Farmakologická léčba obezity – revoluce přichází

Souhrn: Chuť i míra hladu, ale i rychlost metabolizmu jsou geneticky determinovány a regulace probíhá na třech úrovních v mozku a také ve střevě, a to pomocí střevních hormonů a neuromodulátorů. Hubnutí není fyziologický proces, tělo je nastaveno tak, že bychom měli neustále přibírat až na hmotnost, která je nám zřejmě geneticky předurčena. Poslední roky se objevují nové moderní a velmi bezpečné léky na hubnutí a na léčbu obezity jako nemoci. Začíná převládat názor, že obezitu je třeba léčit doživotně, za pomoci nejen změny životního stylu, ale také za použití léků nebo postupů bariatrické chirurgie.

Klíčová slova: nadváha, obezita, farmakoterapie obezity, emoční jezení

Pharmacological treatment of obesity – the revolution is coming

Summary: Appetite and hunger, as well as metabolic rate, are genetically determined and regulated at three levels in the brain and also in the bowel by bowel hormones and neuromodulators. Weight loss is not a physiological process, the body is set up to enable continuous weigh gaining up to the weight that is probably genetically predetermined for us. In recent years, new modern and very safe drugs are emerging for weight loss and for treating obesity as a disease. The opinion that obesity should be treated for life, not only with lifestyle changes but also with drugs or bariatric surgery procedures, is becoming predominant.

Key words: overweight, obesity, obesity pharmacotherapy, emotional eating

 

Úvod

Ve světle současných znalostí o biologické podstatě obezity a s přihlédnutím k faktu, že obezita je nemoc s naprosto zásadním genetickým vkladem, je nezbytné přijmout fakt, že obezitu je třeba léčit trvale a doživotně. Preferujeme kombinační léčbu obezity, tedy konzervativní léčbu nutriční a pohybovou, spolu s psychologickými přístupy kognitivně behaviorální terapie, doplněnou o farmakoterapii a bariatricko-metabolické operace. V ideálním případě se tyto postupy prolínají a vzájemně na sebe opakovaně navazují.

Portfolio léků, které máme k dispozici pro léčbu obezity, se v posledních letech neustále rozšiřuje. Od roku 2016 je v České republice k dispozici fixní kombinace naltrexon/bupropion v podobě tablet, o 2 roky později jsme u nás mohli začít používat inkretinovou injekční léčbu obezity GLP-1 agonistou liraglutidem. V letošním roce by mohly být v ČR schváleny jako antiobezitika další dva injekční preparáty, a sice další GLP-1 agonista semaglutid a první duální agonista intestinálních hormonů tirzepatid. Výhodou bude nejen jejich větší efekt na úbytek hmotnosti, ale i aplikace s.c. injekce pouze 1× týdně, na rozdíl od v současnosti velmi oblíbeného liraglutidu, který je nutné aplikovat injekčně denně.

Hmotnostní redukce docílená s těmito léky, zvláště s tirzepatidem, je srovnatelná s tou, kterou pozorujeme po méně invazivních bariatrických výkonech, a je provázena významným zlepšením kardiometabolických rizik a příznivým bezpečnostním profilem. Gastrointestinální nežádoucí účinky po těchto lécích jsou obvykle přechodného charakteru a jsou mírné až střední závažnosti. Klinické studie s orálním semaglutidem, trojitým inkretinovým agonistou retatrutidem, nepeptidickým orálním agonistou GLP-1 orforglipronem a kombinací cagrilintidu se semaglutidem přinesly rovněž ohromující výsledky v redukci hmotnosti. Je snad jen otázkou času, kdy budeme mít k dispozici široké portfolio nových účinných a bezpečných léků pro léčbu obezity. Bez nadsázky můžeme mluvit o přicházející revoluci ve farmakoterapii obezity.

