Emoce a mikrobiom nás všech – jiný pohled na léčbu ran

Souhrn: O léčbě nehojících se ran se diskutuje celá staletí jak mezi zdravotníky, tak i samotnými laiky. Aktuálně se více orientujeme i na celkové psychosomatické nastavení organizmu. Pozornost v léčbě ran směřuje především k vlhkému hojení a současně k možnostem celkového přenastavení imunitního systému, zejména v souvislosti s dosud známými poznatky o vzájemných vlivech mikrobiomu a emocí.

Klíčová slova: nehojící se rána, vlhké hojení ran, emoce, mikrobiom

Emotions and the microbiome of us all – a different perspective on wound healing

Summary: The treatment of non-healing wounds has been debated for centuries, both among medical professionals and laymen themselves. We are currently focusing more on the overall psychosomatic setting of the organism. Attention in the treatment of wounds is directed mainly to moist healing and at the same time to the possibilities of a general readjustment of the immune system, especially in connection with the hitherto known knowledge about the mutual effects of the microbiome and emotions.

Key words: non-healing wound, moist wound healing, emotion, microbiome

 

Pojem hojení ran

Pojem hojení ran je historicky známý v podstatě jako lidstvo samo. První zmínky o léčbě ran ve vlhkém prostředí pochází již ze starověké Mezopotámie. Ze všech říší starého Egypta jsou známy písemné doklady o hojení ran pomocí přikládání přírodních produktů (hlavně medu) k udržení vlhkého prostředí v ráně. Zkušenosti s vlhkým hojením pak, stejně jako mnoho jiných klinických empirií, schematizoval i otec medicíny Hippokrates. Bohužel se na „moudra starých ranhojičů“ v dalších staletích poněkud pozapomnělo. I když v poslední době vidíme velký posun v možnostech léčby hojení ran či v široké nabídce materiálů a moderních produktů k hojení na trhu, stále v názorech na léčbu chronických ran existují rozdílné názory.

Chronické neboli nehojící se rány jsou v literatuře popisovány jako sekundárně se hojící rány, u kterých doba hojení přesahuje > 4–6 týdnů. Většinou jsou chronické rány spojovány se seniorským věkem a/nebo s přidruženými onemocněními pacientů, jako jsou komplikace diabetu, cévní potíže a onkologická onemocnění. Nejčastěji se ovšem multifaktoriální komplikace objevují u celosvětově přibývajících obézních pacientů. Uváděná prevalence těchto ran představuje 1–3 % populace (Erbenová, 2023).

Chronickou ránou se ale lehce může stát i původně rána akutní. V takovém případě se rána nehojí ideálním, tzv. primárním typem hojení. Důvodů ke komplikacím, které narušují proces hojení ran, bývá obvykle několik současně. Především jsou to pacientovy přidružené různě závažné diagnózy, vysoký věk, nedostatečné cévní zásobení či špatná nutrice. Nedostatečná či celkově špatná výživa nejen že zvyšuje riziko výskytu chronických defektů, ale i vlastní hojení ran se u těchto pacientů patofyziologicky mnohonásobně komplikuje a časově prodlužuje. Průběh hojení stran nutrice ovlivňuje především stav a kvalita tělních bílkovin. Zvýšený přísun bílkovin je proto základním imperativem především u pacientů s dekubity, popáleninami nebo u pacientů po polytraumatech (Balíková, 2022).

 

(Na)rušitelé v procesu hojení ran

Co (nebo spíše kdo) dále může proces hojení narušit, a přímo tak ovlivnit, že z rány akutní se stane rána chronická, tedy rána nehojící se, že hojení neprobíhá tak, jak bychom si přáli? Kdo může být tím pomyslným narušitelem? Nejsou to pouze naznačené, vesměs komplexní okolnosti zdravotních komplikací pacienta, tedy pacient samotný. V mnoha případech musíme za narušitele optimálního hojení považovat i nesprávně edukovaný zdravotnický tým. V tomto kontextu je nejdůležitější pro správné nastavení podmínek optimálního hojení rány medicínské vzdělání zdravotníka, zjednodušeně jeho schopnost umět si ránu správně přečíst. To znamená, správně vyhodnotit, o jaký typ rány se jedná, zjistit podrobnou anamnézou či z dokumentace její etiologii a následně navrhnout tu nejvhodnější léčbu. Pro správné nastavení léčby jsou tedy klíčové: kdo a jak (a jestli vůbec) dokáže ránu takto správně posoudit a stanovit nejvhodnější postup hojení. Je tedy potom vlastně otázkou pomyslného štěstí, ke komu se pacient s nehojící se ránou dostane. Kdo mu dokáže pomoci, vhodně poradit, laicky řečeno jej neodbude. Hojení chronických ran totiž bývá mnohdy nejen časově, ale i finančně náročné a pro pacienta navíc představuje i nemalou psychickou zátěž. Bohužel ne každý lékař či všeobecná sestra ovládá (nebo alespoň zná) principy a zásady v léčbě hojení (zejména chronických) ran. Proto je zapotřebí stanovit si plán ošetřování i orientační dobu léčby a hlavně přemýšlet o použití vhodného materiálu v jednotlivých fázích hojení.

