Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s Crohnovou chorobou

Súhrn: Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) je chronické nešpecifické zápalové ochorenie tráviacej trubice v celej jej dĺžke, vznikajúce z neznámych príčin. Ochorenie je celoživotné a striedajú sa pri ňom fázy remisií a relapsov. Svojimi pestrými symptómami, zdĺhavým priebehom a rozvíjajúcimi sa komplikáciami patrí k náročným ochoreniam, a to nielen na diagnostiku ochorenia, ale aj na medicínsku, ošetrovateľskú a následnú starostlivosť v domácom prostredí. Cieľom článku je charakterizovať a popísať CD s možnými príčinami jej vzniku a príznaky spolu s možnými komplikáciami. Venovali sme sa aj diagnostickým metódam a najnovším poznatkom v terapii tohto ochorenia. Medzi najdôležitejšie problémy sme zaradili starostlivosť o vyprázdňovanie, výživu a príjem tekutín, manažment bolesti, edukáciu, prípravu pacienta na zmenu životného štýlu a vhodnú psychologickú pomoc.

Kľúčové slová: zápalové ochorenia gastrointestinálneho traktu, Crohnova choroba, hnačka, biologická liečba, starostlivosť o výživu

The nursing care of patient with Crohn’s disease

Summary: Crohn’s disease (CD) is a chronic nonspecific inflammatory disease of the digestive tract along the whole of its length resulting from unknown causes. The disease is lifelong with changing phases of remissions and relapses. Due to its various symptoms as well as lengthy and developing complications, it belongs to difficult diseases, not only in the means of its diagnosing, but also for medical and nursing care and for aftercare at home. The aim of this work was to characterize and describe CD with potential underlying causes and symptoms with possible complications. We were also interested in diagnostic methods and the latest findings in the treatment of this disease. The most important problems included the care of emptying, nutrition and fluid intake, pain management, education, preparation of the patient to the changes in his/her lifestyle and appropriate psychological support.

Key words: inflammatory diseases of the gastrointestinal tract, Crohn’s disease, diarrhoea, biological therapy, nutrition care

 

Crohnova choroba

Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) je jedným z dvoch ochorení, ktoré sa radia k idiopatickým zápalovým ochoreniam tráviaceho traktu. Idiopatický v názve informuje o tom, že príčina, prečo choroba vzniká, zostáva zatiaľ neznáma. Skupinu tohto typu ochorenia dopľňa ulcerózna kolitída. Obe ochorenia majú mnoho spoločných znakov, odlišujú sa podľa toho, akú časť čreva poškodzujú a do akej hĺbky črevnej steny zasahujú.

CD bola prvýkrát popísaná lekármi Crohnom, Ginzburom a Oppenheimerom, pričom meno dostala podľa Burilla Bernarda Crohna. K popísaniu choroby mu pomohol prípad 17-ročného chlapca, ktorý bol do nemocnice prijatý v ťažkom stave s podozrením na črevnú tuberkulózu. Crohn sa s prípadom zoznámil, chorobu popísal a svoje zistenia publikoval. Prvé zmienky o chorobe sa však vyskytli už 200 rokov skôr, a to v roku 1769 v Taliansku, neskôr v Škótsku a Poľsku. Podľa Červenkovej (2009) je CD chronické zápalové ochorenie tráviacej trubice, ktoré postihuje akúkoľvek jej časť. Obšírnejšiu definíciu podávajú Božiková et al. (2008), ktorí ju charakterizujú ako „granulomatózny, transmurálny zápal, postihujúci segmentálne alebo plurisegmentálne ktorúkoľvek časť tráviacej trubice.

Ďalšími autormi, ktorí sa venujú CD sú Koscura et al. (2006), pričom hovoria o chorobe ako o devastujúcom zápalovom ochorení celej tráviacej trubice, ktoré opakovane recidivuje. Má segmentálny charakter (postihnuté úseky sa striedajú so zdravými) a najčastejšie postihuje terminálne ileum.