Emoční jezení

Dlouho jsme si i my lékaři mysleli, že chuť a hlad se dají do značné míry ovládnout vůlí, a tedy když má někdo kila navíc a nedokáže trvale zhubnout, je to člověk se slabou vůlí nebo člověk, který se prostě jen málo snaží. Dnes už víme, že chuť a hlad jsou regulovány pomocí hormonů. V mozku existuje centrum regulace hladu a chuti, které sídlí v jen několik milimetrů velkém hypotalamu v zadní části hlavy (obr. 1).

Na toto malé centrum má vliv mnoho desítek hormonů, které vznikají v trávicím traktu a v tukové tkáni a které zajišťují návrat k nejvýše dosažené hmotnosti. Tělo a mozek chtějí být v rovnováze a udržovat si stálou hmotnost. Hubnout mozek nechce. Pokud chceme shodit nějaké kilo a omezíme příjem jídla a začneme třeba víc sportovat, mozek dostane pomocí těchto hormonů signály „ohrožení“, které okamžitě způsobí, že máme větší hlad, větší chuť, jsme víc unavení a tělo sníží rychlost spalování, začne se chovat úsporněji, aby nám zabránilo v hubnutí. Tomu říkáme první neboli homeostatický okruh.

Nad ním existuje druhý neboli hédonický okruh, který je nadřazen okruhu prvnímu. Tento druhý okruh aktivuje jiné části mozku – limbický systém a kůru mozkovou. Jeho činnost je povzbuzována konzumací potravin, které nám chutnají – zpravidla hodně sladkých, tučných či hodně slaných potravin. Prostě takových, které v mozku vyvolají libé pocity a chceme je jíst znovu a znovu a ve větším množství. Můžeme mluvit i o závislosti na nám libém jídle. Jde o aktivaci centra odměny – konzumace těchto potravin není limitována sytostí. Mezolimbický systém v odpovědi na chutné a odměňující potraviny stimuluje jejich příjem, a překonává tak fyziologické homeostatické mechanizmy příjmu potravy. Potrava je vnímána chutí a vůní, klíčovou roli v interpretaci těchto signálů hraje chuťová a čichová dráha. Vzniká emoční propojení, mozek si tento pocit slasti zapamatuje a chce ho opakovat stále častěji. Mnohdy nedokážeme tento okruh vůlí ovládnout. Nepřipomíná vám to onu dříve zmíněnou závislost (obr. 2)?

Jíme tedy zdaleka ne jen pro hlad, jíme hlavně pro chuť a vůni, pro potěšení z jídla, pro emoce, které konzumace jídla vyvolává. Chceme se jídlem odměnit (obr. 3).

K tomu si musíme přičíst, že nastavení těchto okruhů je dáno z vysoké míry geneticky (Singh et al., 2017; Pigeyre et al., 2016). Je nám pravděpodobně předem dána hmotnost, ke které budeme většinu života inklinovat (Sumithran et al., 2011). Geneticky je nám dána i rychlost metabolizmu, rychlost tzv. postprandiální termogeneze – spalování po jídle, geneticky je determinována míra chutí, míra hladu, dokonce i preference potravin. Do určité míry se s tím dá jistě pracovat, ale tato míra je u každého jiná, ovlivněná hormonálně.

Nesmíme zapomínat ani na vlivy psychologické – přítomnost a míra stresu, úzkost, smutek, radost, to vše ovlivňuje příjem jídla. Navíc často žijeme už od dětství v tzv. obezitogenním prostředí – v rodině, která preferuje nezdravé stravovací návyky, velké porce jídel, sedavý způsob života. To vše nás dále formuje, často negativně (obr. 4).

Je tedy jasné, že bojovat s tolika faktory je velmi náročné a v dlouhodobém horizontu téměř nemožné. Proto se mluví o obezitě jako o nemoci, kterou je třeba léčit nejen změnou stravovacích návyků a pohybem, ale především léky, které zasáhnou do výše jmenovaných okruhů a vlastně nám umožní naší snahou zhubnout. Bez nich to trvale často nejde.