Každá nehojící se rána prochází třemi fázemi hojení, které se označují jako čisticí, granulační a epitelizační. Nejdůležitější je vždy provést odstranění povlaků a nekróz z rány, tzv. debridement, jehož cílem je odstranit z rány veškeré nečistoty a nekrotickou tkáň, a odhalením zdravé tkáně na spodině rány tak podpořit hojení. Mezi benefity debridementu (chirurgického, autolytického, chemického i enzymatického) patří především odstranění bakteriální nálože, snížení zánětlivé reakce v ráně a okolí a snížení sekrece (Stryja, 2009).

Kazuistika

Z rány akutní se stává rána chronická

Epikríza: Muž, 59 let, byl dne 4. 12. 2023 sražen nákladním autem. Došlo k poranění levého lokte, k otevřené fraktuře části levého distálního humeru a ruptuře laterálního kolaterálního vazu lokte (LUCL – lateral ulnar collateral ligament) (obr. 1).

V den nehody byl operován, 11. 12. 2023 byla provedena plánovaná operační revize spolu s aplikací zevního fixátoru (ZF) s kloubem (revize LUCL byla pro neoperabilní terén s rizikem infektu kontraindikována). Dne 27. 12. 2023 byl ZF odstraněn, při kontrole na traumatologii 11. 1. 2024 piny po ZF zhojeny, ale v kubitě stále přetrvávala „obrovská“ 9 × 2,5 cm velká, mediálně se lnoucí tuhá nekrotická krusta. Dne 15. 1. 2024 byl přijat na lůžkovou rehabilitaci k navazující fyzioterapii a ergoterapii.

Průběh rehabilitační a ošetřovatelské péče

Tento bolestivý, velmi tuhý a velký defekt byl v té době pacientovou největší limitací. Výrazně omezoval jak flexi, tak i extenzi nejen lokte, ale všechny účelové aktivity celé horní končetiny. Pro stanovení rehabilitačního plánu tedy byla nutná spolupráce se všeobecnou sestrou specializující se na hojení ran. Aby totiž mohla být vůbec zahájena kvalitní a efektivní komplexní rehabilitace, bylo nezbytné zaměřit se primárně na pacientovu ránu. Ta mu nejen pro bolest, ale samotnou velikost i ostatní známky zánětu omezovala z velké části nejen pohyb v lokti, ale v důsledku většiny účelových pohybů celé horní končeny i všední denní činnosti (ADL – activities of daily living). Plán péče o ránu tedy spočíval v rychlém a šetrném odstranění velké nekrotické krusty, ve zjištění, jak vypadá spodina rány, a naplánování nejvhodnější léčby pomocí vlhkého hojení ran.

Pro pomoc s odstraněním nekrotické krusty byl už v den příjmu zvolen aktuálně nejnovější moderní, inovativní zdravotnický přípravek Rigenoma, bezoplachový čisticí roztok na rány, pomocí kterého byl specialistkou na rány pod lékařským dohledem šetrně proveden mechanický/chirurgický debridement nekrotické krusty (obr. 2).

Roztok vytvořil na ráně pěnu, která krustu a další nečistoty z rány doslova „odplavovala“. Mimo jiné bylo v ráně i několik zapomenutých stehů (obr. 3).

Po odstranění nekrotické krusty s hnisavým povlakem, několika stehů a dalších nečistot byla provedena toaleta rány pomocí obložky roztoku ActiMaris, jehož unikátní antimikrobiální účinnost je založena na biofyzikálním principu účinku singletového kyslíku. ActiMaris výrazně urychluje hojení, snižuje zánět a eliminuje široké spektrum mikrobů (Juren et al., 2020). Po odstranění nekrotické krusty bylo zahájeno vlhké hojení rány za pomoci přípravku z řad Rigenoma, ActiMaris a dalších prostředků splňujících podmínky vlhkého hojení (obr. 4).

