Celkem 207 dní na veno-venózní extrakorporální membránové oxygenaci jako most k transplantaci plic u pacienta s těžkým průběhem covidu-19

Souhrn: V době pandemie covidu-19 vzrostla poptávka po poskytování náhrady plicních funkcí pomocí extrakorporální membránové oxygenace (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation) ve veno-venózní (VV) konfiguraci i mimo přeplněná anesteziologicko-resuscitační pracoviště. Také na našem oddělení akutní kardiologie byla od podzimu 2020 téměř kontinuálně poskytována péče pacientům s tím nejtěžším postižením plic vyžadujícím VV-ECMO. Mezi nemocnými vyčnívá případ 59letého pacienta, který byl přijat v únoru 2021. Po bezprostředním napojení na VV-ECMO pro těžké respirační selhání došlo sice ke stabilizaci výměny krevních plynů, ale další průběh hospitalizace byl provázen celou řadou závažných komplikací, zejména krvácivými a recidivujícími těžkými infekcemi nejčastěji plicního původu. Postupně bylo zřejmé, že plicní parenchym je poškozen nevratně, a nemocný byl zařazen do programu transplantace plic. Úspěšnou transplantaci podstoupil po 207 dnech na mimotělním oběhu. Péče o pacienta napojeného mnoho měsíců na extrakorporální podporu je z ošetřovatelského hlediska nesmírně náročná. Možnosti polohování a rehabilitace jsou omezené, přesto udržení adekvátního muskuloskeletálního stavu, kondice a kožní integrity je zcela zásadní pro úspěch transplantačního výkonu. Přes všechna úskalí se nemocného podařilo připravit k transplantaci bez dekubitů, v dobré fyzické kondici a pozitivně motivovaného k další léčbě.

Klíčová slova: onemocnění covidem-19, extrakorporální membránová oxygenace, transplantace plic, respirační selhání

Totally 207 days on veno-venous extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplant in severe COVID-19

Summary: COVID-19 pandemic brought new challenges. As the departments of anesthesiology, resuscitation and intensive care across the hospitals reached full capacity and the demand of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in the veno-venous (VV) configuration raised, other intensive care units were engaged. From the fall 2020, our acute cardiology department consistently took care about the patients with the most severe pulmonary damage requiring VV-ECMO support. Among these, one case of a 59-year-old patient who was admitted in February 2021, stands out. Immediate insertion of VV-ECMO was associated with prompt improvement of blood gas parameters. Nevertheless, many complications occurred during prolonged hospitalization, especially hemorrhagic and infectious, predominantly originating from respiratory tract. Over time, it was obvious that the lung tissue damage is irreversible and the patient was accepted as an urgent candidate for lung transplantation. After 207 days on VV-ECMO support, he successfully underwent transplant procedure. Caring for a patient on prolonged extracorporeal support brings significant nursing challenges. Positioning and active rehabilitation of the patient is limited, nevertheless, maintaining of musculoskeletal status, overall condition and skin integrity is crucial for the success of potential transplant surgery. Despite these difficulties, our interdisciplinary team succeed to prepare the patient for transplantation with no pressure ulcers, in good physical condition and positively motivated.

Key words: covid-19 disease, extracorporeal membrane oxygenation, lung transplant, respiratory failure

 

Úvod

Extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation) řadíme mezi oběhové podpory, které jsou schopny zastoupit funkci plic nebo srdce. Veno-venózní (VV) ECMO spočívá v mimotělním okysličení žilní krve pomocí oxygenátoru (Ošťádal et al., 2018). Tato metoda je využívaná při těžkém postižení plic a zachovalé výkonnosti srdeční pumpy. Díky okysličení a eliminaci CO₂ z krve VV-ECMO úplně nebo částečně nahrazuje funkci plic u pacientů s nejtěžším pulmonálním poškozením, u kterých nepostačuje umělá plicní ventilace. V době pandemie onemocnění covid-19 výrazně vzrostla potřeba této léčby (Barbaro et al., 2020). Mimotělní podpora může v ojedinělých případech trvat i měsíce a péče o tyto pacienty s sebou přináší mnoho výzev (Wiktor et al., 2015).

Popis případu

Muž, 59 let, kuřák 10 cigaret/den, dosud zdráv, pracující ve státní správě, otec tří dětí, ženatý. Body mass index 31,4 kg/m². Pacient byl přijat do krajské nemocnice 10. 2. 2021 pro pneumonii covid-19 s 10denní anamnézou příznaků respirační virózy. Onemocnění mělo těžký průběh, byla aplikována vysokoprůtoková nosní kyslíková léčba. Nemocnému není již možné podat remdesivir, protože přichází mimo terapeutické okno. Podáván dexametazon, antikoagulován nízkomolekulárním heparinem v terapeutické dávce. Pro progresi respirační insuficience bylo nutné 22. 2. 2021 nemocného intubovat a zahájit umělou plicní ventilaci. Přes agresivní ventilační režim se nedaří zajistit adekvátní výměnu krevních plynů, a tak je 24. 2. 2021 nemocný letecky transportován na Oddělení akutní kardiologie Nemocnice Na Homolce k zavedení VV-ECMO, které je implantováno cestou femorální (nasávací kanyla 25 F) a vnitřní jugulární žíly (výpustní kanyla 21 F). Dvě hodiny po zavedení VV-ECMO klesá pCO₂ z 15,32 na 4,41 kPa.