Indikace antiobezitik

Farmakoterapie je určena pro ty pacienty, kterým se nedaří dosáhnout snížení hmotnosti pomocí změny životního stylu, tedy pomocí dietních opatření a pohybové aktivity. Avšak při znalosti značného významu genetického vlivu, nastolení energetické homeostázy pomocí neurohormonů a působení hédonických mechanizmů na podkladě např. dopaminu se nabízí úvaha, že hubnutí bez farmak musí být z podstaty věci dlouhodobě neudržitelné, tedy nemožné.

Od farmakoterapie obezity očekáváme redukci 8–20 % původní hmotnosti. Pro udržení tohoto poklesu se doporučuje užívat antiobezitika dlouhodobě.

Účinné jsou zvláště centrálně působící látky, kterými se snažíme ovlivnit energetický příjem.

Indikací je min. 3měsíční nefarmakologická léčba u pacientů s body mass indexem (BMI) ≥ 30 kg/m² nebo u pacientů s BMI ≥ 27 kg/m² s přidruženými komorbiditami. Věkové rozmezí indikace farmakoterapie obezity je 18–65 let. Nad 65 let vyžaduje farmakoterapie zvýšené opatrnosti a vždy záleží na pečlivém posouzení biologické kondice pacienta ošetřujícím lékařem. U pacientů > 70 let nemáme k dispozici žádná data a posouzení vhodnosti léčby musí být velmi opatrné a individuální.

V léčbě můžeme pokračovat, pokud je snížení hmotnosti za pomocí léků ≥ 5 % původní hmotnosti, bez nežádoucích účinků, anebo pacient tyto nežádoucí účinky dobře toleruje.

Nežádoucí účinky antiobezitik

Nežádoucí účinky jednotlivých antiobezitik vyplývají z jejich mechanizmu účinku a místa působení. Nejčastějšími nežádoucími účinky u centrálně působících antiobezitik (což jsou všechny s výjimkou orlistatu) jsou závratě, bolesti hlavy, únava, nespavost, nauzea, zácpa, sucho v ústech, neklid, výjimečně zvracení. Nežádoucí účinky se vyskytují zejména v počátku léčby, nejčastěji se projevují jen mírně a zpravidla odeznívají v řádu týdnů. Pokud mluvíme o moderních, centrálně působících lécích, je podle našich zkušeností ve skutečnosti jen velmi málo pacientů (< 5 %), kteří musí vysadit lék z důvodů silně vyjádřených nežádoucích účinků. Naprostá většina pacientů tyto moderní léky dobře toleruje. Z pohledu dobré snášenlivosti je kladen důraz na účinnou titraci léku v úvodních týdnech léčby. U moderních léků je doporučeno titrovat dávku po týdnu. Pokud pacient lék toleruje hůře, doporučujeme titrační fázi v jednotlivých krocích prodloužit a setrvat na nižší dávce déle, resp. vyčkat na ustoupení nežádoucích účinků. Je nutné též vzít v potaz i fakt, že není nezbytné natitrovat u každého pacienta doporučovanou účinnou dávku. Pokud jsou při této dávce silně vyjádřeny nežádoucí účinky, je zcela namístě dlouhodobě setrvat na nižších stupních titrace anebo použít down-titraci až na dávku, která je ještě účinná, avšak nepůsobí pacientovi významné obtíže. V tomto směru je nesmírně důležité komunikovat s pacientem, aby zbytečně nedocházelo k předčasnému vysazování léků.

Přehled antiobezitik v současnosti dostupných v ČR

V současné době je v ČR dostupný orlistat a kombinace kofeinu a efedrinu, k moderním antiobezitikům řadíme kombinaci naltrexon + bupropion a od listopadu 2018 je v ČR k dispozici liraglutid. Neopomínejme ani roli antidepresiv v medikamentózní léčbě obezity. V dohledné době se na trh dostane další GLP-1 agonista semaglutid a první duální agonista intestinálních hormonů tirzepatid.

