Prevencia syndrómu frailty u seniorov

Súhrn: Krehkosť je najproblematickejším prejavom starnutia populácie, má vysokú predikčnú schopnosť pre zdravotné postihnutie u starších ľudí. Syndróm frailty si žiada multimodálny preventívno-intervenčný prístup, depistáž aj aktívnu dispenzarizáciu frail-pacientov. Mnohé štúdie spájajú pozitívne účinky pravidelného cvičenia so zníženým rizikom pádu, zlepšenou rovnováhou, pohyblivosťou, svalovou silou a znížením markerov krehkosti. Dôležitá je adekvátna nutrícia, kognitívna stimulácia a efektívny denný režim.

Kľúčové slová: krehkosť, senior, cvičenie, nutrícia, kognitívna stimulácia

Prevention of frailty syndrome in seniors

Summary: Frailty is the most problematic manifestation of population aging, it has a high predictive ability for disability in elerly people. The frailty syndrome requires a multimodal preventive-intervention approach, screening and active dispensary of frail patients. Many studies have linked the positive effects of regular exercise to a reduced risk of falls, improved balance, mobility, muscle strength and reduced markers of frailty. Adequate nutrition, cognitive stimulation and an effective daily regimen are important.

Keywords: frailty, senior, exercise, nutrition, cognitive stimulation

 

Krehkosť u seniorov

Frailty syndróm môžeme chápať ako vekovo podmienený pokles potenciálu zdravia (zdatnosti, odolnosti a adaptability organizmu) s kumuláciou funkčne závažných deficitov a zmeny zvlášť mentálnych (apatia), pohybových (hypomobilita, instabilita, sarkopénia) a nutričných (anorexia, chudnutie). Všeobecne je krehkosť vnímaná ako kontinuum zdravotného a funkčného stavu, ktorý je opakom vitality (Kalvach et al., 2008). Bodáková (2011) termínom „frailty“ označuje stav zraniteľnosti a krehkosti, ktorý zvyšuje riziko negatívneho ovplyvnenia prognózy starnúceho pacienta. Koncept geriatrickej krehkosti je výrazom snahy o spresnenie pojmu „chátrania“ (wasting away) starého človeka, ktoré svojou rýchlosťou prekonáva očakávaný rozsah involučných zmien, vnímaných ako fyziologická staroba.

Krehkosť je najproblematickejším prejavom starnutia populácie. V súčasnosti je uznávaným medicínskym syndrómom, ktorý poskytuje biologický rámec na pochopenie zraniteľností vyplývajúcich zo starnutia a akumulácie chronických porúch. Koncepčný rámec pre vzťahy medzi starnutím, chorobou, náchylnosťou, postihnutím a závislosťou umožňuje rozpoznanie a manažment starších ľudí ohrozených zdravotným postihnutím. Má vysokú predikčnú schopnosť pre zdravotné postihnutie u starších ľudí a je schopný predpovedať ďalšie nežia-duce výsledky v tých istých populáciách nezávisle od chronických ochorení. Tieto charakteristiky, vzhľadom na vysokú prevalenciu krehkosti u starších ľudí a jej potenciálnu reverzibilitu robia z krehkosti dôležitý klinický cieľ na zníženie miery invalidity u starších dospelých a stávajú sa potenciálne účinným nástrojom v každodennej klinickej praxi (Hoozová, 2014).

Diagnostika frailty

Termínom „frailty“ označujeme stav zraniteľnosti a krehkosti, ktorý zvyšuje riziko negatívneho ovplyvnenia prognózy starnúceho klienta. Geriatrická krehkosť sa môže prejaviť v rôznych oblastiach a podobách, ťažiskom však ostáva funkčná výkonnosť. Základnou charakteristikou je prítomnosť aspoň troch z piatich hlavných diagnostických kritérií:

• chudnutie, nechcený úbytok na telesnej hmotnosti (aspoň 4,5 kg za rok);
• subjektívne vnímaná únava, vyčerpanosť;
• pomalá chôdza;
• svalová slabosť, nízka hodnota sily stlačenia ruky (handgrip);
• nízka pohybová aktivita (Hudáková et al., 2016).

