Číslo 6 / 2023

Nutriční a pohybová intervence u pacientek s nádory prsu při remisi onemocnění

Datum: 11. 12. 2023

Autor: Mgr. Věra Andrášková

Souhrn: Prokázaný negativní vliv zvýšeného množství tukové tkáně (projevující se jako nadváha a obezita) na vznik, prognózu a relaps onemocnění nádorem prsu u žen nabádá ke zvýšení pozornosti k jejich celkovému stavu výživy a stravovacím zvyklostem. V posledních letech je také stále více diskutován pozitivní vliv myokinů, hormonů svalové tkáně, secernovaných svalovou tkání při pohybové aktivitě. Výsledky získané na základě šetření a provedených nutričních a pohybových intervencí u pacientek Masarykova onkologického ústavu podporují tezi prospěšnosti zajištění nutriční péče u onkologických pacientů, která má být realizována nutričním terapeutem a dalšími zdravotníky, odborníky v oboru.

Klíčová slova: nádor prsu, výživa, myokiny, obezita, nutriční intervence, pohybová intervence

Nutrition and exercise intervention in patients with breast cancer in remission

Summary: The proven negative effect of an increased amount of adipose tissue (manifested as overweight and obesity) on the onset, prognosis and relapse of breast cancer in women encourages increased attention to their overall nutritional status and eating habits. In recent years, the positive influence of myokines, hormones of muscle tissue, secreted by muscle tissue during physical activity has also been increasingly discussed. The results obtained on the basis of investigations and performed nutritional and exercise interventions support the thesis of the benefits of providing nutritional care for oncology patients, which should be implemented by a dietitians and other health professionals, experts in the field.

Keywords: breast cancer, nutrition, myokines, obesity, nutrition intervention, movement intervention

Úvod

Zhoubný nádor prsu je druhé nejčastější onkologické onemocnění u žen. Rizikovým faktorem vzniku nádoru prsu z hlediska stavu výživy je nárůst hmotnosti, vyšší množství tukové tkáně a nižší pohybová aktivita. Oproti tomu je v posledních letech stále více diskutován pozitivní vliv myokinů, hormonů svalové tkáně. Pravidelná pohybová aktivita a vhodné stravovací návyky jsou doporučovány mnoha odborníky a jsou zmiňovány jako součást zdravého životního stylu. Recentní studie ukazují, že pohybovou aktivitou je podporována sekrece hormonů svalové tkáně, které se pravděpodobně podílí právě na pozitivním vlivu pohybu na zdraví (Neuhouser at al., 2015).

Estrogeny

U premenopauzálních žen jsou estrogeny secernovány převážně vaječníky. Po menopauze vaječníky produkují zanedbatelné hladiny estrogenů a primárním zdrojem estrogenu v těle je tuková tkáň. Index tělesné hmotnosti (BMI – body mass index) pozitivně koreluje s hladinami estrogenů ve tkáni. Zvyšující se množství tukové hmoty je spojeno také zvýšenou expresí enzymu aromatázy a následně hladiny estrogenu. Tento efekt je výraznější u žen po menopauze. Mléčné žlázy obézních žen obsahují mikroskopická ložiska odumřelých adipocytů obklopených makrofágy, které vykazují zvýšenou aktivitu aromatázy. Předpokládá se, že zvýšení exprese aromatázy a nadprodukce estrogenů v tukové tkáni je klíčovým faktorem rozvoje a růstu rakoviny prsu (Picon-Ruiz at al., 2017; Deng at al., 2016; Bhardwaj at al., 2019).

Inzulinová rezistence a chronický zánět

Mezi patofyziologické mechanizmy, které pravděpodobně nejvíce potencují riziko vzniku onkologického onemocnění, se řadí inzulinová rezistence, mnohdy jako součást metabolického syndromu. Inzulinová rezistence je spojována i s horší prognózou nádorového onemocnění. Inzulinová rezistence je stav, který je způsoben redukcí receptorů lokalizovaných v buněčných membránách tukové tkáně a svalu (snížená citlivost tkání na inzulin), se zvýšením krevní glukózy a inzulinu (hyperglykemie, hyperinzulinemie) (Picon-Ruiz at al., 2017; Divella et al., 2016; Deng et al., 2016; Payer et al., 2010).

Patologické stavy inzulinové rezistence a chronického zánětu se vzájemně prolínají a podporují. Obezita je běžnou příčinou chronického zánětu, a to jak systémově, tak na úrovni tkáně. Lokálně je tuková tkáň u obézních pacientů infiltrována imunitními buňkami, včetně makrofágů a lymfocytů. Tímto způsobem tuková tkáň připomíná chronicky poškozenou tkáň a může být bohatým zdrojem prozánětlivých mediátorů potenciálně podporujících růst nádoru. Zánět tukové tkáně může být klíčovým procesem, kterým obezita podporuje kancerogenezi (Picon-Ruiz et al., 2017; Rose et al., 2004; Iyengar et al., 2016).