Naltrexon s bupropionem

Kombinace naltrexonu a bupropionu je k dispozici v ČR od října 2016. Z hlediska bezpečnosti používání je důležité, že se obě složky léku používají v jiných indikacích už desítky let a nebyly zaznamenány žádné zásadní nežádoucí účinky. Bupropion se používá od roku 1989 jako antidepresivum a tvoří také složku léku určeného k odvykání kouření. Bupropion pomáhá snižovat příjem potravy tím, že inhibuje zpětné vychytávání dopaminu a noradrenalinu a zároveň aktivuje proopiomelanokortinovou osu v hypotalamu. Tím je potlačena chuť k jídlu a snížen hlad a bažení po jídle.

Naltrexon se používá od roku 1984 při léčbě závislosti na opioidech a alkoholu. Jde o opioidního antagonistu. Zároveň inhibuje opioidní neurony, které by jinak tlumily melanokortinovou osu v hypotalamu, a inhibuje fungování jídla jako odměny.

Udávaná průměrná redukce podle studií byla 9,3 % původní hmotnosti (Greig et al., 2015), což zařadilo tento lék na špičku v úspěšnosti v léčbě obezity. V jiné studii (Halseth et al., 2017) byl dosažený výsledek za medikamentózní podpory naltrexon/bupropionem ve 40. týdnu léčby dokonce –11 % (graf 1). Ve všech čtyřech klinických studiích fáze 3 bylo ve srovnání s placebem dosaženo signifikantně většího podílu jedinců, kteří dosáhli ≥ 10% snížení hmotnosti, redukce v obvodu pasu, pozitivní úpravy hodnot triglyceridů, LDL a HDL cholesterolu a signifikantně pozitivní vliv na HbA1c u obézních diabetiků vůči placebu. Signifikantně se snížil i diastolický krevní tlak za nezměněné tepové frekvence.

Bylo také naznačeno, že terapie kombinací naltrexon/bupropion je úspěšnější u osob s nižším BMI – je tedy vhodné začít s farmakoterapií co nejdříve a nečekat, až se bude pacient pohybovat ve vyšších stupních obezity (graf 2).

Bezpečnost kombinace naltrexon/bupropion byla ověřována v pěti dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích u 4 754 pacientů s nadváhou nebo obezitou (z toho 1 515 pacientů na placebu), doba sledování až 56 týdnů. V klinických studiích ukončilo léčbu pro nežádoucí účinky 23,8 % pacientů léčených kombinací naltrexon/bupropion a 11,9 % subjektů s podáváním placeba.

Nejčastější nežádoucí účinky při podávání kombinace naltrexon/bupropion byly nauzea (32 %), zácpa (19 %), bolesti hlavy (18 %), v < 10 % případů se vyskytlo zvracení, závratě a sucho v ústech.

Kontraindikací jsou nekontrolovaná hypertenze, těžká porucha funkce jater, bipolární afektivní porucha v anamnéze, epilepsie, diagnóza bulimie či anorexie, pacienti závislí na chronicky podávaných opioidech, současná léčba alkoholové závislosti, současné podávání inhibitorů monoaminooxidázy nebo léků s obsahem naltrexonu či bupropionu. Souběžné podávání bupropionu s léky, které jsou metabolizovány izoenzymem CYP2D6, mezi které patří i antidepresiva se selektivní inhibicí zpětného vychytávání serotoninu (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor) a mnoho tricyklických antidepresiv, antipsychotika, betablokátory a antiarytmika jako propafenon, se má provádět s nejvyšší opatrností a dávka těchto léků by se měla snížit na nejnižší ještě účinnou dávku.