V rámci spolupráce s fyzioterapeutem bylo v průběhu léčby postupně voleno vždy takové krytí, které dovolovalo ošetřovat bezprostřední okolí pacientovy levé kubity a zároveň splňovalo kritéria vlhkého hojení (obr. 5).

Zhodnocení léčby

Původně akutní traumatická rána ze dne 4. 12. 2023 se nezhojila standardním postupem per primam a pacient byl přijat 15. 1. 2024 na rehabilitační oddělení s velkou nekrotickou krustou v oblasti kubity levé horní končetiny (LHK). Aby bylo co nejdříve dosaženo pacientova návratu do běžného života cílenou rehabilitací, a byl tak vůbec splněn účel pacientovy hospitalizace na lůžkové rehabilitaci, bylo třeba zaměřit se prioritně na zhojení rány. Léčba nakonec trvala celkem 3 měsíce (obr. 6).

I když se zpočátku jevilo, že šlo pouze o „pozůstatek strupu“ po pacientově traumatickém zranění, v průběhu léčby bylo všem ošetřujícím patrné, že rána byla nejen hluboká, ale vyvíjela se neoptimálně (sui generis). Bylo zapotřebí specializované ošetřování pomocí moderních přípravků z řad vlhkého hojení. Největším benefitem prvotního ošetření rány v den přijetí na rehabilitaci byla pro pacienta okamžitá úleva od bolestivého napětí po odstranění nekrotické krusty a psychická úleva stran vidiny zhojené rány. Pacient cítil, že je v dobrých rukou, a jak tvrdil, emočně se konečně uklidnil.

Kazuistika tedy sice dokládá zdárné zhojení nehojící se rány vzniklé po traumatickém zranění, ale zároveň poukazuje na to, že rána mohla být zhojena daleko dříve za předpokladu, že by se započalo s vlhkým hojením hned na úrazovém oddělení, kde byl pacient primárně hospitalizován. Pro management hojení chronických, výstižněji nehojících se ran a defektů je totiž, jak již bylo řečeno, nejdůležitějším momentem před zahájením léčby správně přečíst ránu – provést správný odhad rány, zhodnotit, v jaké fázi se rána nachází, a stanovit, k jakému cíli má léčba vést. Pro volbu nejvhodnějšího postupu léčby i samotného krytí je nezbytné znát algoritmus zhodnocení rány, kdy sledujeme spodinu rány, případnou sekreci, okolí rány, přítomnost infekce i bolesti. Můžeme si položit otázku, proč někdo z lékařů či sester nezareagoval již dříve a pacientovi neléčil ránu dle nejnovějších postupů vlhkého hojení? Nezhodnotil stav rány a nepřemýšlel dopředu v případě tak velké nekrotické krusty u pacienta? Zvláště když pacientův problém spočíval v omezení pohybu LHK, byla naplánována hospitalizace na oddělení rehabilitace a rána pokrytá velkou nekrotickou krustou nejen čistě mechanicky funkční pohyb zásadně limitovala. Pokud by bylo zahájeno vlhké hojení včas, nedošlo by ke vzniku tak velké nekrotické krusty a pacient mohl být přijat 15. 1. 2024 na rehabilitační lůžko k intenzivní pohybové terapii již s ránou zhojenou nebo alespoň v pokročilejší fázi hojení, a hospitalizace by tak pro něj byla méně náročná. Zároveň by byl díky včasně zahájené rehabilitaci nelimitované nehojící se ránou pacientův návrat do běžného života rychlejší a méně bolestivý. V konečném důsledku by celá léčba byla méně náročná z hlediska snížení celkových nákladů – jak nutných rehospitalizací, tak nákladů plynoucích z opakovaných pacientových cest na převazy rány do 40 km vzdáleného zdravotnického zařízení.

Pro zdárné zhojení nehojících se ran u pacientů by měla být pro lékaře či ošetřující sestru na prvním místě nutnost znát základní principy vlhkého hojení, v lepším případě i fyzikální vlastnosti jednotlivých krycích materiálů, především schopnost umět se dívat na pacienta z celkového pohledu a uvědomit si, jak bude po propuštění z akutních lůžek s nezhojenou ránou soběstačný ve svém domácím prostředí či jiném zdravotnickém zařízení, zda nebude jeho rána limitovat rehabilitaci vedoucí k jeho návratu do běžného života. Proto je vždy důležitá multioborová spolupráce spolu se sestrou specializující se na léčbu ran a nutné včasné zahájení vlhkého hojení i u ran akutních, aby se z nich pozdní či nesprávně zvolenou léčbou nestaly rány chronické.