Respirační funkce

Dýchací cesty jsou zajištěny endotracheální kanylou velikosti 8,5. Pro očekávanou dlouho-dobou potřebu umělé plicní ventilace byla časně 24. 2. 2021 provedena punkční tracheostomie (velikost kanyly 8). Tracheostomická kanyla byla následně vyměněna 19. 4. 2021 a 29. 5. 2021. Stoma je po celou dobu klidné, bez defektu či zánětu. Přes úvodní systémovou kortikoterapii metylprednizolonem a opakovanou aplikaci pronační polohy nedochází významnému zlepšení dechových objemů a trvá plná závislost na VV-ECMO. Hlavní limitací weaningu od VV-ECMO je hyperkapnie. Celkově bylo provedeno 11 výměn oxygenátoru.

Oběh

Pacient je v počátku hospitalizace oběhově stabilní, přetrvává sinusový rytmus s ojedinělými paroxysmy fibrilace síní, převážně při hypoxickém inzultu během výměn oxygenátoru. Později dochází k rozvoji plicní hypertenze a dilataci pravé komory (cor pulmonale) s nutností izotropní podpory pravé komory. Přetrvává dobrá systolická funkce levé srdeční komory, selektivní koronarografie neprokazuje patologický nález na koronárních tepnách. Na začátku hospitalizace byly velkou komplikací krvácivé stavy, zejména krvácení z lacerace v oblasti měkkého patra, kde byly prováděny opakované sutury, kauterizace, nosní a faryn-geální tamponády. Bylo potřeba opakovaně podávat transfuzní převody, které proběhly bez komplikací a neměly naštěstí výraznější dopad na imunomodulaci pacienta před transplantací. Z důvodu krvácivých komplikací byla redukována, modifikována (argatroban, enoxaparin) či přechodně úplně vysazena antikoagulační terapie. Závažná porucha srážlivosti nebyla laboratorně neprokázána.

Neurologický stav

Z počátku u nemocného dominuje těžká polyneuropatie a myopatie kriticky nemocných, bez lateralizace. Od dubna 2021 pacient začíná postupně rehabilitovat. Rehabilitace je samozřejmě limitována zavedenými ECMO kanylami a probíhá zejména vleže a v semirekumbentní poloze. Jelikož je z počátku u nemocného horší koordinace pohybů a jemné motoriky horních končetin, zařazujeme také ergoterapii. Nemocný se dále potýká s intenčním třesem a zvýšeným pocením („stojící pot na pokožce“), které jsou pravděpodobně způsobeny dlouhodobou terapií anestetiky (1% propofol, midazolam). Tato situace vyžadovala opakované výměny lůžkovin a prádla nemocného, abychom předešli komplikacím, jako je kontaktní dermatitida nebo dekubity. Motorický neklid, související zřejmě s terapií benzodiazepiny a opiáty, byl řešen nasazením neuroleptik. Pro depresivní stavy a občasné změny nálad s plačtivými epizodami byla do terapie zařazena anxiolytika a antidepresiva. Pacient je kromě nejistoty z dalšího osudu deprimován nemožností hodnotné verbální komunikace, neboť nelze z důvodu toalety dýchacích cest pacienta zbavit tracheostomické kanyly. Velký podíl na udržování psychického rozpoložení měl pravidelný kontakt nemocného se svou rodinou, ať už přes videohovory, nebo osobní návštěvou. Na zlepšování pacientovy psychické pohody se podílel také celý okruh personálu – ošetřující zdravotnický personál, ergoterapeuti, fyzioterapeuti, dietní sestra, psychologové, psychiatři, nemocniční kaplanka a po pacientově zařazení na čekací listinu k transplantaci plic také opakované návštěvy lékařů z transplantačního centra. Pokroky nemocného byly zjevné. Na konci prázdnin 2021 byl schopen obsloužit se v rámci lůžka (najedl a napil se sám, hygienu zvládal s pomocí sestry), otevřel si telefon, napsal sms zprávu nebo zavolal, s pomocí sestry se otáčel na boky, byl schopen ujet aktivně několik kilometrů na stacionárním rotopedu s mírnou zátěží (obr. 1 a 2). Pacienta se současně i přes zavedenou tracheostomickou kanylu daří přes úvodní těžkou gastroparézu postupně převést z enterální výživy na perorální příjem. Od května 2021 je plně na perorální stravě kombinované se sippingem.