Jedná se o lék vázaný na předpis, nicméně specializace preskribujícího lékaře není omezena. Zatím pojišťovna na lék nepřispívá a v roce 2024 je nejnižší cena na trhu 3 000 Kč za 112 tablet, tedy za měsíční balení v nejvyšší denní dávce.

Liraglutid

Nejnovější a velmi populární účinnou látkou k léčbě obezity, která přišla na český trh v říjnu 2018, je GLP-1 analog liraglutid. Jedná se o látku, která se v přibližně poloviční dávce už několik let úspěšně používá v léčbě diabetu 2. typu. Později byla schválena jako antiobezitikum i pro nediabetickou populaci v dávce 3,0 ml liraglutidu. Nejnověji lze liraglutid použít i při léčbě obezity u adolescentů již od 12 let, což jistě vypovídá i o bezpečnosti léku. Jedná se o injekční preparát, který se podává 1× denně subkutánně.

Liraglutid svými centrálními účinky zvyšuje pocit sytosti a snižuje chuť k jídlu a zároveň zpomaluje vyprazdňování žaludku, čímž zvyšuje pocit plnosti a pacient snižuje množství přijímané stravy. Jak již bylo řečeno, díky farmakoterapii nedochází ke snížení klidového energetického výdeje. Navíc liraglutid snižuje ukládání tuku stimulací lipolýzy a inhibicí lipogeneze. Liraglutid se jeví jako multipotentní lék použitelný nejen k léčbě diabetu a obezity, ale má i kardioprotektivní účinky, snižuje krevní tlak a má pozitivní vliv na parametry lipidového spektra.

Úspěšnost terapie liraglutidem má být kontrolována po 12 týdnech léčby, kdy očekáváme úbytek hmotnosti ≥ 5 % z původní hmotnosti. Retrospektivní studie z šesti obezitologických center v Kanadě (Wharton et al., 2019) ukázala klinicky i statisticky významný pokles tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby o 7,1 %, přičemž 35 % účastníků dosáhlo dokonce 10% snížení hmotnosti. Pokud byl liraglutid 3 mg podáván po dobu 56 týdnů (Pi-Sunyer et al., 2015), byl zaznamenán pokles hmotnosti o 9,2 % (graf 3).

Nejčastější nežádoucí účinky jsou gastrointestinální: nevolnost, bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjem či zácpa. Podíl pacientů s nevolností se opět v čase podávání snižuje a projevy bývají obvykle jen mírné.

Naše bohaté zkušenosti s terapií liraglutidem 3 mg jsou velmi pozitivní, efekt se dostavuje již v titrační fázi a nežádoucích účinků registrujeme minimum.

Jako překážka se v běžné praxi často jeví cena, lék zatím není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Pacient se někdy obává i injekční aplikace, ale při řádné edukaci obavy mizí a pacienti zjišťují, že aplikace je snadná a bezbolestná. Doporučujeme aplikaci pacientovi předvést již v ambulanci na tréninkovém peru a „polštářku“ imitujícím kožní řasu. S receptem pacient obdrží vždy startovací sadu, která obsahuje edukační materiály a brožury, které mu mohou být dobrým průvodcem při hubnutí. Nejnižší cena na českém trhu v roce 2024 je 2 990 Kč za balení, které obsahuje tři pera. Toto balení vydrží pacientovi na 18 dní při plné dávce 3 mg/den. Pokud pacient cítí účinek již při dávce nižší, titrační schéma se adekvátně účinku prodlužuje, a pak je cena příznivější. Zatím ani na tuto léčbu pojišťovna nepřispívá a lék je vázán na recept bez omezení preskripce.

Semaglutid

Na jaře 2018 přišel na český trh semaglutid 1 mg, určený k terapii diabetes mellitus 2. typu (DM2T). Preparát se podává injekčně 1× týdně. Počáteční dávka je 0,25 mg a po 4 týdnech se dávka zvyšuje na 0,5 mg, resp. na 1 mg 1× týdně.