Proč se rána někdy hojí, a někdy ne?

Jak se říká, vše souvisí se vším, a platí to i u hojení ran. Aby se rána zhojila, je zapotřebí splnit několik kritérií. I když bude mít pacient štěstí a narazí na vynikající specialistku na hojení ran, která ho bude léčit těmi nejmodernějšími přípravky z řad vlhkého hojení, ale on sám se nebude po psychické stránce cítit v pořádku a jeho imunita bude oslabená, téměř jistě se jeho rána nebude optimálně hojit. Vliv pozitivních i negativních emocí na lidské zdraví a samotný výskyt nemocí je dávno znám.

Co ale spojení našich emocí a mikrobiomu? Hlavní roli v ose střevo–mozek, díky které dochází k propojení našeho fyzického i emocionálního zdraví, potvrzuje nejedna studie. Mikrobiom, označení pro biliony mikroorganizmů ve střevech, popisovaný též jako náš třetí vegetativní systém či „další mozek“, představuje čím dál více celospolečensky diskutované téma u nás i ve světě. Česká mikrobiomová společnost zkoumá např. souvislost mezi mikroby v našich střevech a imunitou (Tlaskalová, 2022). Další studie potvrzující souvislost mezi mikrobiomem a pozitivními emocemi dokládá klinický experiment texaského psychiatra, který svým pacientům místo posvátných molekul serotoninu, ke kterým se modlí celý farmaceutický průmysl (podle R. Honzáka) podával laktobacily. S komplexním benefitem pro nemocné. Dnes víme, že správně fungující střevní mikrobiom je základem našich pozitivních emocí. I když většina studií naznačuje, že vazby mezi mikrobiomem a vznikem nemocí jsou asociativní, v posledních letech přibývá důkazů, že mikrobiom hraje kauzální roli v patofyziologii vzniku i průběhu řady onemocnění (Cibulková et al., 2022).

Nemoci versus emoce

Správně fungující střevní mikroflóra je klíčem k celkovému biopsychosociálnímu zdraví, a to jak u pacienta, tak i u zdravotnického personálu v čele se všeobecnou sestrou, která s pacientem tráví nejvíce času (24/7). Souvislost mezi emocemi ošetřující sestry a samotnou léčbou pacienta je více než zřejmá, protože jak se říká, jen šťastná sestra má šťastné pacienty. Protože emočně dobře naladěná sestra svým emotivním přístupem dostane pacienta na „svoji stranu“, získá jeho důvěru a motivuje ho k pozitivnímu přístupu k léčbě samotné, a tím zároveň k jeho návratu do běžného života.

Co si pamatují pacienti z nemocnice? O čem se baví? Ne o lékařích či o jídle, ale většinou o sestrách, které se o ně s láskou nebo někdy bohužel s „neláskou“ staraly. Profesionalita a lidský přístup by měl být v ošetřovatelské péči přece samozřejmostí. Proč ale někdy pacienti tvrdí, že jim nikdo nepomohl, že se jim nikdo nevěnoval, že nevěděli, co dělat, na koho se se svými potížemi, se svou nehojící se ránou obrátit? A pacienti i sestry by přece neměli chtít v ošetřování či přímo v hojení ran žádat malé věci. Pacienti si přejí být úplně vyléčeni a sestry si přejí udělat pro pacienty vše tak, aby přání svých pacientů splnily. Tak by to bylo ideální. Bohužel se tomu mnohdy v praxi neděje. Nastává otázka, kdo je v procesu hojení chronické rány ten větší „narušitel“? Needukovatelný a nespolupracující pacient bez motivace léčit se? Sestra, která může být přetažená, cítit se vyhořelá nebo jen nedůsledná a nepečlivá, která nechce hledat nové způsoby ani přemýšlet o tom, jak by pacientovi nejlépe pomohla? V obou případech nejsou emoce ani u jednoho nastaveny ideálně a zmiňovaný mikrobiom nefunguje, jak by správně měl. Proč jedna sestra (nebo i lékař) nechá pacientovu ránu „na pospas osudu“ se slovy „to je dobré, to zalepíme a ono se to ‚nějak‘ zahojí“ a jiná se podívá jinýma očima, přemýšlí, zhodnotí své myšlenky, a hlavně udělá to nejdůležitější, co je při hojení ran nezbytné – dokáže ránu správně přečíst. Od prvotní četby se potom odvíjí správně nastavený plán léčby i volba vhodného krytí. Není to jen o tom, jak je sestra vzdělaná, kolik má zkušeností či kolik absolvovala kurzů. I když celoživotní vzdělávání je pro zdravotníky povinností, ne všichni jsou mu nakloněni a ochotni učit se novým věcem. Problém bývá mnohdy i jinde – v emoční inteligenci (EI) samotného člověka. Ať už se jedná o emoce samotných pacientů, nebo emoce zdravotnického personálu v čele se všeobecnou sestrou. EI představuje u člověka celkovou schopnost pracovat s emocemi svými i emocemi druhých osob ve smyslu emoce kontrolovat, hodnotit a také rozpoznávat. Zjednodušeně tedy zvládat emoce vlastní a ovlivňovat emoce druhých. Emoce u zdravotnického personálu představují velmi silný a všudypřítomný prvek v procesu klinického rozhodování. Je tedy především na zdravotnickém pracovníkovi, jak si svého pacienta k léčbě namotivuje a pro jaký postup léčby se rozhodne. To vše potom přispívá k pacientově motivaci chtít se léčit (Kozlowski, 2017). Proto je zřejmé, že sestra, která si neví rady s nehojící se ránou či jiným postupem léčby, nemusí nad pacientovou ránou hned zlomit hůl, ale měla by se zeptat zkušenějších.