Z uvedených definícií vyplýva, že ochorenie je chronické, má všetky znaky prebiehajúceho zápalu so striedaním období pokoja a nového prepuknutia choroby, pričom devastujúci zápal môže postihnúť ktorúkoľvek časť tráviacej trubice od úst až po konečník, ale napadnutie úst a pažeráka je veľmi vzácne.

Najčastejšie miesto postihnutia je v tenkom čreve (40 %), colon (30 %), ileokolonická časť (30 %), ústna dutina (8–9 %), gastroduodenálne postihnutie (0,5–5 %) a ezofagus (< 1 %) (Hyrdel et al., 2005).

Pri CD dochádza k zápalovým zmenám po celej hrúbke črevnej steny od submukózy vyššie, pričom obraz sliznice je pri endoskopickom vyšetrení zmenený s výskytom lézií a vredov troch typov:

1. Prvý typ pri včasnom štádiu charakterizujú drobné defekty so žltou spodinou a erytémom v okolí.
2. Druhý typ sú serpiginózne vredy, tiahnúce sa v dlhej osi čreva veľké niekoľko centimetrov.
3. V pokročilom štádiu nachádzame tretí typ vredov – hlboké, prestupujúce až na serózu a sú častou príčinou mikroperforácií a fistúl (Božiková et al., 2008).

Na Slovensku je výskyt CD približne 7,6 prípadov na 100 000 obyvateľov a prevalencia 84,3 na 100 000 obyvateľov s vyšším výskytom v mestských aglomeráciách (Božiková et al., 2008).

Najčastejším obdobím prvých príznakov je vek 15–30 rokov, preto sa považuje za ochorenie najmä mladých ľudí.

Na vyjadrenie štádia, priebehu, aktivity a lokalizácie boli vypracované klasifikačné schémy v snahe pomôcť výskumníkom zlepšovať liečbu a predvídať prognózu ochorenia. Medzi najznámejšie klasifikačné schémy CD patria nasledovné:

• CDAI (Crohn’s Disease Activity Index);
• Harvey-Bradshaw index;
• endoskopické indexy aktivity;
• CDEIS (Crohn’s Disease Activity Index of Severity);
• SES-CD (Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease);
• Rutgeertsov endoskopický index;
• Montrealská klasifikácia CD.

Za zmienku stojí aj založenie Americkej nadácie pre CD a ulceróznu kolitídu (CCFA – Crohn‘s and Colitis Foundation of America) v roku 1967. Na Slovensku funguje občianske združenie Crohn klub založené v roku 2003, ku ktorého činnosti patrí vydávanie bulletinu, organizácia rekondičných pobytov a šírenia ďalších informácií o tomto ochorení aj prostredníctvom Medzinárodného dňa pacientov s nešpecifickými črevnými zápalmi (NČZ), ktorý je organizovaný v jarných mesiacoch.

Príčiny Crohnovej choroby

Napriek vedeckým pokrokom objavenie príčin idiopatických črevných ochorení nám stále uniká. Podľa Božikovej et al. (2008) v etiológii zohrávajú dôležitú úlohu faktory genetické, vonkajšieho prostredia, mikrobiálne a imunoinflamatórne.

Na genetiku sa v súčasnej dobe obraciame, pretože práve s jej rozvojom sa nám otvorili nové poznatky nielen pri výskume CD. To, že pri tomto ochorení hrá určitú úlohu genetika ukazuje aj minulosť a to vo familiárnom výskyte ochorenia – belosi nežidovského pôvodu s CD majú 1. stupňového príbuzného s CD v 7 %, belosi Židia až v 16,2 % (Beatie et al., 2006).

V etiológii CD zohrávajú výraznú úlohu i faktory vonkajšieho prostredia, životný štýl, vplyv stresu, užívanie látok ako nikotín, u žien prispieva k vzniku užívanie kontraceptív.