Prítomnosť jedného alebo dvoch diagnostických kritérií sa považuje za stav tzv. pred krehkosti (prefrail). Tento stav je dôležité detekovať hneď v rannom štádiu z ohľadom na možnosť včasnej prevencie a následnej terapie. Cieľom je predísť vzniku plne rozvinutej krehkosti a následnej odkázanosti na okolie (Clegg et al., 2013).

Polymorbidita patrí k etiologickým zložkám krehkosti a disabilita je jej následkom. Ukazovatele krehkosti (zraniteľnosti) môžu byť totožné s prejavmi niektorých závažných chorôb (chronické infekcie, onkologické ochorenia, srdcové zlyhanie, Parkinsonova choroba, polymyalgia rheumatica a iné). Vzhľadom na túto skutočnosť je nevyhnutné adekvátne vyšetrenie na vylúčenie týchto chorôb. Uvedené ochorenia sú však aj etiologickým činiteľom pre vznik krehkosti. Na jednoduchú a flexibilnú identifikáciu krehkosti u pacienta nám pomáhajú ukazovatele seniorskej krehkosti (Hudáková et al., 2016).

Liečba syndrómu frailty

Dôležitým zásahom v liečbe geriatrickej krehkosti je odstránenie vyvolávajúcich a pridružených ochorení. Je nutné brať do úvahy zmeny, ktoré ovplyvňujú farmakoterapiu, zmeny psychiky a zmeny sociálnej situácie. Najefektívnejším zásahom, upriameným na liečbu samotnej krehkosti je cvičenie, predovšetkým posilňovanie s viditeľným anabolickým účinkom. Primerané sú krátkotrvajúce izometrické cvičenia nezaťažujúce kardiovaskulárny systém, ktoré môžu vykonávať aj pacienti so závažným postihnutím obehového systému a inými ťažkými ochoreniami. Vhodná je tiež podporná výživa, ktorá je efektívna, iba ak sa aplikuje spolu s cvičením (Hegyi et al., 2015). Kauzálna liečba neexistuje, k dispozícii máme komplexné intervencie s ovplyvnením etiologických, patogenetických a funkčne významných biologických i nebiologických faktorov. Cieľom intervencií je kompenzovanie deficitov, zmierňovanie sociálnych a klinických účinkov, tiež úprava liečebných a ošetrovateľských režimov, ktoré vedú k zlepšeniu prognózy a skvalitneniu života. Intervencie sú postupné a zamerané na rozuzlenie deterioračnej špirály frailty syndrómu. Ruiz et al. (2012) uvádzajú nasledujúce opatrenia:

a) aktívne vyhľadávanie zraniteľných seniorov prostredníctvom dôsledného komplexného geriatrického hodnotenia;
b) najprimeranejší nemocničný režim, eliminovať tzv. hluché hodiny počas dňa s pospávaním pacientov a koordinácia komunitných služieb u identifikovaných jedincov;
c) úprava nutričného stavu s odstránením anorexie a správna medikamentózna liečba;
d) psychoterapeutická podpora s eventuálnou antidepresívnou liečbou u zreteľne apatických pacientov;
e) dlhodobá fyzioterapia zameraná na zlepšenie pohybových stereotypov;
f) využívanie kompenzačných pomôcok a iných sebestačnosť zlepšujúcich opatrení;
g) ochrana proti prejavom ageizmu a v osobitých prípadoch užitie peptidov alebo produktov rastového hormónu (IGF-1), ktoré stimulujú chuť do jedla a zlepšujú svalovú silu.

Neodmysliteľnou časťou liečby geriatrickej krehkosti je spätná väzba overovania terapeutických postupov podľa subjektívneho hodnotenia geriatrického pacienta, objektívnych vyšetrení sebestačnosti, aktivity a dĺžky pacientovej adherencie. Ak sa účinok liečebných postupov nedostaví, nastáva neznesiteľný diskomfort a non-compliance pacienta. V takomto prípade je nutné zmeniť liečebnú stratégiu, dokonca odstúpiť od liečby a prejsť k paliatívnemu režimu, ktorý absorbuje prirodzenú progresiu geriatrickej deteriorácie (Kalvach et al., 2008).