Platí to bohužel i u lékařů. Proč by jinak v 21. století, kdy máme na trhu tolik inovativních moderních přípravků k vlhkému hojení ran, současně s rozšiřujícími se znalostmi o pozitivech vlhkého hojení, jinak zkušený ošetřující lékař strhl vlhké krytí z rány, se kterým dosud neměl zkušenost? Své jednání a pochopitelně rozšířené nevěřící oči pacienta pak komentoval slovy „pojedeme po staru“ a „raději dáme inadine, betadine“. Možná, že jednal zkratkovitě, protože i on prostě zrovna nebyl emočně v pohodě.

Literatura

1. BALÍKOVÁ M. Výživa v procesu hojení ran. Florence 2022; 18(3): 14–16.
2. CIBULKOVÁ I., ŘEHOŘOVÁ V., DUŠKA F. Význam střevní mikrobioty u kriticky nemocných pacientů a možnosti jejího ovlivnění. Anest Intenziv Med 2022; 33(1): 32–38.
3. ERBENOVÁ A. Hojení ran aktuálně. Profi Medicína 2023; 8(17): 20–21.
4. JUREN T., STEJSKALOVÁ A. Ošetřování poraněné kůže u extrémně a velmi nezralých novorozenců přípravky ActiMaris. 2024 [online]. Dostupné z: https://www.actimaris.cz/wp-content/uploads/Clanek-lecba-ran.pdf.
5. KOZLOWSKI D., HUTCHINSON M., HURLEY J. et al. The role of emotion in clinical decision making: an integrative literature review. BMC Med Educ 2017; 17(1): 255. doi: 10.1186/s12909-017-1089-7.
6. STRYJA J. Autolytický débridement v terapii ran. Medical Tribune 2009; 5(15): B7–B8.
7. TLASKALOVÁ H. O mikrobiomu lidského těla. Střevo jako druhý mozek? Vesmír 2022; 152(4): 220–223.
 

---

O autorce

Mgr. Jana Bartoňková
Jako všeobecná sestra již 15 let ošetřuje a motivuje k návratu do běžného života své pacienty na Oddělení rehabilitace ve FN Olomouc. V roce 2022 ukončila navazující magisterské studium v oboru interní specializace v ošetřovatelství a specializace v organizaci a řízení ve zdravotnictví. V rámci poslání všeobecné sestry klade důraz na profesionální, a především lidský přístup k pacientům a své zkušenosti z praxe předává jako mentor studentům přímo na oddělení či při výuce na půdě Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci a také při aktivních přednáškách na různých odborných akcích a konferencích. V ošetřovatelské péči se velmi ráda a aktivně věnuje problematice hojení ran, nyní si dokončuje v této oblasti specializační kurz při NCO NZO v Brně a začíná si plnit sen v podobě vedení nově vzniklého centra hojení ran v Olomouci. Ve volných chvílích utíká čerpat energii do přírody, nejraději v koňském sedle nebo výšlapem do hor, v zimě ideálně po běžkách do sauny.

 

• tisk
• předplatit si