Infekční komplikace

Rehabilitace byla nicméně opakovaně přerušována nespočetnými infekčními komplikacemi, často s rozvojem sepse a zhoršením celkového stavu pacienta. Nejčastějším zdrojem bakteriálních infekcí byly plíce, následované infekcemi krevního řečiště (kanylové). Pacient byl po většinu pobytu v nemocnici v infekční izolaci (zprvu krátce pro samotné onemocnění covid-19, dále pro záchyt vankomycin rezistentního enterokoka. U imunitně kompromitovaného pacienta dále dochází k opakovaným reaktivacím herpetických virů (herpes simplex, cytomegalovirus) s nutností antivirotické léčby.

Transplantace

Dne 18. 9. 2021 je nemocný přeložen do transplantačního centra Fakultní nemocnice v Motole (obr. 3). Následující den byla uskutečněna oboustranná transplantace plic. Bezprostřední pooperační průběh je přiměřený, pacient se 24. 9. 2021 po 212 dnech zbavuje ECMO podpory, daří se weaning od umělé plicní ventilace, pro selhání ledvin je nutné přechodné napojení na kontinuální hemodialýzu.

Období po transplantaci

Nemocný se vrací z transplantačního centra na naše oddělení 24. 11. 2021. Je spontánně ventilující, bez nutnosti oxygenoterapie (obr. 4). Echokardiograficky pozorujeme ústup plicní hypertenze a obrazu chronického cor pulmonale. Později se nicméně přidružují komplikace. Ty jsou jednak infekční – opakované infekce dýchacích cest multirezistentní bakteriální flórou, infekce rány v třísle po extrakci ECMO kanyly hojené per secundam, vč. využití podtlakové VAC (vacuum-assisted closure) terapie. Při vertikalizaci je nemocný zprvu limitován equinovarózním postavením nohou s neschopností plantárního došlapu. Tento stav byl zřejmě způsoben dlouhodobou imobilizací nemocného. Po aplikaci progresivních dlah zaznamenáváme mírné zlepšení v postavení dolních končetin. Na začátku prosince 2021 je rehabilitace a mobilizace nemocného komplikována patologickou frakturou krčku levého a o 3 týdny později i krčku pravého femuru. To opět nemocného upoutává na lůžko. Na těžké osteoporóze vedoucí k patologickým frakturám měla zřejmě hlavní podíl imobilita a systémová kortikoterapie, která byla podávána jak v úvodu v rámci léčby syndromu akutní dechové tísně (ARDS – acute respiratory distress syndrome), tak následně jako součást protokolu imunosuprese. Nemocný pokračuje v rehabilitaci na lůžku, je titrována analgetická terapie, nastavena léčba osteoporózy. Přes výrazný pokles motivace, emoční labilitu, frustraci z téměř ročního pobytu v nemocnici vyúsťující v omezenou spolupráci se daří mírný pokrok v rehabilitaci vč. vertikalizace ve vysokém chodítku a pacient je 18. 1. 2022 přeložen na Rehabilitační oddělení Rehabilitační nemocnice Beroun. V březnu 2022 rehabilitační pobyt opět narušuje infekce dýchacích cest a pacient následně 6 měsíců po transplantaci plic umírá na oboustrannou pneumonii.

Závěr

Nebývá obvyklé, aby na jednotkách intenzivní péče pacient strávil 12 měsíců, navíc značnou část z toho na oběhové podpoře. Péče o takového nemocného je pro celý zdravotnický tým velmi náročná, ale na druhou stranu nesmírně obohacující. Jedním z hlavních úkolů u našeho případu bylo udržet pozitivní motivaci pacienta před očekávanou transplantací plic, na čemž se podílel jak ošetřující personál, tak rodina. Je nutné mít na zřeteli, že pacient byl po většinu času bdělý a lucidní, plně si uvědomující tíži svého stavu. Dalšími klíčovými úkoly bylo udržet fyzickou kondici a předejít vzniku dekubitů u dlouhodobě imobilizovaného pacienta a současně zamezit potenciálně fatální dislokaci ECMO kanyly. Vezmeme-li dále do úvahy velmi četný výskyt nejrůznějších infekčních komplikací, péče o takového pacienta vyžaduje multidisciplinární přístup a nadstandardní nasazení zúčastněných.

Literatura

1. BARBARO R. P., MacLAREN G., BOONSTRA P. S. et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet 2020; 396(10257): 1071–1078. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32008-0.
2. OŠŤÁDAL P., BĚLOHLÁVEK J., BALÍK M. et al. ECMO. Extrakorporální membránová oxygenace. Manuál pro použití u dospělých. Praha: Maxdorf Jessenius 2018.
3. WIKTOR A. J., HAFT J. W., BARTLETT R. H. et al. Prolonged VV ECMO (265 days) for ARDS without technical complications. ASAIO J 2015; 61(2): 205–206. doi: 10.1097/MAT.0000000000000181.

 

---

Mgr. Petra Vrábelová
Bc. Barbora Homolová
Petra Hotovcová
Vladimír Krasiun, DiS.
MUDr. Jan Naar, Ph.D.
Oddělení akutní kardiologie, Kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

 

• tisk
• předplatit si