Vplyv životného štýlu možno vidieť podľa rozdielneho výskytu ochorenia. V rozvinutých krajinách sa incidencia a prevalencia ochorenia v súčasnosti zastabilizovala, v rozvíjajúcich sa krajinách s pôvodne nízkou incidenciou dochádza k signifikantnému nárastu incidencie a prevalencie (Baumgart et al., 2007).

K rozvoju ochorenia napomáha aj strava s preferenciou mäsa, vajec, mlieka, ale hlavne vysoká spotreba rafinovaného cukru (Šimoňáková, 2004).

K výskytu prispievajú aj faktory mikrobiálne z dôvodu osídlenia tráviaceho traktu mikróbmi. Potvrdený bol úzky vzťah medzi bakteriálnym črevným osídlením a imunitným systémom pri vzniku CD (Božiková et al., 2008).

Nakoniec k faktorom ovplyvňujúcim vznik patrí samozrejme imunita alebo faktory imunoimflamatórne. Za normálnych okolností sa pri strete organizmu so škodlivou látkou aktivuje imunitná odpoveď, čo môže u osôb s genetickou predispozíciou viesť k aktivácii chronických zápalových reakcií proti fyziologickej črevnej flóre.

Keďže príčina ochorenia zostáva aj naďalej nejasná, nie je možné vypracovať akékoľvek stratégie prevencie alebo účinnej obrany proti nemu.

Príznaky a komplikácie Crohnovej choroby

K typickým a všeobecným príznakom patria bolesti brucha, zvýšenie telesnej teploty – subfebrility, hnačky a úbytok hmotnosti. Niektoré z príznakov sa u jednotlivých pacientov vyskytujú častejšie ako ostatné.

Klinické príznaky môžeme rozdeliť podľa toho, ktorú oblasť tráviacej trubice ochorenie zasiahlo:

• CD v ileocekálnej oblasti je najčastejšia forma zasahujúca malú časť ilea a hrubé črevo, k jej príznakom patrí hnačka, kŕčovité bolesti v pravom dolnom podbrušku a strede brucha, výrazný pokles hmotnosti, neskôr rozvinutá malnutrícia, anémia a hmatná rezistencia v pravom hypogastriu (Božiková et al., 2008).
• CD tenkého čreva zasahuje najmä jejunum a orálne ileum, prejavuje sa poruchami pasáže, intermitentnými bolesťami asi 1–2 hod po jedle, nafukovaním a ťažobou. Pridružené je nechutenstvo a malnutrícia, anémia a pokles hmotnosti (Božiková et al., 2008).
• CD hrubého čreva sa vyskytuje u 25–35 % chorých, prejavuje sa bolesťami brucha závislými na vyprázdňovaní, hnačkami s enterorágiou, ale len u asi 40 % postihnutých (Božiková et al., 2008).
• CD v atypickej oblasti ako je pažerák, žalúdok a dvanástnik príznaky predstavujú dysfagiu, odynofágiu a retrosternálnu bolesť pri pažeráku. Pri žalúdku je to postprandiálna bolesť, pocit ťažoby, nauzea a vracanie (Božiková et al., 2008).
• CD postihujúca anorektálnu a perianálnu oblasť (3–5 %) je sprevádzaná lokálnymi afekciami v oblasti análneho kanála v podobe chronických fisúr, recidivujúcich kryptitíd, drobných abscesov a fistúl. Postihnutie v tejto oblasti sa manifestuje dlho bez rozpoznania základného ochorenia (Bureš et al., 2001).

Z vyššie uvedených príznakov je jasné, že CD má veľmi pestrý klinický obraz, čo môže mať za následok neskoré stanovenie správnej diagnózy. Dlhodobé neriešenie stavu býva často príčinou komplikácií, ktoré vznikajú ako v tráviacej trubici, tak aj na iných systémoch ľudského tela. V tab. 1 uvádzame komplikácie nezávislé a závislé na aktivite črevného zápalu.

Ďalšie komplikácie vyplývajú z rozvinutého malabsorpčného syndrómu, a to hypovitaminózy, anémie alebo z liečby kortikosteroidmi (osteopénia, osteoporóza, zmeny nálad, depresie).