Prevencia syndrómu frailty

Bodáková (2011) udáva, že syndróm frailty si žiada multimodálny preventívno-intervenčný prístup, depistáž ako aj aktívnu dispenzarizáciu frail-pacientov. Vyžaduje si tiež individuálny „case management“, riešenie involučnej depresie vrátane antidepresív, ovplyvnenie apatie, únavy, udržanie cirkadiálneho rytmu, účinné pravidelné užívanie antihypertenzív, nootropných látok a bezpečné riešenie bolesti.

Hoozová (2014) pokladá za najefektívnejšiu prevenciu geriatrickej krehkosti udržiavanie fyzickej aktivity, kvalitnú stravu, redukovanie kognitívnych či senzorických deficitov, ustálenie chronického ochorenia u krehkých jedincov (napr. diabetes mellitus, depresia, arteriálna hypertenzia), ako aj motiváciu seniora, zhodnotenie cieľa a postupov pri zmene zdravotného stavu. Významnú úlohu zohráva aj očkovanie a kladenie dôrazu na skorú rehabilitáciu v období rekonvalescencie po záťažovej situácii, taktiež odporúča skríningovo vyšetriť všetkých seniorov > 70 rokov, seniorov s chronickým ochorením a viditeľným poklesom hmotnosti (> 5 % za posledný polrok). Na vyjadrenie podozrenia výskytu krehkosti a rizika vzniku krehkosti slúži komplexné geriatrické vyšetrenie. Krehkosť možno následne potvrdiť vypočítaním indexu krehkosti, avšak táto možnosť je pre každodennú diagnostiku príliš komplikovaná.

Medzi ďalšie príčiny krehkosti patria: znížený príjem potravy, sociálne faktory, anorexia, sarkopénia, zhoršenie exekutívnych funkcií, dlhotrvajúca bolesť, polymorbidita, srdcové zlyhanie, diabetes mellitus, chronická obštrukčná choroba pľúc, anémia, zápalové choroby, choroby endokrinného systému, psychiatrické choroby, hypoprotektívny syndróm, poúrazové stavy. Németh et al. (2011) uvádzajú dočasné a dlhodobé markery seniorskej krehkosti. Medzi dočasné markery seniorskej krehkosti patria: strata životného partnera, iná závažná zmena sociálnej situácie, živelné pohromy, akútne ochorenie alebo úraz, syndróm týrania a zanedbávania. Medzi dlhodobé markery seniorskej krehkosti patria: vysoký vek nad 85 rokov, dlhodobo zlý funkčný stav oscilujúci blízko hranice sebestačnosti, mimoriadne náročné bytové podmienky, chronické progredujúce ochorenie, náhly vznik dizability, dekompenzácie zdravotného stavu, pohybová inaktivita, sociálna izolácia, depresia ťažkého stupňa, výrazná závislosť na okolí. V mnohých štúdiách syndróm frailty evokuje synonymum disability a komorbidity, charakterizuje ho pokles fyzického stavu, strata fyziologických rezerv v dôsledku čoho vzniká neschopnosť zachovania homeostázy.

Medzi prejavy krehkosti zaraďujeme únavu, chudnutie, svalovú slabosť, narastajúce funkčné deficity, hypomobilitu, instabilitu a pády, malnutríciu a chronickú bolesť. Funkčná deteriorácia môže prejsť k úplnej strate sebestačnosti a mobility s následným vznikom imobilizačného syndrómu. V tejto terminálnej fáze označovanej ako syndróm terminálnej deteriorácie je prítomná imobilita alebo imobilizačný syndróm, inkontinencia, delirantné stavy, apatia, ireverzibilné zhoršovanie nutričného stavu, sklon k dehydratácii, hyponatrémii, hypoproteinémii a iným poruchám vnútorného prostredia (Hudáková et al., 2016).

