogenním algickým syndromem. Užívané léky si nepamatoval, ale tvrdil, že nemá žádnou antikoagulační ani antiagregační terapii.

Klinickým vyšetřením bylo zjištěno: volné dýchací cesty, dýchání poslechově bez patologických fenoménů, eupnoe, krev v dutině ústní při prvotním vyšetření nebyla patrná, srdeční akce byla pravidelná s frekvencí 111/min, posádkou byla naměřena opakovaně hypertenze (obr. 1). Na zemi pod pacientem bylo nalezeno cca 0,5 ml čerstvé krve, která začínala koagulovat. Další část krve byla v travnatém pásu, kde nebylo možné určit její množství. Po transportu pacienta do prostoru sanitního vozu mu z úst začala masivně vytékat čerstvá krev. V první fázi se jednalo o asi 50 ml krve. Pacient krev nevykašlával, ani nebyly patrné zvukové fenomény provázející zvracení. V tuto chvíli proběhla telefonická konzultace záchranáře na místě s lékařem, který doporučil podání 1 mg terlipresinu (Remestyp), který však nebyl ve výbavě vozidla RZP. Za kontinuální monitorace fyziologických funkcí byl pa-cientovi zaveden periferní žilní katetr G20 a byla připravena infuze Ringerfundinu 500 ml, která nebyla podána. Pacientovi, doposud klidně hovořícímu, lehce rozrušenému, vyteklo z dutiny ústní dalších asi 50 ml čerstvé krve. Dalším měřením fyziologických funkcí byla ve 21:14 opět naměřena hypertenze a došlo k rozhodnutí o urychleném transportu na urgentní příjem. Během transportu byl tento pacient avizován přímo na urgentní příjem se suspekcí na krvácení z jícnových varixů (obr. 2). Stav vědomí se během transportu nezměnil a pacient nebyl závažně kardiopulmonálně kompromitován.

Ve 21:19 byl pacient předán do zdravotnického zařízení. Při předání pacient opakovaně krvácel z dutiny ústní, celkem asi 100 ml čerstvé krve. Byl mu urgentně podán 1 mg Remestypu na základě informací podaných posádkou RZP, pacient byl hospitalizován a byla indikována endoskopická intervence.

Čas od obdržení výzvy k výjezdu do předání pacienta v nemocnici byl 30 min, čas od příjezdu posádky na místo události do předání pacienta byl 23 min, celkový čas strávený na místě do zahájení transportu byl 11 min.

Diskuze

Posádka RZP na místě události vyslovila podezření na krvácení z jícnových varixů na základě dostupných údajů a klinického vyšetření, avšak neměla možnost si tuto skutečnost jakkoli potvrdit. Česká hepatologická společnost v guidelines pro léčbu krvácení v důsledku portální hpertenze při jaterní cirhóze doporučuje v prvním kontaktu podat pacientům s podezřením na krvácení z jícnových varixů vazoaktivní léčbu pomocí terlipresinu (Remestyp) (Fejfar, 2017). Tento postup byl navržen, avšak lék nebyl v danou dobu pro tento typ posádky dostupný.

Při selhání prvoliniové léčby, vč. endoskopického ošetření, je možné použít balónkovou sondu s cílem zastavit krvácení pomocí stabilního tlaku. Dříve dostupná Sengstaken-Blakemorova sonda užívaná v přednemocniční péči dosahovala při správném zavedení účinnosti hemostázy 60–90 % (v nemocničním prostředí). Recidiva krvácení po vyjmutí sondy dosahovala až 50 %. Tento typ sondy již v přednemocniční péči není dostupný, a to i pro časté (10–15%) komplikace spojené se zaváděním sondy (Escorsell, 2016). Novým typem tlakové terapie krvácení je použití metalických stentů zaváděných do jícnu. Dobré výsledky vykazuje Danišův stent firmy Ella-CS. Tento typ stentu je po správném zavedení spojen s mírou úspěšnosti hemostázy 90–100 %, komplikace se vyskytují ve 23 % případů a jedná se převážně o distální migraci stentu spojenou s peristaltikou (Zehetner, 2008). Tento typ stentu je zaváděn pod endoskopickou kontrolou, avšak jeho jednoduché zavedení, vysoká účinnost a relativně nízká míra komplikací by mohly být cestou k použití i v přednemocniční péči.

Závěr

Krvácení z jícnových varixů je stav, který nelze v přednemocniční neodkladné péči definitivně řešit. Při vyslovení podezření na toto onemocnění je nutné znát management těchto stavů a mít dostupné odpovídající vybavení. Předložená kazuistika ukazuje na nutnost rychlého rozhodování, které odpovídá stavu pacienta, tak aby mu byla poskytnuta urgentní péče v co nejkratším čase, ať již v terénu, nebo na urgentním příjmu nemocnice. Další zkoumání je nutné v oblasti metalických stentů, které by v budoucnu mohly mít nezastupitelnou roli v léčbě tohoto druhu krvácení a efektivně řešit přednemocniční fázi péče.

Literatura

1. ESCORSELL À., PAVEL O., CÁRDENAS A. et al. Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: a multicenter randomized, controlled trial. Hepatology 2016; 63(6): 1957–1967. doi: 10.1002/hep.28360.
2. FEJFAR T., VAŇÁSEK T., BRŮHA R. et al. Léčba krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – aktualizace doporučených postupů ČHS ČLS JEP. Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 105–116. doi: 10.14735/amgh2017105.
3. ZEHETNER J., SHAMIYEH A., WAYAND W. et al. Results of a new method to stop acute bleeding from esophageal varices: implantation of a self-expanding stent. Surg Endosc 2008; 22(10): 2149–2152. doi: 10.1007/s00464-008-0009-7.

 

---

O autorovi

Ing. Michal Vraný, MBA, LL.M.

Vystudoval obor Zdravotnický záchranář na FZS Univerzity Pardubice. Aktuálně pracuje na pozici zdravotnického záchranáře a inspektora provozu na ZZS Královéhradeckého kraje a jako vyučující na Univerzitě Hradec Králové. Za dobu své profesní dráhy měl možnost pracovat na urgentním příjmu FN Hradec Králové jako zdravotnický záchranář a na JIP kardiologické kliniky Nemocnice Pardubice. Pedagogickou činností se zabývá od roku 2011, kdy nastoupil jako externí vyučující na katedru klinických oborů Univerzity Pardubice, kde působil 3 roky. Nyní působí na Univerzitě Hradec Králové.

 

• tisk
• předplatit si