Diagnostické metódy

V diagnostike CD sa uplatňuje anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, laboratórne vyšetrenia a zobrazovacie metódy.

Z laboratórnych testov sa realizuje krvný obraz a diferenciál, hladina železa v sére, u pacientov s týmto ochorením sa objavuje anémia, dôležitá je aj sedimentácia a zápalové markery (C reaktívny protein a podobne aj fekálny kalprotektín), ktoré sú zvýšené pre prebiehajúci zápalový proces v organizme. Znížené sú krvné bielkoviny ako albumín a prealbumín.

K špeciálnym protilátkam patria pozitívne ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies) protilátky a negatívne pANCA protilátky, ktoré však majú pre CD len 93% špecifitu, ale iba 55% senzitivitu (Zakuciová et al., 2013). Tieto protilátky teda CD potvrdiť vedia, ale nie vo všetkých prípadoch. K vylúčeniu infekčného pôvodu črevného zápalu je tiež vhodné odobrať stolicu na mikrobiologické a parazitologické vyšetrenie.

K zobrazovacím metódam patria najmä endoskopické vyšetrovacie metódy, ktorých pozitívom je možnosť okamžite vidieť zmeny na sliznici čreva a odberu vzorky. Využíva sa najmä gastroskopia a kolonoskopia.

Ultrazvukovým vyšetrením môžeme odhaliť infiltrát v bruchu, posúdiť hrúbku stien jednotlivých úsekov čreva, ich prekrvenie a tiež abscesy.

Röntgenologické vyšetrenia prebiehajú s použitím kontrastnej látky na jednotlivé úseky čreva, častá je enteroklýza s kontrastnou látkou vpravenou do tenkého čreva.

Počítačová tomografia a magnetická rezonancia sú metódy využívané pri podozreniach na vnútrobrušné abscesy, dajú sa využiť aj v kombinácii s kontrastnou látkou.

Leukocytárny scan pozostáva z označenia leukocytov rádioaktívnou látkou a po jej podaní do krvného obehu sa sleduje, kde sa leukocyty hromadia. Takto dôkladne vyšetrenému pacientovi je stanovená diagnóza a môže sa začať s vhodnou terapiou.

Liečba

Terapia sa odlišuje podľa aktivity a formy ochorenia, teda či je to akútne vzplanutie alebo pacient prechádza pokojovými štádiami. Do úvahy sa berú aj pacientove reakcie na podávanú liečbu – alergie.

V liečbe CD sa uplatňuje najmä konzervatívna liečba, pomáha psychoterapia a po zlyhaní konzervatívnej liečby sa pristupuje k chirurgickým zákrokom, ako súčasť liečby sa používa diétoterapia.

Pred začatím terapie sa u pacienta posúdi priebeh ochorenia, lokalizácia, aktivita ochorenia a rozvijajúce sa komplikácie. V medikamentóznej terapii sa uplatňuje niekoľko typov preparátov.

Vysoké koncentrácie aminosalicylátov, hlavne kyselina 5-aminosalicylová, inhibujú funkciu neutrofilov, ich migráciu, degranuláciu a fagocytózu (Čierna et al., 2004). Tieto látky (mesalazin, sulfasalazin, pentasa, salofalk) ovplyvňujú odpoveď v mieste zápalom zmenenej sliznice. Využívajú sa na liečbu ľahkých a stredne ťažkých foriem CD podľa lokálizácie ochorenia a na udržanie remisie ochorenia.

Antibiotiká (metronidazol, ciprofloxacina rafaximín) sa používajú pri septických komplikáciách (Zakuciová et al., 2013).

Kortikoidy alebo kortikosteroidy majú hlavne protizápalový a imunosupresívny účinok v akútnej fáze choroby. Disponujú tiež veľkým množstvom nežiaducich účinkov, preto sa nasadzujú veľmi opatrne a taktiež v 10–15 % sa proti nim vyskytuje rezistencia (Čierna et al., 2004). K najviac využívaným patrí hydrokortizón, prednizón a metylprednizolón.