Funkce myokinů v organizmu

Svalová tkáň vylučuje řadu látek – myokinů, které mají autokrinní, parakrinní a endokrinní účinky. Některé z myokinů jsou pleiotropní, jiné úzce specifické. Ukazuje se, že pohybová aktivita má vliv nejenom na snížení recidivy onkologického onemocnění, ale také na inhibici růstu nádoru, například oncostatin M (OSM) ovlivňuje hormonálně senzitivní buňky rakoviny prsu a SPARC (secreted protein acidic and rich in cysteine) nádorové buňky v tlustém střevě (Schnyder et al., 2015).

Pohybová aktivita v souvislosti s karcinomem prsu

V rámci studie Women’s Health Initiative bylo 155 723 žen sledováno po určitou dobu (medián 7,3 roku), u žen s vyšší mírou pohybové aktivity bylo zjištěno o 15–23 % nižší riziko nádoru prsu. Další metaanalýza zahrnující 123 574 přeživších žen s diagnózou karcinom prsu, které byly sledovány v průměru 4,3–12,7 roku, ukázala, že vyšší míra pohybové aktivity před diagnostikováním nemoci je spojena s téměř 30% snížením nádorově specifické mortality. Podobný efekt na mortalitu má i vyšší pohybová aktivita zahájená po stanovení diagnózy (Picon-Ruiz et al., 2017).

Doporučené složení výživy v prevenci a v remisi

Doporučení pro složení výživy jedinců v rámci prevence a remise je možné sestavovat shodně pro obě skupiny populace. Interakce mezi stravovacími zvyklostmi, potravinami, jednotlivými živinami a vznikem nádorů není kvůli dlouhé latentní době a složité patogenezi onemocnění jednoduchá. V roce 2007 Světový fond pro výzkum rakoviny a Americký ústav pro výzkum rakoviny (WCRF/AICR – World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research) vytvořily doporučení na základě systematického přezkoumání dostupných dat. Doporučení je rozděleno na jednotlivé kategorie a dále pak na konkrétní doporučení (tab. 1).

Ukazuje se, že výše uvedená doporučení jsou nadále potvrzována dalšími analýzami a je možné je využívat pro tvorbu doporučení stravování pacientům v remisi nebo obecně pro prevenci onkologických onemocnění v populaci (Wiseman, 2008; Kohler at al., 2016).

Podle doporučení WCRF/AICR je pro pacienty důležité: udržovat si zdravou váhu, být fyzicky aktivním, jíst celozrnné obiloviny, zeleninu, ovoce a luštěniny, omezovat příjem průmyslově zpracovaných potravin s vysokým obsahem tuku a cukru, omezovat průmyslově zpracované maso a uzeniny, omezovat příjem slazených nápojů, omezovat příjem alkoholu a nebýt závislý na konzumaci doplňků stravy (Wiseman, 2019).

Nutriční a pohybová intervence v praxi

Sledovaná skupina pacientek s nádorem prsu léčených nebo dispenzarizovaných v Masarykově onkologickém ústavu měla BMI > 25. Počet pacientek, které podstoupily nutriční a pohybovou intervenci, byl 19. V době probíhající nutriční a pohybové intervence bylo ze skupiny pacientek 42 % dispenzarizováno a 58 % podstupovalo léčbu. U těchto pacientek byla aplikována léčba hormonální, pouze u jedné z nich probíhala chemoterapie a imunoterapie.

Intervence probíhala formou osobních návštěv v poradně nebo pomocí on-line komunikace. Při první kontrole byla zjišťována anamnéza, provedeno nutriční vyšetření (včetně měření bioimpedanční analýzy). V průběhu dalších kontrol byly hodnoceny jejich stravovací návyky a pohybová aktivita. Dále byly pacientky edukovány o doporučených opatřeních stran stravování a pohybové aktivity.

Pro hodnocení provedených změn ve výběru potravin a pohybové aktivity sledované skupiny pacientek byla stanovena hodnota rozdílu mezi vstupními a výstupními daty. Tato změna má reflektovat vliv prováděné nutriční a pohybové intervence. Daty, která byla sbírána a hodno-cena, bylo množství celkové energie, bílkovin, sacharidů, tuků, vlákniny a počet kroků. Z antropometrických údajů pak změna tělesné hmotnosti a množství tukové a svalové tkáně. Pohybová aktivita byla hodnocena parametrem počtu kroků. Porovnávána byla data vycházející z 14deního jídelníčku, antropometrických údajů a počtu kroků za období 14 dní, a to při zahájení intervence a po 3 měsících intervence. Na základě zjištěných údajů došlo k statisticky významným změnám v parametru příjmu vlákniny ve stravě, tělesné hmotnosti, množství tukové tkáně a počtu kroků. Navýšení množství vlákniny bylo v souladu s doporučením v rámci nutriční intervence o navýšení konzumované zeleniny, ovoce, luštěnin a celozrnných výrobků (p < 0,01). Zvýšení počtu kroků odpovídá prováděné pohybové inter-venci (p < 0,01). I přesto, že v množství celkové přijímané energie nedošlo k statisticky významným změnám, došlo ke statisticky významnému snížení tělesné hmotnosti (p < 0,05) a množství tukové tkáně (p < 0,01). Tento výsledek pravděpodobně odpovídá vlivu navýšení výdeje energie cestou navýšení počtu kroků. Výdej energie byl vyšší než příjem energie, což je vždy cílem doporučení při redukci hmotnosti. Roli mohlo hrát i zlepšení pravidelnosti stravovacího režimu, jelikož pacientky byly rovněž edukovány o důležitosti rovnoměrného rozložení energetického příjmu v průběhu dne a vyvarování se pozdního večerní jedení.