Klinické studie pro použití semaglutidu v léčbě obezity (studie STEP 1–5) přinesly ohromující výsledky (Kushner et al., 2020; Singh et al., 2022). Docílená redukce oproti placebu byla 14,9 % vs. 2,9 %. Navíc došlo k signifikantnímu zlepšení kardiometabolických rizik. Použitá dávka semaglutidu byla 1,0 a 2,4 mg při aplikaci 1× týdně s.c. Obdobný pokles byl potvrzen i ve studii Wilding et al. (2021) (graf 4). Po semaglutidu došlo k redukci tělesné hmotnosti o 14,9 %, při aplikaci placeba to bylo 2,4 %. Semaglutid působil účinněji než liraglutid, uplatnil se příznivě i po bariatrických výkonech jako prevence relapsu hmotnostního vzestupu (Murvelashvili et al., 2023). Semaglutid byl zkoušen i u pacientů od 12 let s obezitou (Weghuber et al., 2022), kdy na dávce 2,4 mg 1× týdně zhubli tito pacienti o 16,1 % vs. 0,6 % na placebu.

Nežádoucí účinky jsou obdobné jako u liraglutidu, jsou mírného charakteru a v průběhu prvních týdnu podávání většinou ustupují.

Na český trh by měl přijít semaglutid určený k léčbě obezity i u nediabetické populace v horizontu 1 roku. Do tohoto léku jsou vkládány velké naděje nejen proto, že se jeví významně účinnější než liraglutid, ale i proto, že bude aplikován pouze 1× týdně, což jistě zvýší complianci. Semaglutid podávaný v tabletách 1× denně je k dispozici v USA od října 2019, zatím pouze pro diabetiky a za velmi vysokou cenu. I tato tabletová forma má již provedeny studie u nediabetiků s obezitou s velmi dobrými výsledky (Knop et al., 2023).

Tizepatid

Tirzepatid je první ze zástupců léků na DM2T a obezitu, kdy se bude využívat kombinací agonistů receptorů více hormonů gastrointestinálního traktu. Očekává se větší účinnost a vyšší bezpečnost použití. Tirzepatid je kombinace analogu GLP-1 s analogem GIP (inzulinotropní peptid závislý na glukóze). Tirzepatid opět působí efektem snížení chuti k jídlu a navození brzké sytosti. U pacientů s obezitou probíhají studie SURMOUNT. V první z nich (Jastreboff et al., 2022) byl podáván tirzepatid podkožní injekcí 1× týdně v dávce 5 mg, 10 mg a 15 mg, čemuž odpovídala redukce tělesné hmotnosti o –15 %, –19,5 % a –20,9 % (graf 5). Tyto výsledky se již vyrovnají úbytku hmotnosti po některých bariatrických výkonech. Dále došlo ke zlepšení kardiometabolických rizik a nežádoucí účinky byly mírnější a s raritnějším výskytem než při monoterapii analogy GLP-1.

Jedná se tedy o velmi nadějný lék, který očekáváme pro léčbu obezity v ČR opět v horizontu 1 roku.

Orlistat

V současné době je orlistat jediné antiobezitikum na našem trhu, které nemá centrální účinky. Jde o inhibitor střevní lipázy, tuků se tedy vstřebává přibližně o 30 % méně. Hmotnostní úbytek můžeme očekávat okolo 5 kg po roce léčby. Výsledky v redukci nadváhy sice nejsou tak impozantní jako u centrálně působících antiobezitik, nicméně jde o lék s minimem nežádoucích účinků a pochopitelně zcela bez centrálních nežádoucích účinků. Nestrávený tuk odchází stolicí, která může být při porušování diety až olejovitého charakteru. Často tedy orlistat působí „edukativně“. Jeho snášenlivost je ale individuální a mastná průjmovitá stolice a plynatost se může objevit i při přísně nízkotučné dietě.