Imunosupresíva ako azatioprin, 6-merkaptorpurín, metotrexát a cyklosporín A sú indikované u pacientov s ťažkým relapsom ochorenia, pri nutnosti podávania kortikoidov > 2× do roka, u kortikodependentných pacientov, refraktérnych pacientov na glukokortikoidy, pri extenzívnom postihnutí tenkého čreva a ako pooperačná profylaxia u pacientov s výrazne fistulujúcou CD (Huorka, 2008).

V súčasnosti je dostupná aj biologická terapia s dvoma u nás registrovanými prípravkami – infliximab a adalimumab pri indikáciách ako nepriaznivý priebeh ochorenia – mladý vek, < 17 rokov v čase stanovenia diagnózy, u pacientov so strednou a ťažkou aktivitou s hroziacimi komplikáciami, pri kortikodependentnom priebehu, pri mimočrevných prejavoch (Zakuciová et al., 2013).

Zbořil et al. (2012) uvádzajú, že podstatou biologickej liečby je cielený regulačný zásah do biologických procesov, prebiehajúcich v poškodenom alebo chorom organizme.

Pred zahájením biologickej liečby je pacient odoslaný na vyšetrenie TBC protilátok a röntgenové vyšetrenie pľúc, keďže tento typ terapie je spojený so 4- až 5-násobným zvýšením rizika tuberkulózy (Zakuciová et al., 2013).

Pacienti postihnutí ochorením by tiež mali dostávať probiotiká. Vhodnými preparátmi sú Probioflora alebo Lepicol.

Pri liečbe je nevyhnutné použiť aj lieky k potlačeniu hnačiek – antidiaroiká a dopĺňať chýbajúce minerály, vitamíny a stopové prvky v organizme. Z minerálov najmä draslík, vápnik a horčík a vitamíny najmä v tukoch rozpustné A, D, E, K, ďalej vitamín C a z rady B vitamínov. Zo stopových prvkov hlavne železo.

Pacientovi je podávaná aj umelá výživa k navodeniu takzvaného črevného pokoja – enterálne alebo parenterálne.

Po zlyhaní všetkej dostupnej terapie alebo pri objavení sa komplikácií, je nevyhnutné zasiahnuť chirurgicky. Pri CD je indikáciou k akútnemu zásahu krvácanie z čreva, ileus, septický stav alebo peritonitída, abscesy a fistuly.

Jedná sa o výkony súvisiace s odstránením časti čreva – resekcia, ďalej strikturoplastika, teda úprava zúženia, anastomózy rôzneho rozsahu. Po operácii sa sleduje ďalší nástup ochorenia, a preventívne sa podáva medikamentózna liečba, pacienti sa klasifikujú podľa rizikovosti, v 6–12 mesiaci od zákroku by malo byť realizované a vyhodnotené Rutgeertsovo skóre (Zakuciová et al., 2013).

Dôležitou súčasťou liečby je diéta a dodržiavanie životosprávy. Diétoterapia pomáha redukovať symptómy, nahrádza stratené živiny a urýchľuje hojenie zapálenej sliznice čreva. Výber diéty sa líši podľa štádia choroby.

V pokojovej fáze pacient dodržiava diétu podobajúcu sa racionálnej s normálnym obsahom vlákniny. Chorému je odporučené vyvarovať sa nadúvajúcim potravinám, destilátom, tučným pokrmom, pričom každý pacient si musí sám hľadať vhodné a nevhodné potraviny.

Boďová (2005) odporúča nepodávať nestráviteľné zložky potravy ako strukoviny, staršiu a nafukujúcu zeleninu – kel, kaleráb, kapustu, nepodávať čerstvý chlieb a pečivo, ale aspoň 1 deň staré, vyvarovať sa príliš ostrých korenín a jedál a mastných vyprážaných potravín.