Fyzická aktivita pri frailty

Prevencia uvedeného syndrómu spočíva v liečbe porúch, ktoré sa zúčastňujú na jeho vzniku. Veľmi dôležitou je pohybová aktivita. Odporúča sa aspoň 20 min cvičenia denne, ktoré je spojené s dosiahnutím 50–75 % max. pulzovej frekvencie pre daný vek (max. pulzová frekvencia = 200 – vek). Dôležité je izometrické cvičenie (8–15 opakovaní najmenej 2× týždenne). Pre udržanie pohyblivosti sa odporúča najmenej 15 min strečingu pre každú -svalovú skupinu denne (Hegyi et al., 2015).

Sarkopénia ako progresívna a generalizovaná strata hmoty, sily a funkcie kostrového svalstva sa v súčasnosti považuje za kľúčový komponent syndrómu krehkosti. Jedným z tradičnejších zameraní intervencií založených na cvičení u starších ľudí bolo zlepšenie svalovej sily pomocou cvičebných programov založených na odpore, čím sa redukuje rozvoj sarkopénie, a tým aj oddialenie nástupu krehkosti (de Labra et al., 2015).

Cvičenie a kognitívne funkcie

Uvedomenie si psychosociálnych a kognitívnych aspektov krehkosti je dôležité na úplné pochopenie toho, ako sa syndróm vyvíja a postupuje. V poslednom období došlo k významnému pokroku v tom, ako môže fyzické cvičenie prospieť kognitívnym funkciám vo vyššom veku. Predpokladá sa, že aeróbne cvičenie zlepšuje kogníciu prostredníctvom zvýšeného prietoku krvi mozgom, čím zvyšuje okysličenie a poskytuje energiu pre neurogénnu a metabolickú aktivitu (Smith et al., 2017). Okrem toho pribúdajú dôkazy o tom, že aeróbne cvičenie spôsobuje zmeny v štruktúre a objeme hipokampu, čo vedie k lepšej tvorbe nových spomienok, ako aj k lepšej priestorovej orientácii (Kleemeyer et al., 2016).

V súčasnosti sa intenzita aeróbneho cvičenia a zložitosť úloh motorického tréningu spája s globálnou neuroplasticitou, čím sa zvyšuje celková kognitívna funkcia (Netz, 2019). Ďalšie výhody, ktoré rytmické cvičenia poskytujú nad rámec iných cvičení (založených na rovno-váhe) možno vysvetliť zlepšením kognitívnych funkcií na rozdiel od svalovej alebo kostnej sily (Zou et al., 2019). Okrem fyzických výhod sa ukázalo, že pravidelné cvičenie je prospešné aj pri liečbe depresie u starších dospelých. Počas cvičenia sa z hypofýzy uvoľňujú endogénne opioidné neuropeptidy alebo endorfíny, ktoré blokujú neurotransmitery, podieľa-júce sa na prenose bolesti a vytvárajú euforický efekt. Pravidelné cvičenie môže tiež zvýšiť sebadôveru, sebaúctu a posilniť pozitívne správanie aj fyzické zmeny. U starších dospelých sa ukázalo, že pravidelné skupinové cvičenie zvyšuje pocity sociálneho prepojenia v rámci komunity a vzájomná sociálna podpora môže prispieť k udržaniu fyzickej aktivity z dlhodobého hľadiska (Komatsu et al., 2017). Intervencie, založené na využívaní cvičenia môžu byť prospešné pre zníženie sociálnej aj psychickej deprivácie. Stimulácia k pravidelnému cvičeniu môže podporiť zdravé starnutie, znížiť dlhodobé zdravotné následky krehkosti, čím sa zníži jej vplyv na systémy zdravotnej starostlivosti. Mnohé štúdie spájajú pozitívne účinky pravidelného cvičenia so zníženým rizikom pádu, zlepšenou rovnováhou, pohyblivosťou, svalovou silou a znížením markerov krehkosti. Zatiaľ čo súčasné dôkazy naznačujú, že cvičenie u starších ľudí by malo byť kombináciou aeróbneho cvičenia a cvičenia, založeného na odpore, je potrebné dosiahnuť všeobecný konsenzus, týkajúci sa najefektívnejšieho cvičebného programu pre jednotlivca s krehkosťou (de Labra et al., 2015).