Na trhu je již 20 let a za tu dobu si našel své příznivce, pacienti se čas od času k orlistatu vrací, aby snižovali svou hmotnost. Orlistat se může podávat dlouhodobě. U pacientů užívajících levothyroxin je třeba obezřetnosti, protože užívání otlistatu může snížit účinek tohoto léku.

Orlistat pozitivně ovlivňuje i lipidové spektrum, zvyšuje citlivost k inzulinu, vede k poklesu glykovaného hemoglobinu a snižuje incidenci diabetu 2. typu u obézních.

Antidepresiva

I když pro použití antidepresiv v léčbě obezity chybí solidní data, můžeme z podstaty působení těchto léků usuzovat, že by mohly mít pozitivní vliv na snížení příjmu potravy.

Antidepresiva snižují hlad a zvyšují pocit nasycení prostřednictvím neuropřenašečů, mění hladiny serotoninu, noradrenalinu a dopaminu a působí v hypotalamu podobné změny jako centrální antiobezitika. SSRI nasazené subdepresivním či depresivním pacientům vedou kromě modulace nálady i k brzké sytosti, pacienti zmenšují porce, nedojídají. V tomto smyslu jsme se naučili v obezitologii používat SSRI, zejména fluoxetin. Ze své dlouholeté obezitologické praxe mohu říct, že pokud je preparát nasazen správně vybranému pacientovi, velmi z něj profituje jak po stránce pozitivnějšího ladění, tak po stránce podpory redukce hmotnosti (okolo 5 kg při zahájení léčby). Z pohledu opačného je jistě pro pacienty dobrá zpráva, že pokud jejich psychický stav vyžaduje nasazení antidepresiv, můžeme v dnešní době bez obav vybrat účinná a moderní antidepresiva, která nebudou mít negativní vliv na hmotnost.

Elsinorské prášky

I když se zdá, že tento lék by vzhledem k nabídce nových antiobezitik již neměl mít na trhu své místo pro vysoký výskyt nežádoucích účinků, musíme říct, že se stále do ambulance vrací pacienti, kteří jej vyžadují, cítí efekt a léky snáší dobře.

Elsinorské prášky jsou magistraliter připravená kombinace efedrinu s kofeinem. Princip účinku je zvýšení energetického výdeje. Pro svůj nabuzující účinek se nedoporučuje užívat kapsle večer. Kvůli jejich nežádoucím účinkům a možnosti lékové závislosti je jejich užívání omezeno na 3 měsíce.

Fentermin

Jedná se o historicky první látku určenou k léčbě obezity, používal se od roku 1959. Snižuje chuť k jídlu a zvyšuje klidový energetický výdej cestou adrenergní signalizace, vede k uvolňování dopaminu. Vzhledem k vlastnostem podobným amfetaminu se ale řadí k psychotropním látkám, kde hrozí vznik tolerance a závislosti. Objevit se mohou deprese, nervozita, podrážděnost, nespavost, dokonce i psychózy, dále palpitace, hypertenze, zaznamenány byly i případy závažné plicní hypertenze. Z těchto důvodů byl již v řadě zemí stažen z trhu a od letošního roku jej nelze předepsat ani v ČR.

Závěr

Obezita je závažná chronická nemoc, kterou je třeba léčit doživotně. Základem léčby obezity vždy zůstává zdravý životní styl, dietní opatření a dostatečná fyzická aktivita. Farmakoterapie ovšem významně zvýší šanci na úspěch v redukci tělesné hmotnosti a též zvýší šance na udržitelnost úbytku hmotnosti dlouhodobě. Na trh přišla relativně krátce po sobě dvě velmi kvalitní centrálně působící antiobezitika (naltrexon/bupropion a liraglutid) a další bude brzy následovat (semaglutid a tirzepatid). Překážkou se může jevit cena těchto nových preparátů, avšak jednak jsou vyvíjeny jisté snahy o alespoň částečnou úhradu z veřejného zdravotního systému pojištění a dále klinická praxe ukazuje, že pokud si pacient sám ověří účinnost a dobrou snášenlivost léku, nebude doplatek překážkou trvalého užívání léku. Hmotnostní redukce docílená s těmito léky, zvláště s tirzepatidem, je srovnatelná s tou, kterou pozorujeme po méně invazivních bariatrických výkonech, a je provázena významným zlepšením kardiometabolických rizik a příznivým bezpečnostním profilem. Jedná se o látky nesmírně účinné, které svým efektem můžeme srovnávat dokonce s bariatrickou chirurgií.