Problémom môže byť aj mlieko a mliečne produkty, ktoré môžu spôsobovať hnačky, čo však neplatí o kyslomliečnych výrobkoch. Diéta pri CD by mala pokryť energetickú potrebu, dbať na pitný režim 2–2,5 l denne, z alkoholických nápojov je povolené kvalitné víno alebo pivo. Pri spôsobe úpravy pokrmov sa odporúča varenie, dusenie, pečenie, opekanie na sucho. Postihnutí by sa mali tiež pripraviť na doživotné šúpanie ovocia, zeleniny a vynechanie potravín, ktoré nadúvajú.

V štádiu relapsu CD sa vylúči strava per os, nastáva takzvaný bowel rest v spojení s parenterálnou alebo enterálnou výživou s cieľom podporiť hojivé procesy. S postupnou úpravou stavu pacienta sa podáva bezzvyšková diéta s vylúčením nerozpustnej vlákniny (čerstvá zelenina a ovocie, strukoviny) a ťažko stráviteľné jedlá s veľkým obsahom tuku, vhodné je podávať probiotiká. Odporúča sa zvýšiť príjem železa, bielkovín, vápnika

a vitamínov C a komplexu B. V tomto štádiu je diéta dodržiavaná prísnejšie a bez pridania aditív. Ak tento typ diéty nepostačuje, je vhodné pridávať aj dietetické moduly založené na sacharidovej alebo bielkovinovej báze – protifar, fantomalt (Kohout et al., 2005).

Na základe charakteristiky ochorenia, príznakov a v rámci anamnézy vie sestra stanoviť najčastejšie ošetrovateľské problémy podľa klasifikácie NANDA (North American Nursing Diagnosis Association (2010): hnačka, akútna bolesť brucha, deficit telesných tekutín, nevyvážená výživa – menší príjem ako telesná potreba, narušený spánok, sociálna izolácia, bezmocnosť, deficit vedomostí o režimových opatreniach, riziko narušenia kožnej integrity v okolí análneho otvoru, hypertermia.

V ošetrovateľskej starostlivosti sestra nepodceňuje ani pacientov duševný stav a venuje mu dostatok priestoru na vyjadrenie svojich obáv a strachu z prognózy ochorenia. Môže odporučiť vhodnú formu psychoterapie a svojpomocné kluby, aby sa pacient nedostával do sociálnej izolácie. Vie zapájať do starostlivosti rodinu ako formu podpory pacienta. Dôsledne edukuje o zmenách v životnom štýle nielen pacienta, ale aj príbuzných a kladie dôraz na jeho dodržiavanie. A v neposlednom rade skúša nájsť vhodnú sebarealizáciu pre pacienta s CD tak, aby sa aj napriek svojmu ochoreniu dokázal uplatniť v profesionálnom živote.

CD je ochorenie, ktoré znamená pre pacienta boj až do konca života. Tento článok bol zameraný na komplexné analyzovanie ochorenia CD, ktoré ma v súčasnosti stúpajúci výskyt. Z dostupných informácií sme vychádzali pri zostavovaní ošetrovateľského pohľadu na ochorenie, aby sme mohli pomôcť sestre lepšie porozumieť pacientovým potrebám, ktoré z jeho ochorenia vyplývajú.