Výživa a prevencia krehkosti

Úloha výživy v prevencii a progresii syndrómu krehkosti je čoraz lepšie chápaná, pričom sa zistilo, že niektoré makro- a mikroživiny priamo prispievajú k krehkosti alebo s ňou interagujú. Veľká pozornosť sa venuje účinku proteínu na organizmus v súvislosti s prevenciou krehkosti kvôli jeho dôležitej úlohe vo svalovom metabolizme. Príjem bielkovín je hlavným dôvodom svalovému anabolizmu u starších osôb v prevencii sarkopénie (de Labra et al., 2015). Sarkopénia a z nej vyplývajúce zhoršené fyzické fungovanie je kľúčovým faktorom pre vznik syndrómu frailty v dôsledku jej interakcie s niekoľkými všeobecne akceptovanými kritériami krehkosti ako: znížená svalová sila, slabý fyzický výkon a znížená fyzická aktivita (Clegg et al., 2013). Zvýšenie obsahu bielkovín u starších ľudí môže potenciálne viesť k nadmernej metabolickej záťaži pre obličky v dôsledku zvýšeného katabolizmu bielkovín. Suplementácia bielkovín u starších ľudí môže znížiť chuť do jedla a navodiť skorú sýtosť, pričom sa zníži príjem ďalších dôležitých zložiek potravy a podporí sa strata hmotnosti, súvisiaca s vekom (Bauer et al., 2013).

Navrhované súvislosti medzi stavom vitamínu D, svalovou hmotou a silou viedli k významnej výskumnej činnosti v oblasti sarkopénie a krehkosti a v porovnaní s inými aspektami výživy je dôkazová základňa pre vitamín D a krehkosť viac preukázaná. Najnovšia metaanalýza prierezových údajov zahŕňala 12 štúdií a potvrdila, že v porovnaní s nechránenými skupinami bol stav vitamínu D nižší u krehkých účastníkov (Marcos-Pérez et al., 2020). Existuje menej longitudinálnych štúdií o stave vitamínu D a krehkosti, ale systematické prehľady týchto údajov sú dostatočne konzistentné a potvrdzujú súvislosť medzi nižším stavom nutrície a väčším rizikom výskytu krehkosti (Zhou et al., 2016).

Znížená suplementácia vitamínu D v staršej populácií je frekventovaná. Existuje málo intervenčných štúdií, ktoré by potvrdili, že suplementácia vitamínom D je účinná v prevencii alebo liečbe krehkosti. Dôležité je, že prvá prospektívna kohortová štúdia na vyhodnotenie účinkov suplementácie vitamínu D, ktorú uviedol Bolzetta et al. (2018) nepotvrdila dôkazy o ochranných účinkoch tohto vitamínu v prevencii frailty.

Záver

Intervencie na zvládnutie syndrómu krehkosti v inštitucionálnej starostlivosti sú orientované najmä na akútne zdravotné problémy ako: pády, delírium a imobilita. Identifikácia krehkosti v primárnej starostlivosti by sa mohla zlepšiť dostupnosťou ľahko identifikovateľných markerov krehkosti, preto je vhodné realizovať komplexné geriatrické hodnotenie pre identifikáciu symptómov krehkosti.

Viaczložkové cvičenie je najúčinnejšou metódou na oddialenie nástupu krehkosti. Ukázalo sa, že odporový tréning znižuje mortalitu a zlepšuje funkčný výkon vrátane držania tela, rovnováhy a vytrvalosti. Okrem toho v niekoľkých štúdiách, v ktorých bola rýchlosť chôdze použitá ako primárne výstupné kritérium bolo zistené, že odporový tréning s vysokou intenzitou zlepšuje rýchlosť chôdze, teda znižuje riziko pádov, ako aj morbiditu a mortalitu (Papa et al., 2017).