Literatura

1. GREIG S. L., KEATING G. M. Naltrexone ER/Bupropion ER: a review in obesity management. Drugs 2015; 75(11): 1269–1280. doi: 10.1007/s40265-015-0427-5.
2. HALSETH A., SHAN K., WALSH B. et al. Method-of-use study of naltrexone sustained release (SR)/bupropion SR on body weight in individuals with obesity. Obesity (Silver Spring) 2017; 25(2): 338–345. doi: 10.1002/oby.21726.
3. JASTREBOFF A. M., ARONNE L. J., AHMAD N. N. et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 2022; 387(3): 205–216. doi: 10.1056/NEJMoa2206038.
4. KNOP F. K., ARODA V. R., DE VALE R. D. et al. Oral semaglutide 50 mg taken once per day in adults with overweight or obesity (OASIS 1): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023; 402(10403): 705–719. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01185-6.
5. KUSHNER R. F., CALANNA S., DAVIES M. et al. Semaglutide 2.4 mg for the treatment of obesity: Key elements of the STEP trials 1 to 5. Obesity (Silver Spring) 2020; 28(6): 1050–1061.
6. MURVELASHVILI N., XIE L., SCHELLINGER J. N. et al. Effectiveness of semaglutide versus liraglutide for treating post-metabolic and bariatric surgery weight recurrence. Obesity (Silver Spring) 2023; 31(5): 1280–1289. doi: 10.1002/oby.23736.
7. PIGEYRE M., YAZDI F. T., KAUR Y. et al. Recent progress in genetics, epigenetics and metagenomics unveils the pathophysiology of human obesity. Clin Sci (Lond) 2016; 130(12): 943–986. doi: 10.1042/CS20160136.
8. PI-SUNYER X., ASTRUM A., FUJIOKA K. et al. A randomized, controlled trial of 3.0 mg of Liraglutide in weight management. N Engl J Med 2015; 373: 11–22. doi: 10.1056/NEJMoa1411892.
9. SHAN K., HALSETH A., APOVIAN C. An integrated analysis of weight loos with combination prolonged-relase naltrexone/bupropion therapy by BMI classification. Poster presented at: 18th International Conference on Obesity, 23–24 May 2016, London, Great Britain.
10. SINGH G., KRAUTHAMER M., BJALME-EVANS M. Wegovy (semaglutide): a new weight loss drug for chronic weight management. J Investing Med 2022; 70(1): 5–13. doi: 10.1136/jim-2021-001952.
11. SINGH R. K., KUMAR P., MAHALINGAM K. Molecular genetics of human obesity: a comprehensive review. C R Biol 2017; 340(2): 87–108. doi: 10.1016/ j.crvi.2016.11.007.
12. SUMITHRAN P., PRENDERGAST L. A., DELBRIDGE E. et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med 2011; 365(17): 1597–1604. doi: 10.1056/NEJMoa1105816.
13. WEGHUBER D., BARRETT T., BARRIENTOS-PÉREZ M. et al. Once-weekly semaglutide in adolescents with obesity. N Engl J Med 2022; 387(24): 2245–2257. doi: 10.1056/NEJMoa2208601.

---

MUDr. Dita Pichlerová, Ph.D.
Centrum léčby obezity, Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

 

• tisk
• předplatit si