Literatúra

1. BAUMGART D. C., CARDING S. R. Inflammatory bowel disease: cause and immunology. Lancet 2007; 369(9573): 1627–1640. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60750-8.
2. BEATIE M. R., CROFT N. M., FELL J. M. et al. Inflammatory bowel disease. Arch Dis Child 2006; 91(5): 426–432. doi: 10.1136/adc.2005.080481.
3. BOĎOVÁ M. Vzorový jedálny lístok pri Crohnovej chorobe. Rev Med Praxi 2005; 3(5): 29–30.
4. BOŽIKOVÁ J., DEMETER M., BÁNOVČIN P. et al. Crohnova choroba. Gastroenterol Prax 2008; 7(2): 91–100.
5. BUREŠ J., REJCHRT S. et al. Vyšetření tenkého střeva a enteroskopický atlas. 1. vyd. Praha: Grada 2001. ISBN 80-7169-990X.
6. ČERVENKOVÁ R. Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. 1. vyd. Praha: Galén 2009: 15. ISBN 978-80-7262-600-7.
7. ČIERNA I., JURGOŠ Ľ. Farmakoterapia chronických črevných zápalov. Terapia 2004; 2: 29–30.
8. DOENGES M. E., MOORHOUSE M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha: Grada 2001. ISBN 80-247-0242-8.
9. GREGUŠ M. Súčasné možnosti konzervatívnej terapie Morbus Crohn. Slovenská Chirurgia 2009; 6(5–6): 28–31.
10. HEARDMAN T. H. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2009–2011. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2010. ISBN 978-80-247-3423-1.
11. HYRDEL R., SULITKA J. Idiopatické črevné zápaly v skratke. Interná Med 2005; 5(1): 33–35.
12. HUORKA M. Štandardná liečba nešpecifických črev- ných zápalov. Gastroenterol Prax 2008; 7(2): 62–66.
13. KOHOUT P., PAVLÍČKOVÁ J. Crohnova choroba, ulcerózní kolitida. 1. vyd. Praha: Forsapi 2006. ISBN 80-903820-0-8.
14. KOHOUT P. et al. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. 1. vyd. Praha: Maxdorf-Jessenius 2004. ISBN 80-7345-023-2.
15. KOSCURA R., KANDRÍK R., KADLEČÍK R. Neobvyklá komplikácia pri ochorení M. Crohn. Slovenská rádiológia 2006; 13(1): 35–37.
16. KOZIEROVÁ B., ERBOVÁ G., OLIVIEROVÁ R. Ošetrovateľstvo I, II. 2. vyd. Martin: Osveta 2004. ISBN 80-217-0528-0.
17. KRISTOVÁ J. Komunikácia v ošetrovateľstve. 3. vyd. Martin: Osveta 2009. ISBN 80-8063-160-3.
18. LUKÁŠ M. Význam klasifikačních schémat u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Gastroenterol Prax 2012; 11(2): 89–93.
19. PRÍKAZSKÁ M., DVORSKÁ S., PAGÁČOVÁ J. Diéta pri Crohnovej chorobe a ulceróznej kolitíde. 1. vyd. Bratislava: Výskumný ústav výživy 2009.
20. PRÍKAZSKÁ M. 10 rokov Crohn klubu. Gastroenterol Prax 2003; 2(1): 62.
21. SLEZÁKOVÁ L. et al. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1. vyd. Praha: Grada 2010. ISBN 978-80-247-3130-8.
22. ŚAFRÁNKOVÁ A., NEJEDLÁ M. Interní ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada 2006. ISBN 978-80-247-1148-5.
23. ŠIMOŇÁKOVÁ M. Crohnova choroba a jej komplikácie. Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík 2004; 10(4): 165–167.
24. TÓTH J. Crohnova choroba. Rev Med Praxi 2005; 3(1): 16–22.
25. VATEHOVÁ D. Ošetrovateľský proces u pacienta s Crohnovou chorobou. Rev Med Praxi 2006; 4(6): 19–27.
26. VÖRÖSOVÁ G. et al. Ošetrovateľský proces v internom ošetrovateľstve. Martin: Osveta 2011. ISBN 978-80-8063-358-5.
27. ZAKUCIOVÁ M., BOROŠOVÁ J. Súčasný pohľad na liečbu chronických nešpecifických zápalov čreva. Interná Med 2013; 13(2): 86–91.
28. ZACHAROVÁ B. Biologickú liečbu nešpecifických črevných zápalov treba indikovať včas. Gastroenterol Prax 2011;10(4): 186–189.
29. ZBOŘIL V. et al. Biologická terapie v léčbě idiopatických střevních zánětů. Praha: Mladá fronta 2012. ISBN 978-80-204-2656-7.

---

Bc. Magdaléna Popluhárova

Špecializovaná nemocnica pre ortopedickú protetiku n. o., Bratislava, Slovenská republika

 

• tisk
• předplatit si