Závěr

Obezita a nadváha je jedním z rizikových faktorů vzniku nádoru prsu a je to také negativní prognostický faktor tohoto onemocnění. Nádory prsu se řadí mezi velmi častá onkologická onemocnění u žen, stejně tak patří k nejčastějším příčinám úmrtí žen. Nejen z tohoto důvodu je výzkum v této oblasti velmi důležitý a potřebný. Z mnoha odborných studií vyplývá, že nadměrné množství tukové tkáně přispívá k vzniku a rozvoji onemocnění nádoru prsu u žen a zhoršuje prognózu onemocnění, zkracuje délku přežití a zvyšuje riziko relapsu choroby.

V rámci prevence a remise onemocnění se často diskutuje vliv některých složek výživy v souvislosti s epigenetikou, nutrigenomikou, zánětem, stimulací růstových faktorů a podporou zvýšení hladiny určitých hormonů. Obecně pak příjem energie, pohybová aktivita, respektive inaktivita, BMI a nadváha mají svůj podstatný vliv na vznik a podporu nebo prognózu onkologického onemocnění. Nadváha nebo obezita s inzulinovou rezistencí jsou důrazně zmiňovaným rizikovým faktorem pro vznik onemocnění. Správné stravovací návyky a vhodná pohybová aktivita jsou tedy jasným doporučením pro prevenci onkologického onemocnění v praxi (Chajès et al., 2016; Chlebowski et al., 2013).

Literatura

1. BHARDWAJ P., AU C. C., BENITO-MARTIN A. et al. Estrogens and breast cancer: Mechanisms involved in obesity-related development, growth and progression. J Steroid Biochem Mol Biol 2019; 189: 161–170. doi: 10.1016/j.jsbmb.2019.03.002.
2. DENG T., LYON C. J., BERGIN S. et al. Obesity, inflammation, and cancer. Annu Rev Pathol 2016; 11(1): 421–449. doi: 10.1146/annurev-pathol-012615-044359.
3. DIVELLA R., DE LUCA R., ABBATE I. et al. Obesity and cancer: the role of adipose tissue and adipo-cytokines-induced chronic inflammation. J Cancer 2016; 7(15): 2346–2359. doi: 10.7150/jca.16884.
4. IYENGAR N. M., GUCALP A. et al. Obesity and cancer mechanisms: tumor microenvironment and inflammation. J Clin Oncol 2016; 34(35): 4270–4276. doi: 10.1200/JCO.2016.67.4283.
5. CHAJÈS V., ROMIEU I. Nutrition and breast cancer. Maturitas 2014; 77(1): 7–11. doi: 10.1016/j.maturitas.2013.10.004.
6. CHLEBOWSKI R. T. Nutrition and physical activity influence on breast cancer -incidence and outcome. Breast 2013; 22 (Suppl 2): S30–S37. doi: 10.1016/j.breast.2013.07.006.
7. KOHLER L. N., GARCIA D. O., HARRIS R. B. et al. Adherence to diet and physical activity cancer prevention guidelines and cancer outcomes: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2016; 25(7): 1018–1028. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-16-0121.
8. NEUHOUSER M. L., ARAGAKI A. K., PRENTICE R. L. et al. Overweight, obesity, and postmenopausal invasive breast cancer risk. A secondary analysis of the women’s health initiative randomized clinical trials. JAMA Oncol 2015; 1(5): 611–621. doi: 10.1001/jamaoncol.2015.1546.
9. PAYER J., JACKULIAK P., NAGYOVÁ M. Obezita a riziko karcinómov. Vnitř Lék 2010; 56(10): 1082–1087.
10. PICON-RUIZ M., MORATA-TARIFA C., VALLE-GOFFIN J. J. et al. Obesity and adverse breast cancer risk and outcome: mechanistic insights and strategies for intervention. CA: Cancer J Clin 2017; 67(5): 378–397. doi: 10.3322/caac.21405.
11. ROSE D. P., KOMNINOU D., STEPHENSON G. D. Obesity, adipocytokines, and -insulin resistance in breast cancer. Obes Rev 2004; 5(3): 153–165. doi: 10.1111/j.1467-789X.2004.00142.x.
12. SCHNYDER S., HANDSCHIN C. Skeletal muscle as an endocrine organ: PGC-1α, myokines and exercise. Bone 2015; 80: 115–125. doi: 10.1016/j.bone.2015.02.008.
13. WISEMAN M. The Second World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research Expert Report. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Proc Nutr Soc 2008; 67(3): 253–256. doi: 10.1017/S002966510800712X.
14. WISEMAN M. J. Nutrition and cancer: prevention and survival. Br J Nutr 2019; 122(05): 481–487. doi: 10.1017/S0007114518002222.