Literatúra

1. BAUER J., BIOLO G., CEDERHOLM T. et al. Evidence- -based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc 2013; 14(8): 542–559. doi: 10.1016/j.jamda.2013. 05.021.
2. BODÁKOVÁ D. Frailty syndróm – charakteristika. Paliat Med Liec Boles 2011; 4(2): 52–54.
3. BOLLWEIN J., DIEKMANN R., KAISER M. J. et al. Distribution but not amount of protein intake is associated with frailty: a cross-sectional investigation in the region of Nürnberg. Nutr J 2013; 12: 95–109. doi: 10.1186/1475-2891-12-109.
4. BOLZETTA F., STUBBS B., NOALE M. et al. Low-dose vitamin D supplementation and incident frailty in older people: an eight year longitudinal study. Exp Gerontol 2018; 101: 1–6. doi: 10.1016/j.exger.2017.11.007.
5. CLEGG A., YOUNG J., ILIFFE S. et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: 752–762. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9.
6. DE LABRA C., GUIMARAES-PINHEIRO C., MASADA A. et al. Effects of physical exercise interventions in frail older adults: a systematic review of randomized controlled trials. BMC Geriatr 2015; 15: 142–154. doi: 10.1186/s12877-015-0155-4.
7. HEGYI L., KRAJČÍK Š. Geriatria pre praktického lekára. 3. vyd. Bratislava: Herba 2015. ISBN 978-80- -89631-31-5.
8. HOOZOVÁ J. Krehkosť (frailty): spoločná téma geriatra a paliatológa. Onkológia 2014; 9(6): 349–354.
9. HUDÁKOVÁ A., NOVOTNÁ Z., NEMÉTH F. et al. Geriatrické syndrómy ako prediktory ošetrovateľstva v geriatrii. Prešov: Prešovská univerzita v Prešove 2016. ISBN 978-80-555-1749-0.
10. KALVACH Z., HOLMEROVÁ I. Geriatrická křehkost – významný klinický fenomén. Med Pro Praxi 2008; 5(2): 66–69.
11. KLEEMYER M. M., KÜHN S., PRINDLE J. et al. Changes in fitness are associated with changes in hippocampal microstructure and hippocampal volume among older adults. Neuroimage 2016; 131: 155–161. doi: 10.1016/j.neuroimage.2015.11.026.
12. KOMATSU H., YAGASAKI K., SAITO Y. et al. Regular group exercise contributes to balanced health in older adults in Japan: a qualitative study. BMC Geriatr 2017; 17(1): 178–190. doi: 10.1186/s12877-017-0584-3.
13. MARCOS-PÉREZ D., SÁNCHEZ-FLORES M., PROIETTI S. et al. Low vitamin D levels and frailty status in older adults: a systematic review and meta-analysis. Nutrients 2020; 12(8): 228–236. doi: 10.3390/nu12082286.
14. NÉMETH F., DERŇÁROVÁ Ľ., HUDÁKOVÁ A. Komplexné geriatrické hodnotenie a ošetrovanie seniorov. Prešov: Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov 2011. ISBN 978-80-555-0381-3.
15. NETZ Y. Is there a preferred mode of exercise for cognition enhancement in older age? A narrative review. Front Med 2019; 6: 45–57. doi: 10.3389/fmed.2019.00057.
16. PAPA E. V., DONG X., HASSAN M. Resistance training for activity limitations in older adults with skeletal muscle function deficits: a systematic review. Clin Interv Aging 2017; 12: 955–961. doi: 10.2147/CIA.S104674.
17. RUIZ M., CEFALU C., RESKE T. Frailty syndrome in geriatric medicine. Am J Med Sci 2012; 344(5): 395–398. doi: 10.1097/MAJ.0b013e318256c6aa.
18. SMITH K. J., AINSLIE P. N. Regulation of cerebral blood flow and metabolism during exercise. Exp Physiol 2017; 102(11): 1356–1371. doi: 10.1113/EP086249.
19. ZHOU J., HUANG P., LIU P. et al. Association of vitamin D deficiency and frailty: a systematic review and meta-analysis. Maturitas 2016; 94: 70–76. doi: 10.1016/j.maturitas.2016.09.003.
20. ZOU L., LOPRINZI P. D., YEUNG A. S. et al. The beneficial effects of mind-body exercises for people with mild cognitive impairment: a systematic review with meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2019; 100(8): 1556–1573. doi: 10.1016/j.apmr.2019.03.009.

 

---

PhDr. Anna Hudáková, PhD., MBA
PhDr. Dagmar Magurová, PhD., MPH

Fakulta zdravotníckych odborov, Prešovská univerzita v Prešove Slovenská republika

 

• tisk
• předplatit si